病史简介

患者男性，67岁，公务员退休。主诉：发热伴活动后气喘1周，于2021-11-8入住同济大学附属第十人民医院呼吸与危重症医学科。

现病史：

患者1周前无明显诱因出现发热，测体温39.1℃，伴气喘，活动后加重。遂至我院发热门诊就诊，查血常规示：CRP35mg/L，白细胞11.05*10^9/L，中性粒细胞70.3%，胸部CT平扫提示：两肺多叶小叶性炎症，两肺上叶肺气肿，部分肺大泡形成，两肺胸膜下间质增生改变，给予头孢呋辛抗感染治疗3天后无缓解。遂至瑞金医院发热门诊就诊，复查血常规示：CRP218mg/L，白细胞10.27*10^9/L，中性粒细胞99.3%，予以头孢曲松静滴后仍未见明显好转，现为进一步治疗，门诊拟「肺部感染」收住入院。发病以来，精神萎，胃纳、睡眠欠佳，二便无殊，体重无明显改变。

既往史：

高血压史2余年，最高血压160/80mmHg，目前服用「氨氯地平」，自述血压控制可。糖尿病5年余，目前服用「二甲双胍」。重症肌无力（眼肌型）2年，目前服用「强的松30mg qd，硫唑嘌呤50mg qd」。50年前曾患肝炎，经治疗后好转（具体不详）。否认心脏病、支气管哮喘、消化性溃疡等慢性疾病。否认结核等传染病病史。否认手术史，外伤史，输血史。否认药物食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：

出生居住于原籍，否认疫区疫水接触史，否认放射线接触史，否认冶游史，否认饮酒史，吸烟20年，10支/天，已戒烟10年。

婚育史、家族史：

已婚已育，否认家族遗传性疾病史。

入院查体：

T：38.4℃，脉搏：122次/分，呼吸：30次/分，血压：155/83mmHg，SpO₂ 81.5%（鼻导管吸氧5L/min）

一般情况：神清，平车推入病房，查体合作，对答切题。

肺部：呼吸运动双侧对称，肋间隙正常，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。

心脏：心前区无异常隆起及抬举样搏动，心尖搏动正常，无震颤，心界大，心率122次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，软，未及压痛，未及包块，肝脾肋下未及。

脊柱四肢：双下肢无水肿。

辅助检查：

2021-11-2肺部CT：两肺多叶小叶性炎症，两肺上叶肺气肿，部分肺大泡形成，两肺胸膜下间质增生改变，主动脉及冠脉壁多发钙化（图1）。

图1：患者胸部CT（2021-11-2）

血常规：白细胞计数为10.32*10^9/L，中性粒细胞99.3%，红细胞3.19*10^12/L，血小板计数为为160*10^9/L，血红蛋白值为160g/L。

生化：白蛋白32g/L，肌酐92.5μmol/L，尿酸331.4μmol/L，Tn-I 0.014μg/L，BNP37.1pg/mL，D-D二聚体1.96mg/L，纤维蛋白原11.36g/L。

血气：氧饱和度81.5%，二氧化碳分压29.0mmHg，氧分压48.9mmHg（氧合指数P/F 97.8mmHg），PH7.406。

感染指标：C反应蛋白>300mg/L，降钙素原21.01 ng/ml，细胞因子IL-6 806.66 pg/ml （0-5.3），IL-8 245.99 pg/ml（0-20.6），IL-10 17.45 pg/ml（0-4.91）, IL-17A 33.57 pg/ml （0-20.6）。呼吸道病毒抗体八项、巨细胞病毒定量、EB病毒定量、G试验、GM试验、结核感染T细胞检测、PPD均阴性。

肿瘤标志物十二项：细胞角蛋白19片段14ng/ml（<3.3 ng/ml），NSE 27.1ng/ml（<16.3ng/ml）.

