引言

这是一例对于呼吸科医生而言极易造成误诊、漏诊的病例。该患者从出现症状到确诊，耗时约4个月。这种疾病最多见的症状为呼吸困难、咳嗽、疲乏、运动耐力下降、劳力性胸痛、咯血。一部分情况严重的患者易被误诊为肺炎、支气管炎、恶性肿瘤。治疗这种疾病可用介入技术进行治疗，预后效果也不错。我们的重点是要分析该例患者诊断延误的因素，需要考虑临床医师和影像学医师对这类患者术后并发症认识的不足及患者临床症状无特异性有关。熟悉这类疾病的基本表现和相关病理基础，有助于提高我们对这类疾病的认识。

左侧胸痛10天，发现极少许胸膜慢性炎症，调抗感染方案后体温正常，胸痛好转出院，但未遵医嘱复查CT

患者为29岁男性，未婚，江苏兴化人，南京市江宁区某单位职工，主诉「左侧胸痛10天」于2019年04月25日首次入住南京市江宁医院（南京医科大学附属江宁医院）呼吸与危重症医学科。患者入院10天前无明显诱因下出现左侧「季肋部」疼痛，吸气时痛感明显，有少许咳嗽、咳痰，无咯血、打喷嚏、流涕、发热、盗汗，无胸闷气喘。

2019年4月18日，患者首先来到我院急诊就诊，胸上腹部CT示：左肺下叶感染伴左侧少量胸腔积液，上腹部CT平扫未见异常。急诊予「哌拉西林舒巴坦+喜炎平」输液治疗。4月25日复查胸部CT示：左下肺渗出增多，左侧胸腔积液增多伴左肺下叶膨胀不全。为求进一步治疗，急诊拟「肺部感染」收入我科。自起病以来，患者精神、睡眠一般，食欲可，二便正常，体重未见明显变化。

4月18日与25日胸部CT对比

患者否认烟酒及药物毒物接触史以及其他不良嗜好。否认家族遗传史及传染性疾病史。

对该患者进行体格检查情况如下：

T 36.7℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 123/89mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。全身皮肤无皮疹，全身未及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，左下肺闻及少许湿性啰音，未闻及Velcro啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率110次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肝脾肿大，全腹无压痛及腹肌紧张。双下肢无浮肿。

此时，我们对该患者的初步诊断为：

1、肺部感染

2、左侧胸腔积液

3、房颤射频消融术后

进一步完善实验室检查及相关治疗如下：

考虑到患者在急诊抗感染治疗一周效果不佳，04-25复查胸部CT提示左肺感染较前有所进展，入院后予「哌拉西林舒巴坦+莫西沙星」联合加强抗感染治疗覆盖非典型病原体。完善相关检查，血细胞五分类组合：WBC正常，中性粒细胞、淋巴细胞比值正常范围，CRP 68mg/L↑。尿常规正常。粪常规正常。降钙素原正常。ESR 23mm/h↑，G、GM、隐球菌荚膜抗原无异常，痰检少量G-杆菌；风湿免疫指标无异常；生化示：ALT 57U/L↑，凝血酶原时间百分率56%↓，国际标准化比率1.45↑，凝血酶时间29.5s↑。痰涂片及培养均未见真菌。痰涂片未见抗酸杆菌。免疫球蛋白五项正常。PPD阴性；血肿瘤标志物无异常。心脏二维超声：主动脉、肺动脉内径未见明显异常，微量二尖瓣反流征象，心内结构未见明显异常。04-28行左侧胸腔闭式引流术+胸膜活检。胸膜活检病理示：极少许胸膜慢性炎，另见多量横纹肌组织。胸水常规检查：颜色黄、微混、白细胞1130*10^6/L↑，李凡他试验阳性，总蛋白44.7g/L↑，LDH186 U/L↑。淋巴细胞51.3%↑，胸水未见抗酸杆菌，胸水T-SPOT阴性。间皮细胞28.3%↑。胸水肺癌三项阴性。

患者仍有低热，峰值37.7℃，阵发性咳嗽，少许粘痰，左侧胸部隐痛，咳嗽时明显，复查ESR 35mm/h↑，血常规：L 17.2%↓，CRP 13.5mg/L↑。出凝血：凝血酶原时间百分率64%↓，国家标准化比率1.34↑，凝血酶时间12.7s↓，D-二聚体 1.44mg/L↑。

