引言

上期我们为大家分享了疑案探密（81 上），似乎已经拔开云雾，真相呼之欲出。面对MDT团队的所有分析以及B超的检查结果，已经能明确提示患者有右向左分流，这也高度提示了反常栓塞的可能性。可是，腹部血管超声并不能明确患者有无栓子，如果要确诊，还需要做什么检查？此时，患者的腹部动脉成了重点检查部位。后续发生了哪些情况？如何救治？请继续关注。

腹部动脉成了重点检查部位……什么情况下才会出现剧烈腹痛，恶心呕吐，血便等类似肠梗阻表现呢？

此时，MDT团队放射科对患者进行了腹部动脉CTA检查。放射科崔光彬主任解读了患者腹部CTA的检查结果：高分辨率CT血管造影（CTA）已经取代DSA，成为诊断急性肠系膜缺血的首选检查方法，敏感性为73-100%，特异性为90-100%。腹部血管CTA既可观察到肠系膜血管及其分支，还可评估肠管是否缺血和判断腹腔情况，同时可与腹部其他疾病进行鉴别。多层螺旋CT多平面重建可清楚显示肠系膜上动脉内栓子，评估栓子大小、栓塞程度及栓塞范围。诊断的重要依据是肠系膜上动脉截断或血管腔内部分充盈缺损。该患者在院外腹部增强CT并未提示肠系膜上动脉血栓形成，但入院后的全腹部CTA可清楚显示肠系膜上动脉近中段截断，提示为新发血栓可能，左下腹部部分小肠管壁轻度增厚，考虑轻度缺血水肿性改，但未见明显腹腔积液及肠管扩张。

思考题：对于反常栓塞的诊断，其实还有一个非常重要的问题，不知道大家是否能想到要排除什么？

金发光教授提示，这个重要的问题就是需要排除肠系膜上动脉栓子不是来源于动脉系统。患者接下来病情的走向和判断又如何呢？MDT团队心内科的李妍教授分析认为，有资料显示，25%的外周血栓栓塞的风险来源于心血管系统。栓子或血栓的主要来源有以下几类：

1、房颤左心耳血栓脱落；

2、心梗后室壁瘤形成合并心腔内血栓脱落；

3、瓣膜性疾病瓣膜赘生物脱落；

4、主动脉壁动脉粥样硬化斑块破溃或合并血栓形成脱落；

5、外周动脉在某些特殊情况下，如痉挛、外伤、高凝状态等因素下原位动脉血栓形成。

李妍教授认为，此例患者既往并无房颤、心梗、瓣膜疾病病史，心脏超声也未发现瓣膜疾病及赘生物、血栓等情况，因此不应该考虑左心及动脉系统来源的栓塞。肺高压引起右室右房压力增大，导致潜在未闭合的卵圆孔开放。这样，来源于右心及静脉系统就存在了右向左分流的通道，引发肠系膜上动脉栓塞。

肠系膜上动脉栓塞，留置溶栓导管

实际上，肠系膜上动脉栓塞是一个少见病，由肺栓塞导致肺动脉高压导致「右向左分流」提供了通道，因此下肢静脉血栓进入动脉系统，从而导致反常栓塞。因此，针对本例患者肠系膜上动脉栓塞的诊断方面，此时应该听听MDT团队消化内科的意见。

MDT团队消化内科王新教授认为，急性肠系膜上动脉栓塞早期，常常症状重而腹部体征不明显，容易漏诊和误诊而延误治疗，一旦延误治疗，极易导致广泛小肠缺血坏死，死亡率很高，即使切除了坏死肠管挽救了性命，也多导致短肠综合征。因此对突发腹痛和存在血栓形成危险因素的患者，提高警惕和提出疑诊是及时确诊的前提。

