本期导读

肌肉健康随着年龄增加而下降，尤其是在亚洲，随着社区老年人口不断增加，肌少症（定义为肌肉质量和力量/体能的逐渐丧失）已经成为一个日益严重的健康问题。指南建议早期识别肌少症并对其进行有效管理，其中营养治疗是治疗肌少症的关键举措，但目前很少有指南专门针对亚洲人群进行研究。因此，亚洲肌少症工作组成立了一个特别兴趣小组（SIG），由七名亚洲专家和一名来自澳大利亚专家组成，以制定基于证据的专家共识（Liang-Kung Chen，et al. Roles of nutrition in muscle health of community-dwelling older adults: evidence-based expert consensus from Asian Working Group for Sarcopenia. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2022; 13: 1653–1672）。该共识确定了几个关键主题：(1)营养状况：营养不良和筛查；(2)饮食和饮食因素；(3)营养补充；(4)生活方式干预加营养治疗；和(5)结果和评估。围绕这些主题提出了临床问题，推出14项共识声明。此外，该共识还涉及新型冠状病毒肺炎（COVID-19）对亚洲地区营养状况、肌肉健康和肌少症的影响。这项共识的发布希望能为亚洲社区老年人的肌肉健康的营养管理提供实践指导。

复旦大学附属中山医院临床营养团队仔细研读该共识，并整理翻译成文，供国内同行在社区老年人肌肉健康营养管理时参考。

一、营养状况：营养不良和筛查

共识1：应每年对社区老年人进行营养不良风险初步筛查。任何时候出现低体重指数(BMI)、体重意外下降和肌肉质量降低或肌肉力量下降的老年人都应进行营养不良评估

评价：越来越多的证据显示，营养状况可能是导致肌肉健康问题（包括肌少症）的一个可改变的风险因素。据报道，在亚洲社区居住的老年人中，存在营养不良风险的比例从16%到73%不等，而营养不良的比例可高达22%。因此，识别营养不良风险，提供早期干预，是预防肌少症和相关并发症（如虚弱）的重要公共卫生策略。

共识2：社区筛查应由医疗保健专业人员或经过培训的人员进行，并使用标准工具。被确定为营养不良或有营养不良风险的老年人应转交给相关的医疗保健专业人员进行进一步评估。有营养不良风险的个人应每3个月重新筛查一次

评价：亚洲大部分研究使用微型营养评定（MNA）或简表（MNA-SF）来进行老年人的营养筛查。2002年ESPEN推荐MNA用于老年人，因为其易于实施，完成时间小于10分钟。随后的一项系统综述认为MNA-SF是最适合社区老年人的筛查工具，因为它的有效性和可靠性得到了广泛验证，并取得了良好的效果。在亚洲，MNA-SF的敏感性为81.8-100%，特异性为74-97.3%。它对亚洲老年人的肌少症、不良的生活质量（QoL）和死亡率表现出良好的预测效力。

简短营养评估问卷(SNAQ©)作为社区老年人的筛查工具，其有效性和可靠性尚可，但总体敏感性和特异性较低。

营养不良通用筛查工具（MUST）在住院病人、社区居民和护理院中获得有效验证，但在亚洲缺乏研究来评估其对社区老年人营养筛查的敏感性和特异性。

从临床经验来看，为了扩大筛查范围，我们建议可由专业医疗卫生人员，如医生、营养师，亦可由非专业的“受过训练的人员”来执行。后者包括在不同的国家和不同的环境中的其他人员，如社区护理人员或社会工作者。

共识3：某些环境中的老年人，例如生活在农村地区、社会孤立和社会经济地位低的老年人，营养不良风险可能更高，应该每年进行一次以上筛查

评价：印度尼西亚的一项横断面研究显示，农村老年人比城市社区的老年人更有可能出现营养不良和认知障碍，并有相关的功能能力和独立性的下降，这表明教育和社会经济地位的作用。营养不良高风险个体有可能被某些社会决定因素识别，如生活在农村、城市的人以及社会经济地位低的人患有营养风险的比率存在差异。

