一、病例简介

一般情况

患者，男性，70岁，职业：农民。因「发热伴咳嗽、咳痰半月余」于2019年2月11日入院。

现病史

半月余前无明显诱因出现发热，体温最高达41℃，发热无规律，伴咳嗽、咳绿脓痰，量较多，痰不易咳出，无畏寒、寒颤、呼吸困难，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无全身关节疼痛，无皮疹，曾入住当地医院，予以抗感染治疗（具体用药不详），体温未得到控制，一直使用非甾体类解热镇痛药物控制体温，为求进一步诊治，以「肺部感染」转入我科。

既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、慢性肾病、肝炎、肺结核、新冠肺炎病史，无手术史、输血史及外伤史。

个人史及其他

无吸烟、饮酒史，无冶游史。无过敏史。无家族遗传疾病史。

入院查体

T 38.7℃，P 109次/min，RR 24次/min，BP 132/82 mmHg，SpO2 97%（未吸氧）；双肺呼吸音粗，可闻及明显湿啰音，心、腹等查体无异常。

辅助检查

感染相关指标：WBC 25.04×10^9/L，NEU% 96.3%，CRP 269.8 mg/L，PCT 3.04 ng/ml，血沉101 mm/h。

病原学相关指标：呼吸道病原体（支原体、衣原体、流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒）（-）、EBV DNA（-）、CMV DNA（-），痰涂片找到革兰氏阴性杆菌，T-SPOT（-），血清G/GM试验（-），耶氏肺孢子菌核酸检测（-）。

生化指标：肝肾功能、电解质均正常范围，NT-proBNP 913 pg/ml，心肌肌钙蛋白正常范围。

免疫相关指标：风湿全套、类风湿全套、免疫全套、ANCA及抗GBM抗体均阴性。

其他：凝血功能、肺癌标志物均正常范围。

胸部CT（2019-02-11）（图1）。

图1：患者胸部CT（2019-02-11）

入院诊断

发热伴双肺病变（左肺为主）性质待查：①感染—细菌？真菌？病毒？结核？②非感染性疾病：机化性肺炎？其他？

二、治疗并完善检查

治疗：美罗培南1.0 q8h+利奈唑胺0.6g q12h（2月11-20日）。体温控制欠佳（图2）。

图2：患者体温变化情况

完善检查：

2月20日床边支气管镜（因床边镜为目镜，不具备拍照留存功能）：左下叶基底段支气管可见少许白色黏稠分泌物，黏膜充血水肿，余未见异常。局部行肺泡灌洗后送G/GM试验、结核Gene-Xpert及培养，家属拒绝送灌洗液NGS，拒绝行骨髓穿刺检查及经皮肺穿刺检查。

感染相关指标（2月20日）：WBC 16.50×10^9/L，NEU% 91.9%，CRP 258.2 mg/L，PCT 2.58 ng/ml，血沉97 mm/h。

病原学相关指标：2月11日痰培养结果为正常口腔菌群，血培养（3次，培养7 d以上）未找到致病菌，3次痰涂片均未找到抗酸杆菌。

胸部CT（2月20日）（图2）。

图3：患者胸部CT（2019-02-20）

BALF结果（2月28日）：GM试验（-）、结核Gene-Xpert未检出。

BALF培养（2月28日）结果如图4。

图4：患者BALF培养结果

三、方案调整及病情演变

治疗方案调整：哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+替加环素50mg q12h（2月21-25日）。患者体温仍未明显改善（图5）。

图5：患者体温变化情况

四、思考

患者体温未能控制：

• 药物治疗时间未至？
• 替加环素中介，应用常规剂量是否无效？
• 更换药物？

下一步措施：

• 继续目前治疗，延长用药时间，观察体温？
• 加大替加环素药物剂量？
• 依据BALF培养结果显示鲍曼不动杆菌基本全耐药，抗感染方案是否调整：在替加环素基础上联合用药还是直接更换为多黏菌素？
• 因该患者无基础疾病，未长期服用激素或免疫抑制药或广谱抗生素，否认养老院等医院定居史，无鲍曼不动杆菌感染高危因素，鲍曼不动杆菌是否为真正的致病原因，还是合并基础病，目前仍未明确。
• 前后两次胸部CT对比（2019年2月11日与2月20日），治疗后的胸部CT显示在原有部位上实变进一步加重，结合该患者全身炎症反应综合征存在，是否可应用小剂量全身激素？

再次与患者及家属沟通病情后，仍拒绝行经皮肺穿刺活检（病理及组织培养）。调整抗感染方案为：哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+多黏菌素B 50 wu q12h（2月26日至3月5日）。患者体温下降（图6）。

图6：患者体温变化情况

五、预后及转归

预后：

• 感染相关指标（3月2日）：WBC 6.93×10^9/L，NEU% 76.0%，CRP 58.4 mg/L，PCT 0.92 ng/ml，血沉45 mm/h。
• 血生化：肝肾功能及电解质均未见明显异常。
• 胸部CT（3月28日）（图7）。

