一、病史简介

男性，60岁，安徽人，2022-07-11入中山医院感染病科。

主诉：

发热3周余。

现病史：

2022-06-17 出现发热，Tmax 38℃，无寒战、咳嗽咳痰、尿频尿痛等。当地予退热治疗无好转。

2022-06-24 当地县人民医院查血常规：WBC 7.93x10^9/L，N% 62.2%，Plt 51x10^9/L；CRP 119.91mg/L，ESR 37mm/H；尿常规：WBC 104/ul，RBC 255/ul，尿细菌3924/ul，隐血++；腹部彩超：脾大。予抗感染（具体不详），体温高峰较前上升，Tmax 39℃，伴肉眼血尿。

2022-06-27 转至上级医院查血常规：WBC 8.35x10^9/L，N% 67.5%，Plt 74x10^9/L；CRP 102.85mg/L，ESR 49mm/H；Alb 25.8g/L；尿隐血+++。血培养、尿培养阴性。泌尿系彩超：右肾结石，前列腺增大伴多发结石。先后予比阿培南、多西环素、利奈唑胺、莫西沙星抗感染，仍反复发热，Tmax 40.1℃，并出现寒战、乏力、纳差。

2022-07-06 外院行PET/CT：1、胸腹壁、背部皮下脂肪间隙密度增高，葡萄糖代谢增高；2、两肺组织均匀性代谢轻度增高，两侧胸腔少量积液；3、轴心骨、骨盆组成骨代谢增高。骨髓涂片：粒细胞增多。骨髓细菌培养(-)。为明确发热原因07-11收入我科。

病程中，患者精神稍萎靡，纳差，近3月体重下降10kg。

既往史：

高血压10年，近1月血压偏低，已停用降压药物；冠心病10年，不规则服用阿司匹林；确诊2型糖尿病3年，不规则服用阿卡波糖、瑞格列奈治疗，未监测血糖；否认肝炎、结核及接触史。

二、入院检查(2022-07-11)

体格检查：

T 38.2℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 86/64 mmHg

浅表淋巴结未及肿大，精神稍萎，双肺未及明显干湿啰音，心率齐，心瓣膜区未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及。全身皮肤表面完整，无破溃、焦痂、结节等。

实验室检查：

血常规：WBC 8.69x10^9/L，N% 67.6%，Hb 118g/L，Plt 58x10^9/L；

尿常规：WBC 13/ul，RBC 476/ul，隐血++，亚硝酸盐(-)，细菌计数(-)，Pro（-）；

炎症标志物：hs-CRP 113.4mg/L，ESR 50mm/H，PCT 0.23ng/ml；铁蛋白 1642ng/mL；

肝肾功能：ALT/AST 70/72U/L，LDH 659U/L，Alb 28g/L，Cr 81μmol/L；甘油三酯 3.59mmol/L，总胆固醇 3.12mmol/L；

免疫球蛋白：IgG 6.39g/L，IgA 2.83g/L，IgM 0.49g/L，IgE 22IU/mL；

糖化血红蛋白：HbA1c 9.1%；

T-SPOT.TB A/B 0/0（0/180），G试验、血隐球菌荚膜抗原、CMV/EBV-DNA阴性；

自身抗体、肿瘤标志物、免疫固定电泳阴性。

辅助检查：

心电图：正常心电图。

心超：主动脉窦部增宽，未见明确瓣膜赘生物。

三、临床分析

病史特点

老年男性，急性起病，发热3周且热峰进行性升高，伴有纳差、乏力、体重下降。辅助检查提示Plt减少，血WBC基本正常，CRP、铁蛋白明显升高，PCT正常，肝功能转氨酶、LDH升高，病原学T-SPOT.TB、隐球菌荚膜抗原、CMV、EBV均阴性；外院PET-CT提示胸腹壁、背部皮下多发病灶伴糖代谢增高，轴心骨、骨盆组成骨糖代谢增高；骨髓涂片未见肿瘤性病变；抗感染治疗无效。病因考虑如下：

1、感染性疾病：立克次体、新型布尼亚病毒、汉坦病毒等感染可引起急性发热伴血小板减少，该患者外院血培养、骨髓培养均阴性，无疫区旅居史，无动物及蜱虫叮咬史，查体未见皮肤焦痂，考虑感染性疾病可能性不大，入院后复查血培养，完善新型布尼亚病毒核酸和抗体、血mNGS排查可能合并的病原体。

2、肿瘤性疾病：患者LDH、铁蛋白明显升高，PET-CT提示骨代谢增高，需警惕血液系统肿瘤及噬血细胞综合征。虽外院已行骨髓涂片未见肿瘤性病变依据，但仍需进一步完善骨髓活检及其他高代谢病灶的活检进一步明确。

3、脂膜炎：患者PET-CT提示皮下多发糖代谢增高灶，需考虑自身免疫性疾病如脂膜炎可能，但脂膜炎往往有明显的皮下结节，伴有疼痛，不伴有血小板下降，该患者与之不符。可进一步行皮下病灶活检明确诊断。

4、其他少见疾病：如肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、隐匿性血肿、药物热等，与患者表现不符，可排除。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2022-07-11 入院后完善血培养、血mNGS、尿培养，予左氧氟沙星0.5g qd抗感染，并予保肝、补充白蛋白等对症支持治疗。外院PET-CT所示皮下病灶模糊，仔细查体未见患者皮肤及皮下有异常病灶，无法行皮肤软组织穿刺活检。