二、饮食和饮食因素

共识4：在遵守COVID-19公共卫生措施的情况下，老年人在公共和社交场所的饮食应多样化，这可能会改善饮食健康、肌肉健康以及整体健康状况

评价：老年人的特定饮食和饮食模式通常会导致营养不足并最终引起营养不良。因此，寻找促进这个年龄段的正常食物摄入和健康饮食方法对促进和维持肌肉健康至关重要。老年人在独自用餐时通常会做出更简单的食物选择，并受到多种社会因素影响。因此，鼓励在公共和社会环境中进食（在任何COVID-19法规的范围内），那里有多种食物可供选择。这可能会改善这个年龄组的食物选择和消费，对整体和肌肉健康有益。

日本的一项随机对照试验(RCT)进行了一项为期12周的综合计划，观察到干预组（运动加午餐聚会）与对照组（仅运动）相比，体脂百分比和定时起身测试（U&G测试）的结果下降幅度更大（P＜0.05），间接表明将公共饮食与运动相结合对整体肌肉健康有一些好处。一项针对2196名日本老年人的横断面调查显示，与别人一起吃饭的频率越高，饮食满意度越高，而且不会变得虚弱。在女性中，这种更高的频率与主观的健康感觉以及更高的食物多样性有关。

共识5：可能的情况下，医疗保健专业人员应为有营养不良或肌少症风险的人在膳食补充之前提供良好饮食习惯的营养咨询

评价：目前文献不支持给出肌肉健康相关的特定饮食模式的具体建议，鉴于国家之间的饮食不同，也很难给出具体的饮食建议，但一般建议为均衡膳食，包括1/4蛋白质、1/4全麦和1/2水果和蔬菜等。

具有促炎潜力的饮食能增加肌少症发生风险；具有抗炎潜力的饮食，即包括特定富含抗氧化剂的食物的饮食，可以预防这种情况。富含红肉或加工肉类的饮食具有高促炎指数。因此，需要仔细考虑用于增肌的蛋白质来源。蛋白质的剂量和频率也很重要。

三、营养补充

共识6：为保持足够的蛋白质摄入量，建议健康老年人每日蛋白质摄入量≥1.0g/kg体重，肌少症和/或衰弱者每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg体重。这一目标蛋白质摄入量应主要通过饮食来实现，如果不可能，则可以考虑补充蛋白质

评价：蛋白质能量营养不良会增加老年人肌少症的风险。除了因衰老厌食导致蛋白质摄入不足外，老年人可能对膳食蛋白质的合成代谢反应降低（即合成代谢阻力），从而降低他们维持肌肉质量的能力。因此，由于老年人可能需要比年轻人的推荐水平（0.8g/kg体重/天）更多的膳食蛋白质，以前的文献中提倡以下蛋白质摄入指导：健康的老年人1.0–1.2g/kg体重/天，患有急性或慢性疾病的人1.2-1.5g/kg体重/天，身体虚弱、严重疾病或营养不良的人2.0g/kg体重/天。一项研究显示，在社区居住的老年人中，常规膳食蛋白（每餐占总卡路里的15%）与高膳食蛋白（每餐占总卡路里的25%）相比，高蛋白组的估计肾小球滤过率显著降低、超敏C反应蛋白水平增加。但高蛋白组和普通蛋白组在肌肉质量或力量方面没有观察到差异，尽管高蛋白组在6分钟步行距离显著增加。在另一项针对患有肌少症的老年人的试验中，无论治疗组如何（补充组除了满足饮食目标外，接受了富含维生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白补充剂），每天1.2-1.5g/kg体重/天的目标蛋白质摄入量都会导致四肢肌肉质量指数增加。