急性肠系膜上动脉栓塞三联征也称Bergan三联征，是早期诊断的线索，即一是剧烈腹痛而无相应的体征、二是胃肠道排空症状（呕吐、腹泻等），三是存在栓子的来源，即器质性心脏病（如房颤、心脏瓣膜病），该患者符合前两个体征，第三个不完全符合，由于同时出现了其他胃肠道缺血可疑症状，如下消化道出血、发热，但我们依然在初次MDT to HIM时考虑到了其可能性，并进行了相关排查。遗憾的是当地医院的腹部增强CT并未发现相关征象，可能是当时栓子较小，或还未出现闭塞性栓塞。入院后通过金主任在体格检查时发现阳性体征，想到了反向栓塞的可能性，考虑到急性肠系膜上动脉栓塞，通过完善各项检查尤其是CTA，从而逐渐接近真相。CTA可观察肠系膜血管及其分支，评估肠管是否缺血和和严重程度，同时还可与腹部其他疾病进行鉴别，因此在本例诊断中起到了至关重要的作用。这个病例再次提醒我们血栓不是静止不动的，多数从远端静脉堵到肺动脉，少数通过心脏到体循环的动脉系统，因此对患者出现的每一个症状都应细心鉴别，追因到底，才能不漏诊、不误诊。

对肠系膜上动脉栓塞，除了前述诊断方法，造影也是一种重要手段，MDT团队介入科张洪新教授认为，对于该病例腹主动脉CTA已经明确诊断肠系膜上动脉主干以下截断、提示栓塞，这就解释了患者腹部绞痛的原因，系肠系膜上动脉血栓栓塞、缺血导致。腹部CTA的特异性和灵敏度都比较高，然而对于少部分腹部CTA阴性，但临床高度怀疑肠系膜上动脉栓塞的患者还可以考虑介入导管DSA造影诊断，而且我们造影不光可以诊断，我们可同时积极进行介入导管尿激酶溶解治疗，尽快解除肠系膜上动脉缺血、导致坏死的风险。

而肠系膜上动脉栓塞又是一个急腹症，在大多数情况下，患者第一就诊的科室是普外科，MDT团队普外科是怎么认为的呢？该科的张章教授称，肠系膜上动脉栓塞仅占住院患者的0.1%，但死亡率很高。肠系膜上动脉发自腹主动脉前壁，与主动脉夹角小，走行近似平行，管腔较粗，脱落的栓子较易进入，并在血管狭窄处或分叉处形成栓塞。栓塞多见于主干及结肠中动脉分叉部。肠系膜上动脉是小肠结肠的主要血供来源，虽然肠系膜动脉和腹腔干及肠系膜下动脉有部分交通支，例如R氏弓等，但当发生急性栓塞时，这些交通支和侧枝往往不能完全代偿，会出现严重肠道缺血表现，比如剧烈腹痛，恶心呕吐，血便等类似肠梗阻表现。发病晚期因肠管发生不可逆坏死，患者因肠痉挛减轻后症状反而有所缓解，出现症状与体征分离，是肠系膜上动脉栓塞的特点之一。他认为该患者在院外做腹部B超及上腹部增强CT并未见明显异常，但在入院后经过详细体检及MDT to HIM想到了这个疾病，并经全腹主动脉CTA进行筛查，从而得到了及时诊断。为及时治疗打下了良好基础。

分析认为肠系膜上动脉血栓栓塞来源于下肢静脉新鲜血栓脱落、脱落血栓从下腔静脉进入右心房，从重新开放的卵圆孔右向左分流……此时如何解决？

至此，患者已明确为肺栓塞合并肠系膜上动脉栓塞，这是一个典型反常栓塞的病例，前期进行了抗凝治疗，现在患者出现便血。

思考题：消化道出血是肺栓塞抗凝引起的还是肠系膜上动脉栓塞所致？抗凝治疗是否继续进行？方案是否该调整？如何调整？

MDT团队呼吸与危重症医学科的南岩东教授认为，针对中危肺栓塞，抗凝治疗是基础的治疗手段，该患者选用利伐沙班抗凝治疗5天出现少量便血，对于这个消化道出血，呼吸科认为主要并不是抗凝治疗引起的，原因基于以下几点：