图7：患者胸部CT（2019-03-28）

转归：实验室检查示WBC、CRP、血沉均逐渐下降（图8）。

图8：患者炎症指标变化情况

影像学见图9。

图9：患者胸部CT

六、总结

鲍曼不动杆菌多见于院内感染，尤其与院内各科室ICU相关，而社区获得性鲍曼不动杆菌较少见。有研究报道，社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎患者多伴随其他基础疾病，如糖尿病、慢性肺部疾病等、应用较长时间广谱抗生素、免疫抑制剂使用史，同时还与菌株毒力基因相关；而该患者无慢性基础疾病，可能系农民所接触环境较差，导致机体抵抗力下降，加之菌株毒力较强，从而引起此次感染。对于伴随高危因素且常规抗感染治疗效果不理想的重症肺炎患者，应注意排除鲍曼不动杆菌引发感染的可能。

研究指出，在共计32株社区获得性鲍曼不动杆菌中，广泛耐药6株，多重耐药14株，其他为药物敏感株。所以在社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎中，同样存在耐药菌株的可能，治疗方面需谨慎对待。

鲍曼不动杆菌肺炎是一种非常罕见、有相当高病死率的疾病，可以发生于伴各种潜在基础疾病的患者，也可以感染健康人。与其他革兰氏阴性杆菌肺炎相同，鲍曼不动杆菌肺炎应被视为一种严重的肺部感染，从临床特征及细菌学上看，它与院内获得性鲍曼不动杆菌肺炎没有实质的区别。

该病例首诊时以发热伴肺实变起病，考虑社区获得性肺炎（CAP），而通常CAP以球菌常见，故常规使用抗球菌药物，同时加用抗阴性菌药物，患者的治疗效果并不理想。此时需排除有无非感染性因素，如机化性肺炎所致肺实变、肺部恶性肿瘤等，但患者家属拒绝有创的经皮肺穿刺检查，故只能通过有限的手段一方面积极寻找病原学，一方面排除有无其他非感染因素存在；而在培养出鲍曼不动杆菌之后，考虑社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎并不常见，所以在选用替加环素治疗的同时仍在积极寻找其他可能存在的感染或非感染因素。

在此阶段治疗后，患者体温未能控制的情况下，除考虑替加环素中介的前提下，仍旧思考是否存在非感染性因素，但结合患者体温及细菌培养结果，最终仍选择多黏菌素作为继续加强抗感染的最后一道屏障，该患者最终好转出院。

七、专家点评

本例患者是由耐药鲍曼不动杆菌所致的CAP。对于CAP来说，经验性治疗仍旧以常见的球菌为主，配合阴性杆菌药物，以达到广覆盖的目的。而该患者在常规广谱抗生素抗感染治疗的前提下，病情进展，需积极查找病原学依据，并考虑有无非感染性因素的存在。在患者家属拒绝多种有创手段或病原学方面的检查时，通过BALF培养找到了耐药鲍曼不动杆菌，在加用治疗药物的同时，需综合考虑该患者有无感染鲍曼不动杆菌的危险因素，即：慢性基础疾病、免疫抑制剂使用史等。对于CAP而言，鲍曼不动杆菌并非一种常见的感染菌株，其在ICU中更为常见，但对于重症肺炎患者，尤其是合并高危因素在常规抗感染治疗不佳的前提下，需考虑少见菌感染的可能。在多重耐药鲍曼不动杆菌的抗感染药物的选择方面，仍以多黏菌素为首选，其治疗选择与医院内鲍曼不动杆菌感染并无明显差异。

参考文献 

[1] Hayes B H, Baberling D L, Kennedy J L, et al. Burden of pneumonia-associated hospitalizations: United States，2001-2004[J]. Chest, 2018, 153(2):427-437.

[2] Meumann E M, Anstey N M, Currie B J, et al. Genominc epidemiology of severe community-onset Acinetobacter baumannii infection[J]. Microb Genom, 2019, 5(3):e000258.

[3] Wang Q, Wang Z, Zhang F, et al. Long-term continuous antimicrobial resistance surveillance among Nosocomial Gram-Negative Bacilli in China from 2010 to 2018[J]. Infect Drug Resist, 2020, 13:2617-2629.

作者介绍

谢俊刚

中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组委员；中国医师协会呼吸医师分会急危重症工作委员会委员；中国慢阻肺联盟常委；湖北省慢阻肺联盟主任委员；湖北省病理生理学会呼吸专业委员会副主任委员；湖北省医学会呼吸病学分会常务委员；武汉医学会呼吸病学分会副主任委员；长期从事呼吸系统疾病包括慢阻肺和支气管哮喘的基础及临床研究工作；承担国家自然科学基金面上项目6项，作为研究骨干参与“973”项目2项；在国内外权威杂志发表中英文论文60余篇，获得教育部科技进步奖一等奖。

陈蕾

华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科，医学博士；湖北省病理生理学会呼吸专业委员会间质性肺疾病分会委员；湖北省病理生理学会呼吸专业委员会呼吸与危重症联盟秘书。

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：一例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎的思考

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