一项对中国3213名居住在社区的中老年人（平均年龄60.7岁）横断面分析研究显示，每天摄入蛋白质量大于0.96g/kg体重较小于0.96g/kg体重的受试者较少发生肌肉质量降低；每天蛋白质摄入量≥1.68g/kg体重的受试者（优势比0.3，95%置信区间0.2-0.4）发生肌肉质量下降风险最低。总的来说，这表明增加饮食中的蛋白质摄入量对维持肌肉健康有益，同时亦应注意到在较高的蛋白质摄入水平上可能出现不良事件（AE），如患有肾功能不全的老年人的安全蛋白质水平需要单独建议。

共识7：对需要补充蛋白质的老年人，考虑使用优质蛋白质、亮氨酸和左旋肉碱等氨基酸或含有β-羟基-β-甲基丁酸(HMB)的口服营养补充剂(ONS)，并根据具体情况开具相应的营养处方

评价：必需氨基酸，主要是亮氨酸，代表蛋白质合成的主要刺激物。膳食蛋白质来源的氨基酸谱可能是蛋白质补充的一个重要考量因素。蛋白质补充剂的增肌潜力也受到消化和吸收动力学的影响。尽管总体上主要是满足必要的蛋白质需求，但一些争论涉及老年人群中“快”蛋白质（例如乳清）与“慢”蛋白质（例如酪蛋白）之间可能存在的差异。

多项RCT已在亚洲开展以评估补充蛋白质对肌肉健康的效果。结果显示没有充分证据表明补充酪蛋白对肌肉健康有益。但在其余研究中，与对照组或不干预相比，补充蛋白质能显著改善肌肉力量、肌肉质量和机体功能。此外，以乳清蛋白为基础补充剂的研究显示其能改善生活质量，补充左旋肉碱能改善虚弱。在一项由新加坡811名有营养不良风险的老年人组成的RCT中，参与者被要求每天两次服用含有HMB的ONS或安慰剂，持续1805天，同时将饮食咨询作为护理标准。与安慰剂组相比，干预组的营养不良风险和营养指标（如体重、BMI、中上臂围和维生素D水平）有显著改善。还发现干预组的女性腿部力量更强，握力(HGS)更高。另一项针对患有肌少症的中国老年人社区的研究表明，体能锻炼联合ONS（无论是否含有HMB）能显著改善腿部伸展和5次椅子站立测试的结果，且接受ONS的患者总瘦肌肉质量和下肢肌肉质量增加。本研究的二次分析表明，在ONS组干预12周后，T细胞特异性炎症基因表达发生了显着变化，这与患有肌少症的老年人腿部伸展的改善有关。

任何RCT均未报告严重的AE，仅两项研究将便秘列为AE。蛋白质补充对肌肉力量的益处在男性和女性中都有体现，且在患有肌少症或低肌肉质量的老年人，衰弱前期/衰弱的患者，处于中高营养风险以及没有营养不良的患者中都能观察到积极效果。

值得注意的是，共同干预的存在可能混淆了某些结果。在三项研究中，所有受试者进行定期锻炼，而在四项RCT中，所有参与者都接受了营养咨询，例如关于膳食成分的建议或特定蛋白质摄入处方。一项双盲RCT解决了混杂问题，该RCT在临床研究的两个组中提供饮食咨询作为标准护理，并在对照组中使用安慰剂，在干预组中使用ONS。

综上所述，充足的膳食蛋白质摄入量对于改善肌肉健康至关重要，但在不能实现的情况下，高质量的蛋白质补充剂和含有HMB的ONS是有益的。

共识8：有营养不良或肌少症风险的患者可考虑测定血清25-OH维生素D水平。口服维生素D补充剂（800-1000IU/天）可能对维生素D不足的老年人有益。缺乏25-OH维生素D的人可能需要更高的剂量

评价：越来越多的证据表明肌肉-骨骼有交互作用，维生素D在其发挥重要作用。研究表明，较低的维生素D水平导致肌肉质量和力量降低。最近一项基于非亚洲临床试验的荟萃分析显示，补充维生素D对肌肉质量或功能的益处的证据不足，但强调的是，纳入的研究存在许多局限性，例如不缺乏维生素D的人群，小样本量以及剂量和代谢物的干预方法不一致。