传染性指标八项：戊肝抗体IgG阳性（+）

免疫指标：总T细胞数161个/ul（955～2860），Th细胞数70个/ul（550～1440），B 细胞数24个/ul（90～560），NK细胞数35个/ul（150～1100），Ts/Tc细胞数161个/ul（320～1250），γ-球蛋白21.4%（11.1%～18.1%），风湿三项、抗角蛋白及抗MCV抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体滴度、抗心磷脂IgM抗体、免疫八项均阴性。

下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴双侧小斑块，余双侧下肢深静脉血流通畅。

颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴双侧斑块形成，双侧颈静脉未见明显异常。

心动超声：射血分数55%，左室舒张功能减低，少量心包积液。

腹部B超：胆囊壁毛糙。

初步诊断

急性呼吸窘迫综合征；重症肺炎，I型呼吸衰竭；重症肌无力（眼型）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。

治疗方案

病人重症肺炎诊断明确，但病原学尚不清楚，入院后行心电监护；2021-11-8行无创呼吸机氧疗；美罗培南抗感染治疗；氨溴索、茶碱类化痰平喘；胰岛素治疗糖尿病；强的松，硫唑嘌呤诊治肌无力；保肝、护胃、营养等对症治疗。

病情演变

第一阶段

BiPAP无创通气：IPAP/EPAP 16/6cmH₂O，FiO₂60%，PO₂ 55.9 mmHg, P/F 93.7 mmHg。治疗1天后，患者气促明显，复查床边胸片提示:肺部炎症明显进展（图2）。转入RICU，遂气管插管，有创呼吸机辅助通气。P-SIMV，Vt 280-300ml, PEEP 8cmH₂O, PC above PEEP 16 cmH₂O，FiO₂100%，PO₂ 66 mmHg, P/F 66 mmHg。患者镇静镇痛，肠内肠外EN+PN营养。

图2：患者胸部CR（2021-11-9）

床边气管镜（2021-11-9）：双侧支气管黏膜充血，管腔通畅，未见肿物、出血及狭窄。可见少量黄白色粘稠痰液，吸除，行支气管肺泡灌洗，送检（图3）。

2021-11-9 BALF mNGS检查结果：1.嗜肺军团菌（序列数:66995）、嗜麦芽窄食单胞菌（序列数：73）2.近平滑念珠菌（序列数：9）3.人巨细胞病毒（序列数：1981）、人类疱疹病毒7（序列数：52）（图4）。

2021-11-11外周血mNGS检查结果：1.嗜肺军团菌（序列数:3408）、2.人疱疹病毒4（EB病毒）（序列数:19）（图5）。

图3：患者床边气管镜结果（2021-11-9）

图4：患者肺泡灌洗液mNGS检查结果（2021-11-9）

图5：患者外周血mNGS检查结果（2021-11-11）

在原有基础上，甲强龙40mg q8h，加用莫西沙星（0.4g qd）、阿奇霉素（0.5g qd）抗感染治疗，人免疫球蛋白20g qd×5 d提高免疫力。积极治疗13d后，患者体温下降至正常（图6），氧合明显改善，P/F指数波动在200 mmHg左右。11-20复查肺部CT显示胸部炎症明显好转（图7），11-22复查血常规：白细胞计数为6.97×10^9/L，中性粒细胞93.6%，血小板计数为124×10^9/。血气：氧饱和度99%，二氧化碳分压49.0mmHg，氧分压166mmHg。C反应蛋白50.7mg/L。甲强龙激素减量（40mg bid），肠内肠外EN+PN营养、俯卧位通气，全程康复锻炼，调整PSV模式，降低PEEP气压伤，PEEP 4cmH₂O, PC above PEEP 13cmH₂O， FiO₂80%，锻炼自主呼吸，尝试脱机。