2022-07-14 血mNGS（07-11送检）：阴性；尿培养阴性；患者仍持续发热。外院PET-CT多发骨代谢升高，血小板进行性下降，考虑血液系统疾病可能大，外院骨穿未行活检，故再次完善骨髓穿刺+活检。

2022-07-15 复查血常规：WBC 5.68x10^9/L，Hb 92g/L，Plt 52x10^9/L；骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，片中吞噬性组织细胞多见，占3%，易见吞噬血细胞现象；外周血单核细胞比例明显升高，偶见体积较大的异淋样细胞。考虑噬血细胞综合征，加用甲强龙40mg qd。

2022-07-17 血培养回报（07-11送检）：阴性。因无感染性疾病依据，停用左氧氟沙星。

2022-07-19 患者发热无好转，随访血常规Plt无上升。根据血液科会诊意见，调整为地塞米松15mg qd抗噬血治疗；综合考虑淋巴造血系统恶性肿瘤可能大，建议复查PET-CT。

2022-07-21 再次行PET-CT：参考2022-7-6外院PET-CT图像：考虑为炎性病变累及两肺及全身皮下软组织，伴骨髓及脾脏反应性增生可能，淋巴瘤累及不除外。

2022-07-22 再次仔细查体寻找PET-CT所示的皮下糖代谢增高的软组织病灶，腰部似及一约1cm的硬结，无压痛，局部无红肿、破溃。行超声引导下腰部硬结穿刺活检。

2022-07-25 腰部硬结穿刺病理：脂肪组织间脉管内见核深染异型细胞，结合免疫组化结果，考虑恶性淋巴瘤，血管内大B细胞淋巴瘤可能。 

2022-07-28 患者家属要求出院至当地血液科进一步治疗。

2022-10-31 电话随访，患者至当地医院行第一周期化疗，后因病情进展、过世。

住院期间体温情况

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

1、血管内大B细胞淋巴瘤

2、继发噬血细胞综合征

3、2型糖尿病，高血压，冠心病，肾结石

诊断依据

老年男性，急性起病，发热体温大于38.5℃，PET-CT提示全身多处皮下软组织糖代谢增高，对病灶进行活检，病理示：恶性淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤可能；故血管内大B细胞淋巴瘤诊断成立。辅助检查提示红细胞和血小板减少，肝功能异常，LDH、铁蛋白明显升高，甘油三酯升高，脾脏肿大，骨髓涂片见噬血现象；考虑继发噬血细胞综合征。患者肉眼血尿考虑与肾结石有关。

六、经验与体会

1、发热伴血小板减少的病因可能是感染性也可能是非感染性疾病。但随着病程时间的延长，感染性疾病的机率明显下降，肿瘤以及风湿/非感染性炎症性疾病的比例大大上升，此时应积极寻找可疑病灶，必要时需多次重复有创检查如骨穿、病灶活检等。本例患者第二次骨髓穿刺发现噬血细胞现象，诊断噬血细胞综合征，积极抗噬血治疗为后续的诊断争取了时间。

2、PET-CT是淋巴瘤诊断和疗效评估的重要工具，但研究发现，在部分淋巴瘤中病灶糖摄取正常或者仅为轻至中度增高。本病例中，患者的多处皮下软组织病灶均较小且糖代谢仅轻度增高，但穿刺活检后得以明确诊断。因此，对于PET-CT的结果应结合临床综合判断，不能轻易放过不典型的可疑病灶。

3、血管内大B细胞淋巴瘤(IntravascularLarge B Cell Lymphoma, IVLBCL)是一种侵袭性的结外非霍奇金淋巴瘤，其特征是肿瘤淋巴细胞在中小型血管腔内增殖，外周血或淋巴结很少或没有受累。根据临床表现不同，分为「经典型」(以前的「西方型」)和「噬血细胞综合征相关型」(以前的「亚洲型」)，主要症状都是不明原因的发热，在没有明显淋巴结肿大及感染证据的情况下，临床症状迅速恶化。可出现中枢神经系统症状、皮肤受累、脾脏和肝脏受累。根据本例患者的临床表现，为噬血细胞综合征相关型，该类型往往预后不良，中位生存时间2-8个月。由于临床表现缺乏特异性，IVLBCL的诊断困难，确诊需要深部皮肤活检。本例患者高度怀疑淋巴瘤，但无法取得病理学证据，短期内再次复查PET-CT，根据影像学提示寻找到皮下可疑硬结，最终穿刺活检明确诊断，实属不易。但因病情进展迅速，预后不佳。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] Oppegard L, O'Donnell M, et al. Going Skin Deep: Excavating a Diagnosis of Intravascular Large B Cell Lymphoma. J Gen Intern Med. 2020;35(11):3368-3371.

[2] Breakell T, Waibel H, Schliep S, et al. Intravascular Large B-Cell Lymphoma: A Review with a Focus on the Prognostic Value of Skin Involvement. Curr Oncol. 2022;29(5):2909-2919. 

[3] Ponzoni M, Campo E, Nakamura S. Intravascular large B-cell lymphoma: a chameleon with multiple faces and many masks. Blood. 2018;132(15):1561-1567.

[4] Lim CH, Yoon SE, et al. Imaging Features and Prognostic Value of FDG PET/CT in Patients with Intravascular Large B-Cell Lymphoma. Cancer Manag Res. 2021;13:7289-7297.  

作者：张尧 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨隐藏在发热背后的夺命恶魔

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