患者体温变化图表

针对患者治疗后仍有发热，胸痛症状缓解不明显，相关辅助检查结果无明确结核、真菌、风湿免疫系统疾病、肿瘤、心功能不全、机化性肺炎等依据，建议升级抗感染治疗，但病原学证据不足，并建议进一步行电子支气管镜检查。

患者自5月5日抗感染方案调整为「泰能+斯沃」后体温正常，胸痛症状好转；5月10日，电子支气管镜检查提示左肺下叶粘膜轻度充血，灌洗液送检示：未见抗酸杆菌，未见细菌、真菌，结核菌复合群核酸检测阴性，GM试验 2.58，mNGS未见明显异常。5月15日复查CT左侧胸腔积液伴左肺下叶部分膨胀不全，左侧胸膜增厚粘连，较前稍有吸收。

4月25日与5月15日胸部CT对比

5月16日，患者症状好转出院，出院后继续口服头孢地尼、斯沃片序贯治疗，但未遵医嘱按时复查胸部CT。

一波未平一波又起，2个月后无明显诱因下疾病再次卷土重来……重新梳理线索有何启示发现？

2019年7月12日，患者又因「咳嗽咳痰1周」二次入院。这次患者首先到门诊复查了胸部CT，示：左肺下叶感染，较2019年5月30日拍的胸部CT有明显进展，要求结合临床及相关实验室检查，建议支气管镜进一步检查除外其他特异性感染。

5月15日与7月12日胸部CT对比

入院后查血常规：WBC 9.23*10^9/L，中性粒细胞73%，嗜酸性粒细胞0.22*10^9/L；尿常规：正常；CRP 6.8mg/L；降钙素原0.06ng/ml；血沉3mm/h；肺炎支原体抗体IgG：37.6AU/ml（阳性），IgM（-）；G实验（-），GM 0.74，隐球菌荚膜多糖抗原（-）；淋巴细胞亚群测定正常，血清总IgE正常；抗核抗体、ANCA（-）；肿瘤指标（-）；D二聚体0.1mg/L。

患者胸部CT左下肺影像学资料

根据2019年7月12日患者的胸部CT显示我们仍首先考虑诊断为社区获得性肺炎，开始予「莫西沙星」经验性抗感染等治疗。7月13日，再次行支气管镜检查，发现左下叶各段支气管管腔可见血液附着，左下支气管粘膜品红色改变，灌洗液送检细菌、结核、细菌及真菌培养、GM试验、LAMP。

2019年7月16日：气管镜BALF培养结果为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），BALF：GM试验 1.74。7月18日：BALF-mNGS：金黄色葡萄球菌 序列数：1895。2019年7月18日复查胸部增强CT：对比7月11日胸部CT，左肺下叶多发伴局部实变及点状致密影，局部病灶稍有进展。暂考虑感染性病变，不除外出血性改变。

7月11日与18日胸部CT对比

分析以上病例特点：该患者青年男性，社区发病，急性病程，有咳嗽咳痰、发热症状，听诊左肺可闻及湿性啰音，此次入院经治疗后7月18日复查胸部CT未见好转。该患者3月前在同侧发生肺炎，当时未明确病原体，「莫西沙星」治疗效果不佳，经「泰能+斯沃」治疗后病情好转出院。此次再发同侧肺炎，症状较不典型，无寒战高热，无大量脓痰等，但支气管肺泡灌洗液细菌培养及mNGS均提示为金黄色葡萄球菌。至此我们能诊断为金黄色葡萄球菌肺炎吗？ 

金黄色葡萄球菌肺炎：是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，常发生于有基础疾病的患者，如糖尿病、血液病、艾滋病、营养不良、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。多急骤起病，高热、寒颤，胸痛，咳脓性痰，可早期出现循环哀褐。影像学表现为坏死性肺炎，如肺脓肿，肺气囊肿和脓胸。

尽管患者症状不典型，7月20日仍调整抗感染治疗方案为「美罗培南1.0g ivgtt q8h联合利奈唑胺0.6g ivgtt q12h」。7月23日复查心脏二维超声：EF 56%，二尖瓣、三尖瓣微量返流，左室舒张功能减退。抗感染治疗6日后再次复查肺CT。