图6：患者体温检测结果（2021-11-8至2021-11-14）

图7：患者胸部CT（2021-11-20）

第二阶段

11-23患者再次突发高热，最高体温40度，血常规检查显示：白细胞计数为6.97×10^9/L，血小板降低到30×10^9/L，血红蛋白60g/L，C反应蛋白5.16mg/L，降钙素原0.08 ng/ml。生化检查显示：白蛋白28.5g/L，D-D二聚体>20mg/L，纤维蛋白原1.31g/L，患者出现双下肢栓塞。患者呈高渗、三系降低，凝血功能障碍状态。立刻行床旁气管镜，显示两肺大肺大量黄色粘痰（图8）。多次肺泡灌洗、痰培养未见军团菌，提示黑曲霉，MRSA。于是11-23气管切开，调整抗生素伏立康唑200mg q12h口服、万古霉素0.5g q12h（谷浓度：12.03μg/mL，峰浓度：19.86μg/mL）、卡泊芬净50mg qd抗感染治疗，美卓乐16mg bid，VTE治疗：低分子肝素2000ul q12h皮下，给予输注血小板、血浆改善凝血功能障碍，纠正水电解质紊乱，白蛋白10g qd，肠内肠外EN+PN营养。每日行支气管镜下痰液廓清。

治疗2周，患者病情相对平稳，12-8复查血常规：白细胞计数为9.71×10^9/L，中性粒细胞89.7%，血小板计数为134×10^9/L。C反应蛋白29.7mg/L。12-16复查：血常规：白细胞计数为5.8*10^9/L，中性粒细胞90.7%，血小板计数为174*10^9/L。血气：FiO₂ 60%，氧饱和度95.6%，二氧化碳分压47.8mmHg，氧分压79.7mmHg。C反应蛋白53.2mg/L。复查胸部CT显示炎症好转。改为继续卡泊芬净治疗，美卓乐16mg qd，哌拉西林4.5g q8h，患者康复锻炼，准备拔管。

图8：患者气管镜结果

第三阶段

患者呼吸肌乏力，迟迟无法撤机，同时反复出现高热，气促，氧饱和度下降。调整为卡泊芬净50 mg qd、替考拉宁400mg qd治疗。复查肺部CT：炎症加重。1.5复查血气：FiO₂100%，氧饱和度97.4%，二氧化碳分压47.8mmHg，氧分压61mmHg；血常规：白细胞计数为8.5*10^9/L，中性粒细胞92%，血红蛋白65g/l，血小板计数为34*10^9/L。C反应蛋白21.3mg/L。生化：白蛋白24.8g/L，肌酐129μmol/L，尿酸702μmol/L，Tn-I 0.227μg/L，D-D二聚体1.92mg/L，纤维蛋白原1.38g/L，降钙素原1.84ng/mL，免疫学检查显示总T细胞数、Th细胞数、Ts/Tc细胞数、B细胞数、NK细胞数均下降。

治疗结果，随访及转归：患者多脏器衰竭，死亡。

病例讨论

军团菌属于需氧革兰氏阴性菌，其广泛存在于温暖潮湿的天然及人工水域中，与人类疾病密切的军团菌有约20种，其中最常见的感染菌属为Lp嗜肺军团菌。

肺军团菌肺炎是军团菌感染最常见的临床类型之一，多为接触军团菌污染的生活用水引起。军菌感染的高危因素包括吸烟、细胞免疫缺陷、肝肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等[1]。军团菌肺炎约占CAP的2%-15%，军团菌肺炎死亡率约为10%-46%，且其临床症状与影像学表现往往不典型，有时可呈暴发[2]，使得军团菌肺炎成为CAP中较难确诊的肺炎之一，目前采用较多的诊断方法为病原学检测。早期诊断和积极采用细胞内高活性药物，如大环内酯、呼吸喹诺酮、氨基糖苷类抗生素是治疗成功的关键。本例患者入院时即出现高热、呼吸衰竭，重症肺炎诊断明确，但病原学尚不清楚，立即给予相应治疗纠正呼衰，如气管插管、使用有创呼吸机。病情稳定后行支气管镜、肺泡灌洗液细菌培养、mNGS检查，进一步明确肺部感染病原体。患者为67岁老年男性，自身免疫力低下，同时伴有糖尿病等慢性病，属于军团菌感染的高危人群。患者军团菌表现为高热，最高可达39.1℃，予以头孢静滴后未见明显好转，病程中出现呼吸频率加快，发病以来精神萎，胃纳、睡眠欠佳。