在亚洲，近期为数不多的临床试验直接评估了补充维生素D对肌肉健康参数的影响。在一项涉及日本老年人的RCT中，与单独运动和运动加口服维生素D3（1000IU/天）相比，没有足够证据表明单独维生素D在肌肉质量、肌肉力量和体力方面的益处，尽管血清维生素D水平与基线相比显着增加。在其他几项RCT中，维生素D以260-1600IU/天的剂量与各种类型的补充剂（例如乳清、亮氨酸和HMB）联合口服补充，伴或不伴运动，大多数都证明了整体干预的益处，但并没有独立补充维生素D获益的证据。

亚洲的多项横断面研究（总n=11769）可能会提供补充维生素D在肌肉健康中的作用的间接证据。在中国进行的两项研究和在日本进行的一项研究发现老年人血清维生素D水平与HGS之间存在显着的正相关。与维生素D充足的受试者相比，维生素D不足的社区老年人（血清水平＜20ng/mL）的低HGS几率增加了四倍。两项研究表明，维生素D的血清水平也与韩国老年人的肌少症显著相关。具体而言，血清维生素D水平≤18.67ng/mL 的受试者发生肌少症的可能性是水平≥23.73ng/mL的受试者的两倍,尽管按性别进行的分层分析在不同的研究中显示出相互矛盾的结果。

尽管这些是观察性研究，但这些研究为维生素D状态与肌肉健康之间的相关性提供了证据，也表明了筛查社区老年人维生素D水平的价值。在这些研究中，维生素D状态分类的常用标准是：＜20ng/mL（即μg/L）为缺乏，20–29.9ng/mL为不足，≥30ng/mL为充足。临界值来自于内分泌学会2011年的建议，其证据主要来自非亚洲人群。有趣的是，来自亚洲的数据表明，不同的种族文化例如服装选择，可能会影响维生素D水平,表明可能需要针对特定人群的参考值。然而，日本一个专家小组在分析了国家层面的数据后，提出维生素D缺乏/不足的定义，与上述值非常吻合。

为了评估维生素D状态，亚洲的大多数研究通过放射免疫测定法测量了25-羟基维生素D的血清水平，这在社区检测设施中可能无法常规获得。最近的一项系统评价没有发现任何直接评估维生素D缺乏症筛查益处的研究。因此，需要仔细考虑对社区老年人常规检测维生素D水平的可行性和适用性。在资源有限的环境中，更有针对性的方法可能是合理的，例如筛查疑似骨质疏松症。

由于其抗氧化和抗炎特性，维生素E在肌少症中的作用备受关注。然而，我们在亚洲没有发现任何对补充维生素E确定的证据。因此，在亚洲研究中支持维生素补充作用的证据仅针对维生素D。

四、生活方式干预加营养

共识9：建议在老年人中补充营养并结合运动疗法，以在管理和预防肌少症方面获得额外的好处

共识10：可行的情况下，联合干预的运动部分应多样化，包括阻力训练、中等强度的有氧运动和平衡训练。每次锻炼都应该是结构化的（例如热身-阻力/平衡-有氧-放松），并且每周的频率为2到3次

评价：除衰老外，影响肌肉数量和质量的其他病理因素包括不活动（例如久坐行为和身体不活动）和营养不良（例如营养不足）。一项针对日本552名老年人的回顾性队列研究显示，年龄、肥胖和营养不良是肌少症的独立危险因素。该研究还表明，日常对话数量作为身体、认知和社会功能的指标，可独立预测肌少症。总的来说，这些研究结果表明多领域干预措施在肌肉健康中的作用，这些干预措施在营养因素上解决身体、认知和社会方面的问题。

