引言

分享该案例的主要意义是提示对于临床上遇到反复出现的肺炎，没有明显免疫力低下因素，需要考虑奴卡菌感染的可能性。且奴卡菌感染疗程较长，免疫功能正常者一般需要3个月疗程，免疫功能低下者需要6个月疗程，因此明确诊断对于患者预后至关重要。无论经验、教训，回顾本例患者的诊整个断和治疗过程时，相信大家于多处能有所「窥见洞察」。值得我们思考总结的是，前期我们给予哌拉西林钠+依替米星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗后，症状均可缓解，影像学也有吸收好转，再加多次病原学检查均为阴性，在此基础上极易出现漏诊误诊。可供大家参考的提示：多次送检痰培养和支气管肺泡灌洗液细菌培养阴性，可能与已使用抗生素及培养时间不够有关。

工厂壮小伙一次受凉咳成「支气管肺炎」，反复查病原体均为阴性，抗感染治疗后左下肺炎症有好转，半月后却突发高烧……

24岁的患者辛某就职于某电子厂，主诉「发热半月，咳嗽、咳痰4天」于我院就诊。半月前，该患因一次受凉后出现发热，多发生于午后，体温最高为39.5℃，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、寒战等症状，当地卫生院给予抗感染治疗，7天后（治疗方案具体不详）体温波动在37.2-37.5℃之间。4天前，患者出现阵发性咳嗽、咳痰，黄脓痰，量少，无胸痛、咯血、胸闷等，至沁阳市某三甲医院就诊，行胸部CT（2016-10-7）示：双肺感染，双肺中下叶散在结节影，诊断为「支气管肺炎」，给予左氧氟沙星、头孢哌酮抗感染，氨溴索化痰等药物，仍持续低热。为进一步诊治入我院。

询问既往史了解到，辛某既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病史。个人史、婚育史、家族史均无特殊。入院查体情况为：T 37.2℃， P 78次/分， R 18次/分， BP 116/68mmHg，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，双肺呼吸音粗、未闻及明显干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。辅助检查情况为：血常规、粪常规、传染病、血凝试验、肝功能、肾功能、血脂、电解质未见明显异常；C反应蛋白2.00mg/L，降钙素原0.012ng/ml，血沉9.00mm/h；真菌G/GM试验阴性；T-SPOT阴性；病毒全套：柯萨奇病毒、巨细胞病毒IgG（+）；支原体、衣原体（-）。心电图未见异常。胸部CT示左下肺感染（图1）。

图1：左下肺感染

为进一步寻找病原学依据，完善纤维支气管镜检查。镜下见气管及各级支气管黏膜光滑，管腔通畅，可见少量黏稠分泌物，于左下叶支气管灌洗、刷检，送检真菌涂片（阴性），抗酸染色（阴性），细菌培养（阴性）。综合上述检查情况，诊断为「社区获得性肺炎」，给予哌拉西林他唑巴坦（5 q12h）联合依替米星(0.3 qd)抗感染治疗10天，患者体温恢复正常，咳嗽咳痰症状消失。复查胸部CT示左下肺轻微支气管扩张伴感染，较前明显好转（图2）。嘱患者院外继续口服头孢丙烯，并准予办理出院。

图2：抗感染治疗后复查，左下肺炎症较前好转

然而出院后第14天，辛某再次出现发热，最高体温达38.2℃，并伴咳嗽，咳少量黄脓痰，再次入院治疗。是左下肺感染病灶复发加重还是二次感染？亦或是前期治疗过程中漏掉了存在的病原体？还是说半月来口服抗感染药未起效？

二次入院追查方向在哪？出院14天再次反复并较前进展会是免疫功能低下原因吗？什么原因延长抗感染治疗时间为4周？

面对诸多疑惑，为了明确诊断，患者二次入院后，我们立即完善了相关检查，血常规：白细胞12.10×10⁹/L，中性粒占比83.8%；炎症指标：C反应蛋白64.98mg/L，降钙素原0.037ng/ml，血沉18.00mm/h；血培养（-）；血凝试验、肝肾功能未见异常。胸部CT示左下肺炎症，局部实变，较前明显进展（图3）。患者肺炎抗感染治疗后好转，出院14天即再次反复并较前进展。为除外患者免疫功能低下因素，完善淋巴细胞亚群测定及自身免疫全套检查，均未见异常。

图3：左下肺炎症，局部实变

同时完善纤维支气管镜检查，行支气管内超声引导经支气管镜肺穿刺活检术（EBUS-TBLB）（图4），左下叶背段支气管灌洗、刷检，送检真菌涂片（阴性），抗酸染色（阴性），细菌培养（阴性）。病理回示：肺组织慢性炎伴纤维化及炎性渗出，局灶淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

图4：气管镜及EBUS-TBLB图像

给予哌拉西林他唑巴坦（5 q12h）抗感染治疗。抗感染治疗5天后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，20天后复查胸部CT，左下肺炎症较前明显好转（图5）。

图5：左下肺炎症，较前好转

对这一阶段治疗进行分析小结：患者为青年男性，无基础疾病，无明显免疫力低下相关因素，多次查真菌及结核均阴性，血常规及炎症指标升高，EBUS-TBLB病理回示肺组织慢性炎，抗感染治疗有效。因此，综上考虑病情反复原因可能为治疗疗程不足所致，故本次治疗延长抗感染治疗时间为4周后出院。

患者病情第三次反复，意味社区获得性肺炎抗感染治疗失败？调整思路，怀疑为机会性致病菌感染

出院1周后，患者再次出现发热，最高体温38.3℃，伴咳嗽、咳痰。血常规白细胞8.4×10⁹/L，中性粒占比56%；C反应蛋白11.737mg/L，降钙素原0.032ng/ml，血沉18.00mm/h；胸部CT示左下肺炎症较前加重（图6）。