机械通气是重症肺炎导致呼吸衰竭时重要的抢救措施，通过机械装置辅助患者进行呼吸，保证动脉氧分压以及避免高浓度二氧化碳的蓄积，然而治疗的同时也会产生一系列的并发症。呼吸机撤离包括脱机和撤离人工气道，撤机的时间点极为关键，撤机过早会导致呼吸机衰竭致撤机困难，或者发生呼吸衰竭再度恶化致病情恶化，撤机过迟可能导致机械通气相关并发症发生几率升高，并且患者治疗及相关护理医疗费用负担加重。撤机相关参数一般包括患者临床症状如咳痰能力、气道分泌物性质等，呼吸功能、呼吸撤机的时间点极为关键，撤机过早会导致呼吸机衰竭致撤机困难，或者发生呼吸衰竭再度恶化致病情恶化，撤机过迟可能导致机械通气相关并发症发生几率升高，并且患者治疗及相关护理医疗费用负担加重动力学，血气交换指标[3]。临床上约有20%-30%机械通气患者存在撤机困难或延迟撤机[4]。撤机失败原因主要包括呼吸肌肌力与呼吸机做功负荷之间的失衡、神经问题导致的中枢呼吸驱动力障碍、肺部感染、心血管功能、营养状态、精神状态、医疗护理等[5]。本例患者重度肌无力，进展致疾病后期呼吸肌乏力，免疫力低下，反复肺部感染军团菌、曲霉等病原体，重症肺炎致呼吸衰竭，同时合并糖尿病，多次抗感染治疗好转后，反复撤机困难。推测其反复脱机困难的可能原因如下：患者否认支气管哮喘等慢性疾病，入院时胸部CT仅显示两肺多叶小叶性炎症，两肺上叶肺气肿，部分肺大泡形成，患者撤机前肺部感染均已改善，所以单凭肺内病变无法解释反复呼吸衰竭及撤机失败。结合患者重症肌无力病史，考虑重症肌无力导致呼吸肌乏力，从而致反复呼吸衰竭、撤机困难。同时高血压、糖尿病等慢性基础疾病综合作用加剧了撤机困难。

有研究表明，重症肌无力导致撤机困难的危险因素包括年龄＞60岁、感染性诱因、合并肺不张、肺部感染等[6]。因此对于呼吸科肺部病变无法解释的反复呼吸衰竭、撤机失败的高龄患者，要警惕重症肌无力的可能。

诊疗体会

1、对于军团菌肺炎的诊断，应积极行病原学检测，包括肺泡灌洗液的分离培养、抗原抗体检测以及mNGS为代表的核酸扩增技术，其中军团菌的分离培养阳性是军团菌肺炎诊断的金标准。

2、军团菌肺炎有时可呈暴发性，病情进展较快，未经及时治疗的患者病情在第一周内可迅速恶化，发展为重症肺炎甚至致呼吸衰竭、休克、多器官功能障碍等。因此及时展开对军团菌肺炎的治疗有十分重要的意义。2016年CAP推荐莫西沙星作为军团菌肺炎治疗的首选。另外可用⼤环内酯类等，替加环素、复⽅新诺明及利福平也可用于治疗，治疗过程中应注意是否存在军团菌耐药性。病情发展迅速、呼吸进行性衰竭时应及时行机械通气治疗。