亚洲的几项RCT评估了运动和营养补充相结合在改善肌肉健康方面的功效。尽管上述一些研究在蛋白质补充中也会有联合运动干预，我们在这里重点关注有单独运动组的研究，以便评估运动的具体益处。运动方案多种多样，但综合干预通常包括阻力训练，如在座椅上进行自重运动或使用阻力带以及其他类型训练，包括有氧和平衡训练。一些研究采用了特定的方法，例如渐进式练习（结构化、逐渐增加练习的重量），主要以家庭为基础的小组练习（即多人一起锻炼）以及个性化计划等。训练时间为5至60分钟，频率为每周2至7次，持续时间为3至6个月，最初受到监督，在几乎所有的RCT中，练习课程都是结构化的。就营养成分而言，蛋白质或衍生物是附加补充剂的主要成分，但成分及含量因试验而异。

在大多数RCT中，运动和营养相结合与不干预相比，肌肉质量、肌肉力量和身体表现有更大的改善。早在干预开始后1个月就观察到运动和营养相结合的益处并持续到干预后3个月。联合干预在步行参数、灵活性、身体活动水平和日常生活活动(ADL)方面也有益处。有两项RCT显示没有充分的证据表明运动和营养相结合对至少一项肌肉健康参数的益处。然而，其中一项是唯一没有补充大量营养素的研究，而另一项纳入了更年轻的研究人群（平均年龄61岁），这可能促成了这一结果。此外，来自两项研究以及两项亚组分析的数据显示，无论肌少症状态如何，运动和营养相结合对肌肉健康都有好处。

共识11：可能的情况下，联合干预应量身定制，最好由训练有素的人员指导，并在集体锻炼环境中进行，亲自或通过适当的视频会议平台远程指导

评价：单纯应用阻力训练的两项RCT均证明了运动和营养相结合的益处，而在增加有氧、平衡、灵活性或步态训练的研究中，益处并不一致。就方法而言，采用个体化运动方案所带来的获益是一致的。目前尚缺乏研究来明确谁应该指导锻炼计划，我们认为可由一系列训练有素的人员，例如运动教练、物理治疗师和社区护理人员来进行。此外，需要注意的是，任何额外的锻炼作为多模式干预的一部分，都是在保持基本的日常身体活动水平（例如步行去商店）之外进行，以保持总体整体健康。

五、结果和评估

共识12：根据医生的具体建议，可以在随访时使用适当的测量进行筛查或评估，例如体重、BMI、小腿围(CC)、HGS或5次椅子站立测试(CST)，以监测临床结局，并评估患者对已启动的干预措施的反应

共识13：健康相关生活质量(QoL)和工具性日常活动能力(IADL)是评估临床结局的另一种指标，能用来监测患者对已启动干预措施的反应性

评价：亚洲的RCT通过身体成分、肌肉质量、肌肉功能、工具性日常生活活动(IADL)和生活质量等各种结果指标评估营养补充的效果。在社区居住的老年人中，实用性是选择用以监测特定干预措施效果的重要考虑因素。例如，BMI和体重是临床实践中的简单测量，可以转化为身体表现和ADL的改善。相比之下，一些直接评估肌肉健康的经过验证的测试可能需要复杂的设备。例如，在大多数RCT中，四肢骨骼肌质量是通过生物电阻抗分析或双能X射线吸收法测量的，可能仅适用于医疗机构或临床研究。

一项相对容易执行的测试是测量小腿围（CC），用非弹性胶带在两个小腿或指定的优势或非优势小腿上测量最大值，具有检测肌少症或骨骼肌质量低下的中等到高度的敏感性（73-92%）和特异性（50-88%）。2019 年，AWGS建议将CC作为社区肌少症的筛查工具，对男性使用＜34厘米，女性使用＜33厘米的截止值。一项对139名日本老年人进行的横断面研究表明，这些临界值在预测肌少症方面达到83.3%的敏感性和62.8%的特异性。