7月25日胸部CT

思考题：既然患者诊断金黄色葡萄球菌（MSSA）肺炎明确，为何经抗感染治疗后07月25日复查胸部CT左下肺病变仍无明显吸收，下一步该怎么办？如何调整思路？是感染性疾病？结核？细菌、真菌、病毒？寄生虫？恶性肿瘤？肺栓塞？机化性肺炎？肺血管炎？

7月25日，团队对患者行CT引导下经皮肺穿刺以获取病原学及病理学依据。考虑到患者机化性肺炎不能排除，7月26日开始应用甲强龙40mg静推qd治疗。7月29日肺穿刺活检病理示：肺组织中少许急慢性炎细胞浸润（轻度急慢性炎），肺泡间隔增宽，肺泡上皮及纤维组织增生，肺泡结构紊乱，肺泡腔内充血及淤血和含铁血黄素沉积，局部区域液化性坏死，病理显示为间质性肺炎的初期阶段。PAS，抗酸，银染（-）。肺组织mNGS（-）。

肺穿刺病理符合间质性肺炎的表现，虽不完全符合典型机化性肺炎的表现，考虑仍有感染后机化的表现，所以继续给予激素治疗，一周后再次复查肺CT。

7月25日与8月1日胸部CT对比

患者复查肺CT未见明显吸收好转，甲强龙治疗后效果仍不佳，亦不符合机化性肺炎、常见间质性肺病表现。感染性疾病？非感染性疾病？患者肺上的阴影已经成为我们心头的阴霾，究竟何去何从？团队重新梳理患者病程：年轻男性，反复的左下肺感染，病程长，久治不愈，首先应该考虑患者机会性感染可能，但患者输血前八项等未见明显异常，虽然检测出金黄色葡萄球菌，但经积极抗感染治疗效果欠佳。且患者疾病的突出特点为病灶始终局限于左下肺而非弥漫性肺病。根据这一典型特点我们考虑患者左下肺存在潜在的基础疾病继发的反复感染，故有3种可能：存在基础的结构性肺病、局限性肺血管病、淋巴回流障碍。根据患者既往体检结果，之前无结构性肺病基础，影像学亦未见明显增大淋巴结及淋巴增殖性疾病表现，无明显淋巴回流障碍的依据，于是我们把重心集中在局限性肺血管病这方面，重新查阅了患者的肺动脉CTA，但很可惜，仍未发现肺栓塞的证据。

患者病程的另一个线索是时间线索，自2019年4月后起病，在这之前他经历过什么？我们发现我们没有重视患者之前提供的一个明确病史，那就是患者2019年1月曾出现过「房颤」，在外院行射频消融术，术后规律服用「达比加群+普罗帕酮」治疗。

患者起病前曾行房颤射频消融术，之后反复出现左下肺病变，二者之间应该有一定的联系，回顾肺穿刺病理：肺泡腔内充血及淤血和含铁血黄素沉积，局部区域液化性坏死，为肺梗死的表现，故仍然考虑为左下肺局限性血管病变。肺动脉CTA未见明显异常，会不会是更少见的肺静脉疾病呢？而肺穿刺病理肺泡腔内充血及淤血和含铁血黄素沉积，亦符合淤血性肺梗死的表现，会不会是肺静脉疾病导致的血液回流障碍诱发？似乎看到了曙光，于是我们联系了影像科在患者8月1日复查肺CT的时候特意做了延迟显像和重建，以关注肺静脉相。

专门做肺静脉相血管的重建

左下肺静脉显影浅淡，左心回流处可疑充盈缺损

真相大白，经MDT会诊，放射介入科、心内科会诊考虑为房颤消融术后肺静脉狭窄或栓塞，修正诊断……经验为何？教训为何？

对该患者进行MDT会诊，CTV表现为左下肺静脉显影浅淡，左心回流处可疑充盈缺损，肺静脉闭塞？建议进一步DSA检查；肺动脉CTA未见明显异常；左下肺片絮影，较前病灶稍有进展，肺泡积血？放射介入科、心内科会诊考虑为房颤消融术后肺静脉狭窄或闭塞。至此，我们修正诊断为：1、左肺静脉狭窄；2、CAP（金黄色葡萄球菌）；3、机化性肺炎；4、房颤射频消融术后。8月3日起，加用「达比加群 0.11g bid」治疗，咨询患者原手术医院，并建议患者至上海胸科医院治疗。