3、重症肌无力患者在撤离呼吸机时把握脱机的时间点对于避免呼吸衰竭再度恶化、避免机械通气相关并发症极为关键，因此在行机械通气治疗中应注意及时撤离呼吸机。

多学科专家点评

临床微生物学观点：

军团菌是⼀种需氧⾰兰阴性杆菌，⽆荚膜及芽孢，属于专性需氧、营养要求⾼的兼性细胞内致病菌。⼴泛分布于温暖潮湿环境中，可在20～42℃范围内⽣⻓，最佳⽣⻓温度为35～37℃。因此常爆发于酒店、游轮、医院、度假村等地。军团菌肺炎主要致病菌为嗜肺军团菌，约90%的军团菌肺炎由⾎清1型感染所致。军团菌的检测⽅法很多，但临床实际能⽤到的并不多。常⽤军团菌检测技术包括分离培养、抗原抗体检测以及宏基因组测序（mNGS）为代表的核酸扩增技术等。⽬前检测标本主要来源于患者的痰液、⽀⽓管灌洗液、胸腔积液或⾎培养。⽽检测其标本中军团菌抗体滴度往往与治疗相关。

在未治疗的患者中。虽然军团菌培养是确诊军团菌肺炎的「金标准」，但是军团菌培养对条件要求比较苛刻，并且临床上军团菌培养周期⻓，普通培养阳性率低，所以一般通过尿抗原检测或下呼吸道标本核酸检测明确诊断。军团菌抗体滴度约在感染4～6 周后开始升⾼，⽽有效的抗军团菌感染可能延迟，甚⾄消除体内增⾼的抗体滴度，⽽检测尿中军团菌抗原的⽅法仅适⽤于嗜肺军团菌⾎清1型的感染。因此，上述检测⽅法仅能作为临床诊断的辅助⼯具，并⾮诊断⾦标准。NGS对军团菌肺炎的诊断存在⼀定优势，其通过直接提取标本中核酸并测序，⽤时 24～36 h即可得到结果。在本例患者血加肺泡灌洗送检NGS，结果显示嗜肺军团菌核糖核酸阳性，最终确诊为军团菌感染。近年来 NGS 作为⼀项病原检测的新技术，已逐渐应⽤于临床。⼀项双盲前瞻性队列研究结果显示，在怀疑感染的患者中，NGS 病原检测的阳性率（36%）明显⾼于传统检测⽅法（11%），其阴性预测价值亦⾼达 96%±5%。NGS在病原检测领域的未来前景⼗分⼴阔。

曲霉菌是一种常见的真菌，包括烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等。大部分人群吸入曲霉菌孢子无任何症状及体征，只有少部分人会发展为肺曲霉菌病。侵袭性肺曲霉病常见于免疫功能受损/抑制的患者。临床表现及影像学的特征有一定的时间性且没有任何一种征象可以同时具备较高的灵敏度和特异度，确诊仍有赖于真菌培养或组织病理学检查。此外，实验室检查还包括血标本和BALF标本中曲霉菌的免疫学（GM和G实验）和分子生物学检测，两种方法的敏感度及特异度相当。进行多个检测可以增加诊断的敏感度，但是不会改善特异性。本例患者有激素使用，应用多种抗生素等高危因素，4次痰培养提示黑曲霉，容易继发肺曲霉菌病，肺曲霉菌病的诊断明确。此外，患者长期有创呼吸机治疗，容易呼吸机相关肺炎。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是导致院内感染的重要病原体之一，相较于传统的金黄色葡萄球菌感染治疗，MRSA其对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，同时也对其他类抗生素存在多重耐药，因此给临床治疗带来诸多困难。MRSA的耐药机制复杂，主要为染色体介导的固有耐药、通过质粒转移的获得性耐药，以及基因表达调控相关的耐药等。目前临床推荐万古霉素用于针对MRSA治疗。