第一，该患者的症状表现为剧烈腹痛，并经过相关的检查明确诊断合并肠系膜上动脉栓塞，便血的出现符合肠系膜上动脉栓塞临床特征；

第二，利伐沙班治是Xa单靶点抑制剂，不抑制凝血活酶和血小板，半衰期短、多次给药体内无蓄积，临床实践中发现其引起出血发生率低，该患者治疗时间只有5天，抗凝药物引起的继发性出血可能性小；

第三，患者通过各种检查，未发现其他消化道疾病，目前出血量比较少，所以暂时可考虑继续利伐沙班抗凝治疗。但是，由于患者已经有明显出血倾向，所以治疗期间我们应当继续严密监测生命体征、观察消化道出血情况，动态复查血常规、凝血系列等，以便及时调整治疗方案；

第四，针对肠系膜上动脉栓塞，需要尽快通过MDT to HIM会诊意见，采用必要的治疗方案，防止严重并发症的发生。

既然呼吸与危重症医学科认为，患者的便血为肠系膜上动脉栓塞所致，就应继续抗凝。但消化科此时怎么看待这个问题呢？MDT团队消化科的王新教授首先同意了呼吸科的意见，他认为，患者的便血是由肠系膜上动脉栓塞所致，主要是其供血区域的小肠和右半结肠部分粘膜缺血坏死，严重程度取决于缺血坏死范围大小。对该患者总体治疗包括以下三个方面：

一是病因治疗，对该患者的肺栓塞，要继续抗凝治疗，二是外科剖腹探查，肠系膜上动脉切开血栓取出，同时探查有无肠管坏死。但该患者正在抗凝治疗中，手术风险较大。三是血管腔内治疗，该方法侵入性较小，具有较好优势，目前是首选治疗，而且对抗凝要求不高。

此时我们可以再听听专科意见。这里需要注意的是，由于患者目前已有明显消化道出血，因此无论是溶栓或抗凝治疗后还应密切观察消化道出血量，都应及时调整抗凝、溶栓强度，动态检测血浆乳酸变化。

该指标在肠缺血早期诊断方面敏感性高，特异性低，但若该指标连续升高，可提示病情恶化，血浆乳酸值大于2.5mmol/L，则高度提示肠缺血严重。治疗方面，应当继续禁饮食水，给予广谱抗感染、质子泵抑制剂抑酸、胃肠外营养支持等处理，实时多普勒超声探查腹腔肠管运动、扩张和肠壁血运情况，一旦出现肠管血运异常和腹膜炎体征，要及时行手术探查治疗。鉴于此，消化科认为当首选介入治疗。

该病例的诊治到了最关键时刻，MDT团队介入科的张洪新教授也认为应该积极进行肠系膜上动脉栓塞的腔内介入治疗。关于该治疗，大家知道，动脉血栓的腔内治疗包括四种：

1、腔内溶栓导管直接进行尿激酶溶解治疗。这适用于新鲜血栓，但溶栓有个时间过程，不能达到立竿见影的效果，且有促进肠道出血的风险，尤其是患者已经出血消化道出血倾向，一旦发现肠道出血有增多趋势，应立即停止溶栓治疗，防止肠道大出血；

2、经皮血栓抽吸术。这适用于尿激酶溶栓不彻底的新鲜血栓，可以和导管直接溶栓相结合进行；

3、腔内球囊扩张、支架植入血管成形术。这适用于动脉腔有基础的管腔狭窄、闭塞的情况，这个病人CTA明确显示肠系膜上动脉主干管壁光滑，没有基础的血管壁病变，不用做成形术；

4、机械血栓清除术。这个原理是使用专门的血栓清除系统，进行新鲜和陈旧性血栓的流体动力击碎、吸出操作，费用高昂，且没有现成的设备，需要与厂家联系，耽误时间。

因而，介入科的张洪新教授认为该病人的肠系膜上动脉血栓栓塞来源于下肢静脉新鲜血栓脱落、栓塞到肺动脉的一部分血栓，经心脏右到左分流，道理就是说，应该为新鲜血栓，直接用尿激酶溶栓是完全可行的，因此建议用第一种方法，即导管直接进行腔内尿激酶溶栓。