随访情况如下：

2019年9月2日，患者入住上海市胸科医院心内科。9月4日行肺静脉造影，示左下肺静脉完全闭塞，置入9mm*25mm的BOSTON EXPRESS LD支架后，狭窄解除，肺静脉血流良好。出院带药：拜瑞妥15mg 每天1次，服用1年。拜阿司匹林100mg 每天1次，服用3个月。患者2019年11月25日再次来到我院复查，胸部CT示左下肺病变较前明显吸收好转。

术前术后对比

该案例给我们的经验和教训：经导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是临床上治疗心房颤动（atrial fibrillation，AF）常用的方法之一。房颤射频消融术的并发症包括：心包填塞、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓性脑血管时间、肺静脉狭窄、房室传导阻滞。其中肺静脉狭窄为与房颤消融术过程相关的最严重的并发症，既往研究中报道的患者平均年龄在60岁左右。研究显示，年龄≥65岁、女性、高血压、CHA2DS2-VASc评分≥2以及曾行房颤消融术与并发症高发生率正相关，其中，既往行房颤消融术为独立危险因素。

肺静脉狭窄（pulmonary vein stenosis，PVS）可发生于RFCA术后几周至数月内。PVS患者常因表现为劳力性呼吸困难、干咳、胸痛、血痰等症状而就诊于呼吸科而导致误诊。肺静脉闭塞（pulmonary vein occlusion，PVO）是PVS的最严重阶段，由于肺静脉回流障碍，可导致出血性肺梗死。RFCA导致肺静脉狭窄的机制尚未完全阐明，一般而言，房颤射频消融术所致肺静脉狭窄多为不恰当消融部位、消融方式和射频能量（多与温度成正相关）所导致血管内膜发生病理生理结构改变，镜下观呈消融部位血管和邻近血管进行性不可逆炎症反应和胶原纤维沉着。 

肺静脉狭窄在多数文献中指肺静脉直径＜50%以上，亦有学者定义为TEE检查测定的肺静脉血流速度＞0.8m/s。其中肺静脉直径减少小于50%为轻度，50%-70%为中度，70%以上为重度。在成年人群中，肺静脉狭窄可发生在房颤射频消融术后。

房颤射频消融作为心内科常见微创手术，目前技术相对成熟，但继发肺静脉狭窄或闭塞相对较少，极易造成误诊、漏诊。研究显示患者从出现症状到诊断为PVS的时间约4.4±5.4个月。最多见的症状为呼吸困难（67%）、咳嗽（45%）、疲乏（45%），运动耐力下降（45%）、劳力性胸痛（38%）、咯血（27%）。多为左肺静脉狭窄（64%）。33%的严重PVS病人易误诊为肺炎、支气管炎、恶性肿瘤。

肺静脉狭窄患者影像学检查包括：①常规胸片；②经胸或经食道超声；③肺同位素通气-血流灌注显像、肺静脉增强CT（CTV）、肺血管核磁造影（MRA）三者单用或联合应用对于诊断肺静脉狭窄具有重要意义。④肺静脉造影是目前诊断肺静脉病变的金标准。AF患者RFCA术后并发PVO肺梗死影像学表现目前报道不多。肺CT表现常常为固定肺叶内出现多个结节影、斑片影、实变影，边界模糊，呈此消彼长的改变，且伴小叶间隔增厚。常常伴有叶间裂增厚及胸腔积液表现。影像学表现与病理表现相一致，肺静脉闭塞伴发的肺梗死的主要病理改变包括出血性坏死和弥漫性肺间质纤维化，分别大致代表了静脉性肺梗死的急性期和慢性期。

左肺下叶静脉闭塞并左肺舌叶、左肺下叶多发梗死灶，左侧胸腔积液

左肺上叶静脉闭塞并左肺舌叶多发梗死灶

在治疗方面，房颤射频消融导致的肺静脉狭窄药物治疗基本无效，若单支肺静脉累及程度50-75%，且无症状者可每3-6月影像学定期随访无需干预。有学者认为可口服抗凝治疗，但长期预后不清。肺静脉狭窄程度大于75%，伴症状，或无症状但同侧肺二支肺静脉均出现狭窄，需要干预。介入支架置入和球囊扩张仍为PVS治疗首选，短期疗效肯定，大直径支架植入可降低术后再狭窄发生率。介入治疗后三年再狭窄率约为37%，其中球囊扩张和支架后再狭窄率分别为49%、25%。有研究显示支架置入较球囊扩张有更好的预后。外科手术包括血管修补和肺叶切除，主要针对慢性闭塞性病变，但缺乏很好的结果。