影像学专家：

军团病的诊断依据临床和(或)放射影像和实验室检查。影像学上主要表现为迅速进展的非对称性、边缘不清的肺实质性浸润影，呈肺叶或肺段性分布，以下叶多见，早期单侧分布，继而涉及两肺，半数患者可发展成多叶性肺炎，胸腔积液见于1/3患者。肺炎病理改变为急性纤维蛋白化脓性肺炎，多病灶实变或小叶性分布。相较其他⾮典型病原体肺炎，军团菌肺炎影像学常呈磨玻璃影间混杂边界分明实变区的特征性改变，且实变范围主要集中于肺⻔周围⽽⾮周边区域。此外，其影像学改变与临床症状具有⾮同步性，临床症状改善后，影像学在数⽇内仍可能有所进展，肺部浸润影持续数周甚⾄数⽉后才可完全吸收。影像学表现的多样性，与临床表现不匹配也是军团菌肺炎有别于其他肺炎的重要依据。

影像学上，肺曲霉菌病通常分为4型：曲霉菌球、变应性支气管肺曲霉菌病、血管侵袭性曲霉菌病和气道侵袭性曲霉菌病。前两者多见于免疫正常人群，后两者多见于免疫抑制状态患者。该患者属于气道侵袭性曲霉菌病，可以伴或不伴血管侵袭性曲霉菌病，病理上可见气道基底膜存在曲霉菌，临床上表现为急性气管-支气管炎、细支气管炎、支气管肺炎等。影像学上可见支气管管壁增厚、沿支气管血管束分布的斑片影和磨玻璃密度影。侵袭性肺曲霉病临床症状无特异性，可表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，抗生素治疗无反应等。非中性粒细胞减少患者早期表现不典型，较少出现发热。本例患者免疫抑制，早期即表现为发热，应高度警惕肺曲霉菌感染。

临床药学专家：

该患者有重症肌无力的病史，口服糖皮质激素及硫唑嘌呤治疗中，为免疫抑制人群。入院诊断为重症肺炎，行气管插管，初始使用美罗培南0.5g q8h（11.8-11.11），入院后肺泡灌洗液mNGS：嗜肺军团菌、嗜麦芽窄食单胞菌2.近平滑念珠菌。军团菌是细胞内病原体，予阿奇霉素0.5g qd（11.12-11.23）+莫西沙星注射液 0.4g qd（11.12-11.22），根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，对于军团菌的治疗，首选阿奇霉素500mg 静滴/口服 qd或红霉素0.5g 静滴 q6h，左氧氟沙星 静滴/口服，莫西沙星 0.4g静滴/口服qd，次选多西环素、克拉霉素、米诺环素或复方磺胺甲噁唑片。该患者使用阿奇霉素+莫西沙星药物联合，可能增加不良反应发生的风险，临床药师提醒临床注意，当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物时，需警惕发生心脏电生理异常的潜在风险；另外，阿奇霉素和莫西沙星均可能引起肝酶升高，需注意检测肝功能。

11月23日，患者肺泡灌洗液培养结果提示黑曲霉，MRSA，气管切开，此时因NGS提示肺泡灌洗液中检出菌改变，需进行病原菌针对治疗，予卡泊芬净50mg qd，伏立康唑0.2g q12h，因肺泡灌洗液中检出MRSA，加用万古霉素。

2016年美国感染病学会《曲霉菌病诊治指南》[8]确立了伏立康唑作为肺曲霉病首选治疗药物，暂时不建议使用棘白菌素单药作为侵袭性肺曲霉菌病的推荐用药（强烈推荐；证据级别中等），考虑到患者11.15肌酐值偏高（105.7µmol/L），初始予棘白菌素类抗真菌药物-卡泊芬净治疗，因患者肺泡灌洗液中持续检出黑曲霉，12月16日将卡泊芬净换为伏立康唑注射液，患者12.16小便量减少为1200ml，12.17尿素氮20.90mmol/L，提示肾功能受损，考虑到是伏立康唑注射液的不良反应。伏立康唑的水难溶性和不稳定性限制了其临床应用，所以市售的伏立康唑注射液使用增溶剂β-环糊精钠作为药物辅料，β-环糊精钠容易在体内蓄积，造成患者肾功能损害，同时考虑到患者感染情况，建议将伏立康唑注射液改为伏立康唑口服制剂。虽然IDSA对于伏立康唑联合棘白菌素联合治疗持保守态度，不常规推荐初始联合治疗，仅有一项研究表明伏立康唑联合棘白菌素比单用伏立康唑有优势，所以从12月19日起，该患者使用伏立康唑胶囊口服+卡泊芬净注射液联合抗真菌治疗，用法用量合理。