按部就班更稳妥还是抢时间更重要？……双管齐下，反常栓塞得以逆转乾坤

然而，呼吸与危重症医学科的金发光教授认为，对于本例病情复杂的患者，一定要想得更长远一些，首先是救命，不能一步一步走，否则患者已经危及生命，时间上就根本来不及。MDT团队外科的张章教授此时则认为，对肠系膜上动脉栓塞来讲，外科治疗主要是针对出现明显腹膜炎、提示肠缺血严重，尤其是对于保守治疗或腔内治疗失败的患者，需要及时剖腹探查评估肠管活性，及时取出肠系膜上动脉血栓和切除坏死肠管。此外，开放外科手术有其独特优势，一是可以直观评估动脉栓塞和肠管缺血程度；二是可以直接评估动脉灌注恢复后肠管复原情况，决定进一步治疗方案；三是对于不可逆坏死肠管，切除后可明显改善患者中毒症状。对优先使用何种方式来开放肠系膜血供，是用外科手术还是腔内治疗，应该根据患者肠道缺血时间和患者具体情况灵活选择。金发光教授认为，对这样重症的患者，并不能就事论事，只看到栓塞、腹痛、出血，还应当要看到重症对全身的影响，因此想听取MDT团队重症医学科的意见。

重症医学科的姚立农教授认为，该例肺栓塞患者的早期诊断已经十分明确，肺栓塞严重程度指数（PESI）属于Ⅲ级，30d死亡风险估计约3%-7%，经积极抗凝治疗目前心功能和氧合状态较好，感染指标基本稳定。但是由于肺血管阻力增加，导致右心系统出现功能障碍，经影像学证实存在反常栓塞的可能。肠系膜上动脉栓塞导致肠缺血，缺血性损伤的程度与缺血时间、侧枝循环建立、氧耗需求有关，小肠绒毛特殊的「发夹样」供血结构决定了其极易出现缺血性损伤，表现为血管通透性增高，肠壁水肿、出血，同时会出现代谢性酸中毒、乳酸堆积。患者腹部症状进行性加重，按照急性胃肠损伤的诊断标准，可定义为Ⅱ级。若再不积极处理，可能导致腹腔高压，对呼吸、循环等各系统产生严重影响。并且，在进行溶栓和抗凝治疗时还应严密关注再灌注损伤，主要是高钾血症诱发的心律失常，内毒素快速入血导致的全身炎性反应和感染，同时要做好血流动力学、凝血功能的密切监测。鉴于以上MDT讨论结果，经医患及患属充分沟通后，患者被转到了普外科。

手术情况及治疗经过

MDT团队普外科张章教授为我们介绍了患者的手术情况及治疗经过：经术前讨论评估，患者前期无肠坏死表现，可排除介入溶栓禁忌后，在患者入院第3天凌晨为其做了肠系膜上动脉造影+置管溶栓术。从术中造影图片可见，导管导丝配合，超选进入肠系膜上动脉造影提示：主干及远端各重要分支显影惨淡。将溶栓导管置入肠系膜动脉主干内部进行溶栓。

溶栓48h

溶栓方案：经溶栓导管持续泵入尿激酶20万U，每8小时一组，溶栓时间拟为48-72h，每4小时查一次凝血，根据APTT、FIB及二聚体结果及时调整抗凝溶栓药物剂量。至48h时，患者排大量咖啡水样便，约300ml，遂暂停溶栓治疗，复查肠镜示直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠内有大量咖啡色液体，肠道内未见缺血坏死表现，后再次造影提示中下段仍闭塞，但主干及远端分支显影较前明显好转，遂给予低分子肝素7000iU皮下注射Q12h抗凝，因担心严重出血并发症，遂终止溶栓并拔出置管。

溶栓后第4天，患者腹痛较前明显缓解，间断解咖啡样水样便，第4天后未再出现便血，开始进食少量水，溶栓后第8天进流食，无明显不适，解少量成形大便，溶栓后第12天出院，继后规范抗凝（利伐沙班20mgqd口服）并一直在呼吸科复诊随访。