团队分析该例患者诊断延误的因素，考虑与临床医师和影像学医师对RFCA患者术后并发PVS认识不足及患者临床症状、影像表现缺乏特异性有关，且与临床医师对患者房颤射频消融病史关注不足，以及早期对患者局限性左下肺病变分析讨论不足等有关。总之，关注相关病史、熟悉其基本表现和相关病理基础、影像学特点有助于提高对该并发症的认识。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1.Saguner AM, Maurer T, Wissner E, Santoro F, Lemes C, Mathew S, Sohns

C, Heeger CH, Reißmann B, Riedl J et al: Catheter ablation of atrial fibrillation in very young adults: a 5-year follow-up study. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2018, 20(1):58-64.

2.Szegedi N, Széplaki G, Herczeg S, Tahin T, Salló Z, Nagy VK, Osztheimer I, Özcan EE, Merkely B, Gellér L: Repeat procedure is a new independent predictor of complications of atrial fibrillation ablation. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2019,21(5):732-737.

3.Schoene K, Arya A, Jahnke C, Paetsch I, Nedios S, Hilbert S, Bollmann A, Hindricks G, Sommer P: Acquired Pulmonary Vein Stenosis After Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation: Single-Center Experience in Catheter Interventional Treatment. JACC Cardiovascular interventions 2018, 11(16):1626-1632.

4.Fender EA, Widmer RJ, Hodge DO, Cooper GM, Monahan KH, Peterson LA, Holmes DR, Packer DL: Severe Pulmonary Vein Stenosis Resulting FromAblation for Atrial Fibrillation: Presentation, Management, and Clinical Outcomes. Circulation 2016, 134(23):1812-1821.

专家介绍

张秀伟

南京医科大学附属江宁医院大内科主任兼呼吸与危重症医学科主任、肺癌诊疗中心主任；主任医师、教授、硕士研究生导师；江苏省医学会呼吸病学分会常委；江苏省医师协会呼吸医师分会常委；江苏省预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专委会常委；江苏省中西医结合学会呼吸分会委员；中国老年医学学会呼吸病学分会肺部肿瘤学术工作委员会委员；中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员；海峡两岸医疗卫生交流协会海西医药卫生发展中心介入呼吸学专委会委员；江苏省康复医学会呼吸康复专委会委员；江苏省医学会呼吸分会肺癌学组成员；江苏省基层呼吸病防治联盟副组长；江苏省研究型医院学会肺结节和肺癌MDT专委会常委；南京市医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员；南京市中青年行业技术学科带头人。医疗事故技术鉴定暨医疗损害鉴定专家库成员。《中华结核和呼吸杂志》《国际呼吸杂志》通讯编委，《慢性病学杂志》编委。

杨健

中共党员，主任医师，门诊部主任，南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重学科科副主任，熟练掌握呼吸科常见病、多发病的诊治，尤其擅长呼吸介入相关操作技术，包括EBUS-TBNA、EBUS-GS-TBLB、气管镜下冷冻、电凝、球囊扩张治疗、气管支架植入、内科胸腔镜等。主持及参与省市级课题四项，获得江苏省医学新技术引进奖一项，发表论文20余篇。江苏省医学会呼吸病学分会肺部感染学组学术委员。南京医学会结核病专科分会委员。中国康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸慢病康复学组委员。

王鑫

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科主治医师，医学硕士，毕业于南京医科大学；中国抗癌协会肿瘤呼吸病学分会间质性肺病亚专科会员；近年来主持南京市卫健委课题及院内青年科研基金课题两项，发表SCI论文数篇。

仝春冉

南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科副主任医师，硕士；江苏省医师协会呼吸医师分会间质病学组委员；江苏省中西医结合学会呼吸专业委员会间质病学组委员。

卢鑫

硕士，南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科副主任医师；江苏省医师协会呼吸病学分会感染学组委员；中国抗癌协会肺小结节分子标志物协作组委员；主要研究方向为肺部感染性疾病的临床与基础研究。

郑笑然

医学硕士，南京医科大学附属江宁医院呼吸与危重症医学科住院医师，毕业于南京医科大学，主要研究方向：肺癌与肺部感染。研究生期间发表核心期刊论文1篇。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考