呼吸与危重症科专家：

本病例病史特点：老年男性，重症肌无力病史，长期激素治疗，此次起病急骤，病程短，主要症状为发热伴咳嗽、气促，胸部CT提示双肺多发浸润影，动脉血气提示I型呼吸衰竭。从ARDS的柏林定义，该患者是能够诊断ARDS的。因本病预后差，死亡率高，迅速制定了综合治疗方案，并与家属做了细致全面的病情沟通，使家属知晓病情，有思想准备，这为积极配合奠定了基础。ARDS的治疗复杂，目前多认为ARDS的治疗是综合治疗，不仅是纠正顽固性低氧血症，改善肺泡氧合，而且是以合适的呼吸支持技术为中心的综合治疗，包括积极治疗原发病、控制感染、早期营养支持、预防应激性溃疡及深静脉血栓等多种辅助治疗，甚至也包括精细的护理。

早期患者处于轻度ARDS，神志清楚，主动配合，气道分泌物不多，血流动力学稳定，予以无创呼吸机辅助通气，并密切观察患者氧合状况，1 d后病情仍呈加重趋势，氧合指数下降，我们及时给予气管插管，有创机械辅助通气。肺保护策略贯穿整个机械通气过程，此外适时采用肺复张方法。ARDS的病理生理特征决定了我们应采取肺保护性通气策略，包括小潮气量、呼气末正压通气。使用PEEP机械通气的目的是防止肺泡萎陷、V/Q比例失调，然而过高的PEEP又会导致肺泡过渡膨胀和损伤，因此选择合适的PEEP既不损伤肺泡又能最大限度地防止肺泡萎陷是研究的焦点。多项随机对照研究发现，高、低水平PEEP治疗组相比死亡率无统计学差异，而在病情进展至ARDS（中重度）时高水平PEEP治疗能够提高患者的生存率。采用肺复张方法使重度闭陷的肺段复张，为了维持小气道和肺泡处于开放状态，增加功能残气量，改善氧合，需要最佳PEEP，此患者给于18cmH₂O，此外，给予小潮气量的保护性通气策略，患者的耐受性比较差，烦躁比较明显。可能镇静镇痛肌松药物联合应用。对于P/F比值<100，我们可以选择俯卧位、肺复张以及高频震荡通气，目前高频震荡通气已经基本上不用。该患者选择了俯卧位。俯卧位可以减低非重力依赖区的过度扩张和依赖区的周期性的开放和闭合，从而改善通气血流比，改善患者的死亡率。

ARDS的始发因素是由多种致病因素导致的「炎症级联反应」，因此，抗炎药物是最早被发现治疗ARDS的有效药物，其中应用最广的是糖皮质激素，但糖皮质激素的应用仍褒贬不一。目前大多数学者推荐早期（病程＜14 d）使用糖皮质激素，可以避免增加并发症和死亡率。该患者重症肌无力患者，长期激素口服治疗，我们起始给予甲强龙320mg抗炎治疗，随后根据氧合改善情况予以逐渐递减。该患者早期快速检测军团菌感染，早期积极抗军团菌治疗病情好转，但患者又继发出现肺曲菌、MRSA感染，也积极覆盖真菌、阳性菌等治疗。还进行良好的液体管理，每天液量1400～1600 ml，出入液体量轻度负平衡（－500 ml左右）。还包括其他治疗，包括良好的气道管理，镇静，镇痛，预防应激性溃疡，早期营养支持，抗凝，维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，调节免疫功能等治疗。