经验总结

该患者在肺栓塞抗凝治疗后5天出现消化道症状，入院后3天明确诊断肠系膜上动脉栓塞，当天即行肠系膜上动脉造影+置管溶栓术，术后12天出院，继后患者继续抗凝治疗，利伐沙班20mg口服qd，持续2月，期间未诉明显不适，停抗凝药物前复查胸CTA示双肺动脉未见肺栓塞，复查腹部CTA，肠系膜上动脉显影正常，目前随访已近2年，无明显复发。

金发光教授总结说：这是一例经多学科诊治的反常栓塞，由四肢静脉来源的栓子导致肺栓塞，进一步引起肺动脉高压引起右心系统压力增大，导致心脏右向左分流，栓子进入体循环动脉系统，导致肠系膜上动脉栓塞的诊治过程。从始至终体现的模式是多学科合作和跨学科融合，从始至终依靠的是整体整合医学的理念，这就是MDT to HIM。最终结果证明，患者确实得益于MDT to HIM整合医学的概念和实践。

邀请樊代明院士点评

对于本案例，MDT团队特别邀请了樊代明院士为大家进行总结，樊院士认为，肠系膜缺血患者中，肠系膜上动脉栓塞患者占多数，还有部分是由于肠系膜上静脉血栓形成或其他非梗阻性肠系膜缺血，肠系膜上动脉栓塞在病程早期，症状与体征不符，极易漏诊和误诊，导致治疗不及时，死亡率高。

肠系膜上动脉栓塞病因主要是外周血中的栓子及肠系膜上动脉本身的疾病，外源性栓子主要来源于心脏，常见于心房颤动、风湿性心脏病、心梗后附壁血栓等等，大多数为瓣膜赘生物或心房内血凝块，其次是动脉粥样硬化斑块脱落。

本例患者既往无上述高危因素，但有肺栓塞，且肺栓塞引起了肺动脉高压，因此本例疾病能在如此短的时间里，在呼吸与危重症医学科住院初期就进行了MDT to HIM讨论，使患者得到了及时的诊断和治疗，充分展现了MDT to HIM的重要性，从而也告诫我们对一些疑难病例，初诊医师及初诊科室的水平对患者诊疗及预后的影响极大。

专家介绍

金发光

教授，主任医师，博士生导师，现任空军军医大学肺部疾病研究所所长、全军呼吸内科专科中心主任、国家呼吸内科医师培训基地、国家呼吸内科住院医师培训基地主任、陕西省呼吸疾病临床医学研究中心主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会副主任委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、中华医学会内科学分会常务委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会常务委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会整合呼吸专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸分会委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员，《中华肺部疾病杂志》、副主编，《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重症医学杂志》、《中国急救医学》、《中华诊断学杂志》编委。获国家、军队、陕西省各种奖项9项。承担国家重大专项、国科金、军队、陕西省各类课题20余项。共发表论文320余篇，SCI收录70余篇。

南岩东

医学博士，主任医师，西安市学术技术带头人。主持国家自然科学基金等科研项目10余项，第一或通讯作者发表中英文论文50余篇，软件著作权7项，荣立三等功1次，获“全国先进工作者”、“优秀共产党员”、“抗击新冠疫情先进个人”等荣誉，获陕西省科技进步一等奖1项、陕西省科技进步二等奖1项、军队科技进步二等奖1项。担任中华医学会内科学分会青年委员，陕西省内科学分会委员兼秘书\青年委员会副主任委员等职。

姜华

空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科副主任医师，长期从事呼吸内科临床工作，主持医院新技术新业务3项。擅长：呼吸科常见病、多发病的诊治，熟练掌握介入肺脏病学相关技术，发表国内外论文10余篇，2项软件著作权，参编专著3部。主持医院创新基金一项，作为骨干成员参与卫计委行业专项课题1项（经费：1032万元）、国科金3项，常年担任专科医师规范化培训教学秘书，具备丰富的临床带教经验。担任中华医学会内科学分会青年委员、陕西省预防学会呼吸病防治委员会副主任委员，陕西省医学会内科学分会青年委员，陕西省保健协会呼吸病学专业委员会委员，全军呼吸专业委员会哮喘学组成员。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考