特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种主要发生在老年人群中，以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征的病因不明的慢性纤维化性间质性肺炎，放射学和组织学特征主要表现为普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP），治疗方法不多，预后差。自2000 年美国胸科学会（American Thoracic Society， ATS）与欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）联合发表首个 IPF 诊治共识[1]以来，随着 IPF 随机临床试验和观察性研究的不断涌现， 2011 年[2]和 2018 年[3]ATS/ERS/日本呼吸学会（Japanese Respiratory Society，JRS）/拉丁美洲协会（Latin American Thoracic Society，ALAT）陆续发布了关于 IPF 的临床实践指南。近期，ATS/ERS/JRS/ALAT 联合颁布了 2022 版成人 IPF 和进展性肺纤维化（progressive pulmonary fibrosis，PPF）临床实践指南[4]，这版指南对 IPF 的放射学和组织病理学标准进行了更新，并对 IPF 的诊断和治疗方法等问题给出了基于循证的推荐建议，同时正式提出了除IPF 以外 PPF 的定义。本文重在对 IPF 诊治的更新以及最新 PPF 的定义进行解读，革旧鼎新，以指导临床诊疗。

1、IPF 的高分辨率计算机断层扫描分型

2018 版 IPF 诊断指南中定义了四种高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography，HRCT）确定的影像学类型：UIP、很可能 UIP、不确定 UIP和其他诊断。学会考虑将HRCT中UIP和很可能UIP 合并，但考虑到多种原因，2022 版指南仍维持了之前的分类，但对不同类型作了不同程度的修改（表1）。

2022 版指南丰富了 HRCT 中「UIP」类型的定义，并更新了「很可能 UIP」与「不确定 UIP」类型的定义。在 2018 版指南中，「不确定 UIP」定义为 HRCT 显示纤维化特征，但不满 足UIP 或很可能 UIP 标准并且没有明确其他诊断的 HRCT 类型，与 2022 版指南一致。但 2018 版指南中不确定UIP 影像分布以胸膜下和基底部分布为主，而 2022版指南未再对不确定 UIP 的分布限制在上述区域。此外，HRCT 上出现锁骨远端侵蚀、广泛淋巴结肿大、胸腔积液和胸膜增厚不再作为提示其他诊断的影像特征。

2、IPF 诊断方法和诊断路径

2018 版指南提出组织病理学分型为「UIP型」「很可能 UIP 型」「不确定 UIP 型」与「其他诊断」四种类型，与 HRCT 分型保持一致。2022版指南提出在临床怀疑 IPF，但伴有严重肺功能损害、合并症及难以纠正的出血风险等组织病理活检禁忌证的情况下，将其组织病理学分型与不确定UIP 归为同一类型，分为「UIP」「很可能 UIP」「不确定 UIP 或未进行活检」和「其他诊断」四种类型。对于临床上怀疑 IPF（年龄>60 岁，双肺基底部出现吸气相爆裂音，胸部 X 线或胸部 CT 上出现无法解释的双侧肺纤维化）的患者，指南根据新的组织病理学分型和 HRCT 分型设定了新的诊断组合（表2），2022 版指南提示「其他诊断」的HRCT 类型结合「UIP」及「很可能 UIP」的组织病理学类型的诊断等级有所提升，尤其是结合组织病理学类型为「很可能 UIP」类型现在认为是「不确定的 IPF」，而 2018 版指南为「非 IPF」，因具有这一组合表现的患者可能具有不同的疾病特征和预后，甚至有时类似于 IPF 患者，因此，与先前指南中提供的指导相比更具优越性。

2022 版指南对于 IPF 的诊断路径也做出了相应的改变（图 1）。UIP 和很可能 UIP 诊断路径相似，对于 HRCT 上显示很可能 UIP 类型并具有高危因素（例如：年龄≥60 岁，男性，吸烟）的患者在经过多学科讨论后无需再进行肺病理诊断即可做出IPF 的诊断。