图6：左下肺炎症，较前进展

给予头孢哌酮舒巴坦（4 q12h）联合左氧氟沙星（0.6 qd）抗感染治疗，3天后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，9天后复查胸部CT示左下肺炎症较前好转（图7）。

图7：左下肺炎症，较前好转

分析：患者再次因发热、咳嗽咳痰入院，抗感染治疗后即症状缓解。患者主要临床表现为发热、咳嗽、咳痰，胸部CT示左下肺炎症，按社区获得性肺炎抗感染治疗后好转，但病情多次反复。

1 是否能诊断感染性疾病？

从临床症状、辅助检查及治疗反应来看，均支持感染性疾病诊断。

2 是否为细菌感染？

支持点：患者临床表现有发热，咳嗽咳黄痰，血常规白细胞升高，中性粒比例升高，炎症指标（血沉、CRP、PCT）升高，给予抗生素治疗后症状好转，包括体温可恢复正常、炎症指标下降及胸部CT明显吸收好转。同时为了排除结核和真菌感染，还进行了多次的检查，包括痰和支气管肺泡灌洗液真菌涂片、抗酸染色均阴性，血清G/GM试验、T-SPOT阴性。

疑问点：三次入院反复查痰涂片、细菌培养均阴性，两次行纤维支气管镜检查，其中一次行EBUS-TBLB检查，送检肺泡灌洗液及病理均未查见病原菌。但临床工作中，CAP病原学阳性率约1/3，且患者在送检病原学标本前院外已进行抗感染治疗，因此凭此依据并不能除外细菌感染。

如何调整思路？患者诊断社区获得性肺炎，病原学考虑细菌感染，多次送检病原学检查均阴性，给予经验性抗感染治疗有效，但停药后即反复，因此需要考虑罕见病原菌感染。再次追问病史，患者生病前在电子厂工作，工作时间较长，下班后又爱玩手机，存在长期作息不规律、睡眠不足的情况，因此可能导致短时间的免疫力下降，出现机会致病菌的感染。

为了验证上述思考，再次行纤维支气管镜检查寻找病原学依据，支气管肺泡灌洗液除了常规真菌、细菌涂片，细菌培养，抗酸染色外，还对BALF进行了六胺银染色和弱抗酸染色。结果回示弱抗酸染色阳性，形态支持星形奴卡菌（图8）。

图8：弱抗酸染色

综上，进行总结：本例患者为青年电子厂员工，推测其长期作息不规律、睡眠不足与感染有关。患者有反复发热、咳嗽咳痰症状，胸部CT示左下肺感染，肺泡灌洗液弱抗酸染色阳性，故诊断基本可明确为肺奴卡菌病，给予复方新诺明抗感染治疗。院外3月、6月随访，患者体温正常，无咳嗽、咳痰症状。

目前认为，星形奴卡菌是一种条件致病菌，其传播途径与机体免疫力有密切关系，临床上较为少见，容易出现漏诊和误诊，好发于艾滋病、器官移植、恶性肿瘤及长期服用免疫抑制剂治疗者。在奴卡菌感染中，肺是最主要的受累器官，约占70%，其临床表现与胸部影像学改变均缺乏特异性，诊断主要依据奴卡菌的分离与鉴定。奴卡菌为弱抗酸性菌，0.125%硫酸脱色液的改良弱抗酸染色方法检测阳性率最高，痰培养阳性率约40-50%，怀疑奴卡菌感染时应适当延长培养时间至2-4周，如果没有全面仔细的观察，没有完善的实验室检查，容易漏诊和误诊。也有研究表明，痰或者BALF高通量基因测序可以快速帮助提高确诊率。奴卡菌的治疗首选磺胺类药物，除磺胺类药物外，还可以选用米诺环素、阿米卡星、部分头孢菌素类、喹诺酮类、亚胺培南和利奈唑胺等。

专家介绍

程哲

郑大一附院呼吸与危重症医学五科科主任，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，博士后导师，中共党员，大内科党总支副书记。国家级和省级两级卫生应急救援专家，河南省高级人民法院司法鉴定专家，中华医学会呼吸分会哮喘学组委员，中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员，河南省医学会呼吸分会副主委，河南省医学会内科学分会副主委，河南省医学会结核分会常委，河南省医师协会呼吸分会常委。河南省基层呼吸疾病防治联盟执行主席，河南省慢阻肺联盟执行主席。河南省呼吸与危重学会肺栓塞与肺血管病分会主任委员。主持获得省级科技成果一等奖3项，二等奖一项。同时主编《科医学》和《临床呼吸病学》论著两部。

贾留群

郑州大学第一附属医院呼吸内五科主治医师，博士，毕业于四川大学华西医学中心。擅长呼吸内科常见病、多发病的诊治。发表SCI及中文核心期刊数篇，任河南省基层呼吸疾病防治联盟秘书，河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管分会青委会副主任委员。

刘梦

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科主治医师，博士在读，从事呼吸科临床4年余，熟练掌握支气管哮喘、肺栓塞、慢阻肺、肺癌、肺部感染等呼吸内科常见病、多发病的诊治。已发表数篇核心期刊文章。河南省医学会呼吸病学分会第一届慢阻肺联盟秘书；河南省呼吸与危重症学会肺栓塞及肺血管疾病分会秘书。

安琳

郑州大学第一附属医院呼吸内五科 主治医师，硕士研究生，发表核心期刊论文数篇。

本文完

采写编辑：冬雪凝；排版：Jerry