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皮疽诺卡菌，又名鼻疽诺卡菌，1888年首次从牛的皮疽病中分离，存在自然环境中。主要引起呼吸系统疾病、皮肤感染及全身播散性疾病[1]。皮疽诺卡菌为机会致病菌，发病率较低，临床症状无特异性，且诺卡菌与分枝杆菌具有相似的染色特征和形态特征，临床上常常将诺卡菌病误诊为结核分枝杆菌感染[2]。笔者对浙江省中西医结合医院结核病诊疗中心收治的1例皮疽诺卡菌感染患者报告如下。
研究背景
患者，女，56岁，因「咳嗽咳痰1个月，左腋下红肿20d，右腰痛10d」于2019年10月24日入住我院。患者1个月前开始出现咳嗽咳痰，多为黄脓痰，有明显胸闷气急，伴畏寒发热，体温最高39℃。就诊于当地县人民医院，痰抗酸杆菌涂片阳性「+++」，诊断为「肺结核」。予以异烟肼、利福平抗结核治疗。
20d前发现左腋下有红肿，逐渐形成小包块，自行刺破红肿处，有脓液流出。10d前右侧腰部疼痛，逐渐加重，再次就诊于当地县医院。腹部CT扫描提示「右侧后腰部肌层见一囊实混合性肿块」；血常规结果显示：白细胞计数为29.2×10^9/L，中性粒细胞计数为27.51×10^9/L。抽取左腋下包块脓液进行培养，结果提示「诺卡菌」。脓液培养结果报告后患者转至我院。
既往史：患者20年前在当地医院诊断为肺结核，予以正规抗结核治疗后痊愈。2年前在当地医院诊断隐球菌肺炎伴脑膜炎，口服氟康唑及氟胞嘧啶治疗1年并行侧脑室引流术。5个月前在当地医院诊断系统性红斑狼疮、狼疮肾病，予以甲泼尼龙及羟氯喹口服治疗。
入院体检：体温38.4℃，脉搏85次/min，呼吸频率16次/min，血压110/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，精神尚可，未触及浅表淋巴结肿大，颈部无抵抗，颈静脉无怒张，左腋下皮肤红肿，可触及包块。包块表面皮肤破溃，挤压包块有脓液流出。胸廓无畸形，两肺叩诊为清音，右上肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率85次/min，心律齐，腹部柔软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肋下未触及肝脾，无移动性浊音，右侧腰部脊柱旁存在叩击痛，双下肢无水肿。神经系统检查阴性。
入院后紧急检测： （1）血气分析：pH值7.47（正常范围：7.35~7.45），氧分压119mmHg（正常范围：80~100mmHg），二氧化碳分压34mmHg（正常范围：35~45mmHg），血氧饱和度99%（正常范围：95%~100%）；
（2）血常规检查：白细胞计数23.7×10^9/L（正常范围：4.0×10^9/L~10.0×10^9/L），中性粒细胞百分比93.10%（正常范围：46.50%~76.5%），血小板357×10^9/L（正常范围：100×10^9/L~300×10^9/L），超敏C反应蛋白156.32mg/L（正常范围：0.00~3.30mg/L）；
（3）生化检查：丙氨酸氨基转移酶20U/L（正常范围：7~40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶14U/L（正常范围：15~35U/L），肌酐63μmol/L（正常范围：41.0~111.0μmol/L）；
（4）降钙素原：0.43ng/ml（正常范围：0.00~0.50ng/ml）；
（5）血细菌培养+药物敏感性试验：阴性；
（6）24h尿蛋白：0.690g/d（正常范围：0.00~0.080g/d）。
入院当日腹部CT扫描提示右侧腰3、4锥体水平右缘囊性病变，大小约7.0cm×5.3cm，局部与背部肌肉分界不清（图1）。