图1：IPF的诊断路径示意图

与 2018 版指南不同的是，2022 版指南强调了经支气管冷冻肺活检（transbronchial lung cryobiopsy， TBLC）在鉴别 IPF 与其他类型 ILD 中的作用，尤其是在对于一些严重并发症风险较高的患者，TBLC可能是一个可替代外科肺活检（surgical lung biopsy，SLB）的合理选择。有研究显示，在多学科讨论的背景下，结合 UIP 和很可能 UIP 类型，在IPF 患者中 SLB 和 TBLC 的诊断一致性相似[5]。同时，该指南还强调 TBLC 并非适用于所有患者，无论是行 TBLC 还是 SLB 均应评估患者的生理情况，包括：重度肺功能障碍［如用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占预计值百分比<50%，肺一氧化碳弥散量（diffusion capacity of carbon monoxide of lung，DLCO）占预计值的百分比<35%］；中度或重度肺动脉高压，即估测肺动脉收缩压>40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），难以纠正的出血风险；显著的低氧血症，即动脉血氧分压<55 mm Hg。这些生理情况均与较高的不良结局风险相关，是相对禁忌证[6-8]。

此外，2022 版指南中对于基因分类检测在不可分类的 ILD 中的诊断作用也进行了基于多项研究的讨论，由于目前关于其敏感性和特异性证据的不足，未提出支持或反对基因分类检测的建议。委员会在循证医学的基础上依据 UIP 分型对其他诊断手段通过讨论和投票分别给出了建议，包含强烈推荐、有条件的推荐、有条件的不推荐和强烈反对四个等级。2022 版指南与 2018 版指南诊断手段建议的比较详见表3。

3、IPF 的管理

相较于 2015 版 IPF 的治疗指南[9]，对于 IPF 的治疗药物，并未提出进一步的更新。2015 版指南推荐将抗酸剂应用于所有的 IPF 患者，以延缓肺功能的下降。但 2022 版指南建议无需常规应用抗酸剂治疗 IPF 患者，证据表明，抗酸药物的应用与否对疾病的进展、肺功能、不良反应及死亡均无显著影响。对于具有胃食管反流症状的 IPF 患者，不建议进行抗反流手术。因此 2022 版指南在 2011 版指南 的基础上对于 IPF 的治疗路径进行了更新（图2）。

图2：IPF患者的治疗路径

4、PPF 的定义和治疗

在 2022 版指南中，不采用 INBUILD 试验[10]中提出的进行性纤维化性间质性肺疾病这一术语及其定义，而是采用了「PPF」这一新的术语。由于目前缺乏足够的公开发表的数据用以描述 PPF 患者的生理测量指标，鉴于 PPF 和 IPF 的疾病特征和预后比较接近，委员会将用于评估 IPF 患者的生理测量指标外推至 PPF，正式提出了 PPF 的定义。PPF 定义为具有肺纤维化放射学证据的已知或未知病因的除 IPF 外的 ILD 患者，在过去 1 年内，符合以下 3 项标准中至少 2 项：（1）呼吸道症状恶化；（2）有疾病进展的生理证据（a. 随访 1 年内 FVC 绝对下降比率≥5%；b. 随访 1 年内校正血红蛋白后的DLCO 绝对下降比率≥10%）；（3）一种或多种疾病进展的放射学证据（a. 牵拉性支气管扩张和细支气管扩张的范围或严重程度增加；b. 伴有牵拉性支气管扩张的新增磨玻璃影；c. 新的细小网格影；d. 网状结构异常的范围或粗糙度增加；e. 新出现的或增多的蜂窝影；f. 肺叶体积丢失增加）。

该指南强调了 PPF 的定义中需要除外 IPF， PPF 不是一种诊断，只是一种定义，它与潜在的基础疾病无关，仅与预后相关。表4 中列出了可表现为 PPF 的典型纤维化性肺部疾病。在有关 PPF 治疗的讨论中，对使用尼达尼布提出了有条件的建议，但对于是否使用吡非尼酮，建议进行更多的研究。

5、总结

2022 版指南相较于以往指南相比，最显著的特征有三点：一是强调了 TBLC 在诊断 IPF 中的作用；二是对于 HRCT 上显示为很可能 UIP 类型的患者，通过多学科讨论诊断后无需肺病理诊断即可做出 IPF 的诊断，应尽早对患者进行抗纤维化治疗；三是统一了 PPF 的概念，并对以后的研究方向做出了规划。此次指南的更新，对于指导 IPF 临床诊断和治疗以及推动 IPF 和 PPF 的研究均具有重要意义。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

引用本文：王美华，康区欧，王志强，于文成. 2022 版成人特发性肺纤维化和进展性肺纤维化临床实践指南解读. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(6): 381-385. doi: 10.7507/1671-6205.202205047

本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：2022 版成人特发性肺纤维化和进展性肺纤维化临床实践指南解读