AWGS同样提倡使用HGS（男性和女性的临界值分别为28和18公斤）来识别社区中可能的肌少症，其测量需要使用测力计，这可能不是常规可用的。此外，对于那些手部异常或受限的人，膝关节伸展或股四头肌力量可以作为一种替代力量测量方法，对肌少症的诊断具有高度的敏感性和特异性。AWGS还认可了几种身体表现测试来诊断肌少症，包括用于确定步态速度的6米步行和用于判断行动障碍的简易体能状况量表。但是，社区医疗诊所的空间有限，无进行这两项测试所需要的距离。

在社区体能测试中，5次椅子站立测试(CST)已被AWGS认可为步态速度的替代指标，对于低体能表现的截断时间为≥12秒。除了椅子，CST不需要任何先进的设备或较宽的完成空间，并已被证明对预测低步态速度具有75%的敏感性和94%的特异性。在最近一项涉及678名日本老年人的横断面研究中，分别使用17和15次作为男性和女性的分界点，30秒CST对诊断肌少症的敏感性为75.0-76.4%，特异性为71.7-76.8%。基于这些发现，一项横断面研究得出，与肌肉力量相比，坐站测试更能代表身体表现，30秒CST可能是5次CST的合适替代方案。

为了测量IADL障碍，亚洲的大多数RCT使用五项问卷评估社区居住的老年人的能力：(1) 在户外平地上步行两到三个街区；(2) 不休息地爬10级台阶；(3) 自己准备饭菜；(4) 做擦地板或洗窗户等重家务活；(5) 购买杂货或衣服。在健康相关的生活质量评估的研究中，最常用健康调查简表有SF-12和SF-36，都分为身体和心理评分。最近，中国版的肌少症特异性QoL问卷(SarQOL®)也得到了验证，与SF-36表现出高度相关性。此外，有几种基于血液的测量可检查肌肉健康的营养结果，但这些测量在社区医疗保健环境中可能难以执行，因此本共识将它们排除在外。

六、COVID-19的影响

共识14：针对COVID-19的持续公共卫生措施（封锁/闭环/社会隔离）是营养不良和肌少症一个增加的风险因素；因此，在COVID-19大流行期间，应更加注意改善营养和锻炼

评价：在COVID-19大流行期间，由于全球闭环和封锁期间的久坐行为，肌少症已成为一个日益严重的问题。在亚洲，一项针对韩国121名COVID-19成年患者（中位年龄62岁）的回顾性队列研究表明，基线时的低骨骼肌指数独立预测了更长的住院时间，同时也增加了死亡风险。这一发现强调了在COVID-19大流行期间维持老年人肌肉健康的重要性。认识到COVID-19对老年人的直接健康影响以及相应公共卫生措施的间接后果，AWGS发布了针对亚洲老年人的建议，包括充足的营养和锻炼，以增强大流行背景下的身体适应力。保持社交距离和社区隔离等公共卫生策略虽然必不可少，但不仅会影响老年人的心理健康，还会影响他们的身体活动和饮食习惯。在对中国四项研究的系统评价中，患有COVID-19的老年人的营养不良风险发生率在41.1%(n=58)到100%(n=4)之间，而营养不良的患病率为52.7%(n=96)。总之，来自COVID-19大流行的研究中新出现的证据强调了营养管理与社区老年人肌肉健康的相关性。

总结

本研究通过亚洲跨区域研究的可靠数据确定了有关肌肉健康的关键主题。尽管研究之间存在相当大的异质性，并且混合了横断面研究和RCT，但我们利用以前指南的证据以及自己的临床经验和专业知识对此进行扩展，制定出14条肌肉健康营养管理意见。值得注意的是，肌肉健康和良好的整体营养显然密切相关，在筛查时，需要综合评估这些因素。我们的目标是让这些共识声明提供一个实用的框架，以期能扩大社区老年人的医疗保健选择，从而改善这一目标人群的整体肌肉健康。

作者：严明月 谈善军

编辑：谈善军 程雨曦

审核：吴国豪