综上所述，ARDS由于发病机制复杂，病情危重，进展快，临床迫切需要特效的治疗方法。目前大多数学者认为综合治疗是治疗ARDS的最重要手段，也包括俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）等。药物方面虽无特效药，但很多药物被临床证明有效。在该病例救治中，除积极治疗原发病外，采用肺保护策略进行机械通气，辅以抗炎、免疫调节、液体容量管理、营养支持、抗凝、维持电解质平衡等综合方法，虽然本案例中患者最终死亡，治疗失败，但为成功救治类似病例提供了更多的参考。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] 路凤, 金银龙, 程义斌. 军团菌病的流行概况 [J]. 国外医学(卫生学分册), 2008, (02): 78-83.

[2] 段智梅, 魏腾陈, 王凯飞, et al. 军团菌肺炎临床分析并文献复习 [J]. 解放军医学院学报, 2022, 43(03): 284-90.

[3] 屠欣. 撤机参数在机械通气患者呼吸机撤离中的应用价值 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2004, (12): 40-3.

[4] HALL J B, WOOD L D. Liberation of the patient from mechanical ventilation [J]. Jama, 1987, 257(12): 1621-8.

[5] ESKANDAR N, APOSTOLAKOS M J. Weaning from Mechanical Ventilation [J]. Critical Care Clinics, 2007, 23(2): 263-74.

[6] 詹红 郑 A 叶 A 刘 A 熊 A 叶 A 黄 A 王 A. 重症肌无力危象撤机困难危险因素分析 [J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013, (10).

[7] 瞿介明, 曹彬. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)修订要点 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(04): 241-2.

[8] 陈黎雄, 陈德昌. IDSA 2016年版《曲霉菌感染临床诊疗指南》更新剖析 [J]. 中国医刊, 2018, 53(06): 595-8.

作者介绍

王昌惠

医学博士，同济大学医学院环境与呼吸系统疾病研究所所长，同济大学附属第十人民医院呼吸科主任，内科诊断学教研室主任，教授，博士生导师；世界支气管镜和介入肺脏病协会理事会理事（BOR）；国家卫计委内镜诊疗技术专家组成员；中华医学会呼吸介入分会委员 ；中国医师协会内镜分会常委；中国医师协会呼吸分会委员；上海医师协会呼吸分会副会长；上海康复协会呼吸康复委员会副会长；上海抗癌协会肿瘤呼吸内镜专业委员会副主委；上海医学会呼吸分会委员，介入组组长；国家自然科学基金专业评委。美国宾夕法尼亚大学医学中心博士后；上海浦江人才计划学者；获军队医疗成果2等奖，上海医学3等奖各一项；主持国自然基金面上项目4项；发表SCI论文50余篇，主编，参编专著10余部。

谈敏

医学博士，同济大学附属第十人民医院呼吸科副主任医师；上海市慢阻肺联盟成员；上海市变态反应学组青年委员；中国介入微创呼吸分会委员；获得学术奖励：谈敏（2/5），腺苷酸环化酶关联蛋白1（CAP1）在肺癌的转移和预后作用和机理探讨，上海医学会，上海医学科技奖，三等奖，2015年。

谢栓栓

医学博士，同济大学附属第十人民医院呼吸科主治医师，同济大学硕导；上海市医学会肺癌分会委员；上海市呼吸介入专业委员；世界肺癌研究协会（WCLC）会员；欧洲呼吸病学会（ERS）会员；中国临床肿瘤学会会员；上海抗癌协会会员；美国宾夕法尼亚大学医学中心联合博士研究；主持国家自然基金面上、青年等项目5项。获得科技新人，学术新星一等奖，上海医学科技进步三等奖，多次参加国际会议，获得国际“ERS SILVER SPONSORSHIP”银奖、“Travel Award”奖，发表SCI论文20余篇， 参编专著多部，多篇SCI杂志审稿人。

特别感谢 谢栓栓 老师给《呼吸界》的投稿！（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考