图1：患者，女，56岁。2019年10月24日，腹部CT扫描示右侧腰3、4锥体水平右缘囊性病变，大小7.0cm×5.3cm，局部与背部肌肉分界不清晰
暂予以美罗培南1.0g，静脉滴注，3次/d；利奈唑胺0.6g，口服，2次/d经验性抗感染。因无法排除肺结核，且考虑患者有狼疮肾病，防止抗结核导致肾功能不全，暂给予异烟肼和利福平抗结核治疗。2019年10月25日胸部CT扫描提示右肺可见斑片状密度增高影，边界欠清晰，纵隔见钙化淋巴结，双侧少量胸腔积液（图2）。挤压左腋下破溃处，有脓液流出。
图2：2019年10月25日，胸部CT扫描示右肺斑片状密度增高影，边界欠清晰，纵隔淋巴结钙化，双侧少量胸腔积液
脓液标本进行抗酸杆菌涂片及分枝杆菌培养。脓液涂片提示弱抗酸染色阳性，杆菌，细长，呈分枝状（图3）；培养提示皮疽诺卡菌生长「++」（梅里埃基质飞行质谱仪鉴定）。
图3：2019年10月25日腋下脓肿穿刺脓液涂片示：弱抗酸染色阳性，杆菌，细长，呈分枝状（油镜10×100）
2019年10月28日因脓液培养提示皮疽诺卡菌及患者经济原因，停止美罗培南及利奈唑胺抗感染，改为磺胺甲噁唑1g（口服，3次/d）和多西环素0.1g（口服，2次/d）治疗。2019年10月28日右侧腰部超声检查显示右侧腰部肌肉深层混合回声区，范围6.9cm×5.3cm×7.1cm，边界欠清晰，内部回声不均匀，内部回声透过性差。超声引导下进行穿刺置管术。抽取腰部引流的脓液进行检测，脓液结核分枝杆菌RNA阴性，脓液BACTECMGIT960液体培养阴性，脓液涂片找抗酸杆菌阴性，脓液GeneXpertMTB/RIF检测阴性。
2019年10月29日进行腹部增强CT扫描，结果显示右髂腰部低密度影，体积缩小，边缘明显强化（图4）；复查血常规示白细胞计数5.7×10^9/L，中性粒细胞计数4.10×10^9/L（正常范围：1.8×10^9/L~6.4×10^9/L），中性粒细胞百分数70.80%。
图4：2019年10月29日腹部增强CT扫描示右髂腰部低密度影（内见引流管），体积缩小，边缘明显强化
2019年11月5日抽取腰部脓肿的脓液进行培养，结果提示皮疽诺卡菌「++」。2019年11月7日超声检查，结果显示右侧腰部肌层有混合回声区，范围约4.7cm×2.3cm，边界欠清晰，内部回声不均匀。2019年11月8日进行气管镜检查，可见主支气管内可见广泛结节样突起，左右主支气管及各叶支气管黏膜光滑，管腔通畅（图5）。灌洗液送BACTECMGIT960液体培养鉴定阴性，灌洗液GeneXpertMTB/RIF检测阴性，灌洗液细菌培养阴性。
图5：2019年11月8日气管镜检查，主支气管内广泛结节样突起，左右主支气管及各叶支气管黏膜光滑，管腔通畅
2019年11月9日胸部CT扫描显示两肺斑点、斑条状高密度影，右上肺柱状支气管扩张影，病灶缩小（图6）。予磺胺甲噁唑联合多西环素治疗10余天后，患者体温正常，腰部疼痛症状明显好转，拔除引流管。因患者气管镜灌洗液结核相关检测均为阴性，暂不考虑肺结核复发可能，停用抗结核药物。
图6：2019年11月9日胸部CT扫描示两肺斑点、斑条状高密度影，右上肺柱状支气管扩张影，病灶缩小
出院诊断
（1）肺诺卡菌感染；（2）诺卡菌皮肤病；（3）诺卡菌脓肿形成；（4）系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。
患者出院继续口服磺胺甲噁唑及多西环素治疗。2020年8月1日电话随访，患者服药共9个月，自诉无畏寒发热，无腰背部疼痛，左侧腋下包块消失。
讨论
诺卡菌感染多见于免疫抑制或长期口服糖皮质激素患者，无免疫缺陷疾病患者则可能有慢性阻塞性肺疾病等病史[3]。中青年患者基础疾病首先为结缔组织病（系统性红斑狼疮、皮肌炎），其次为慢性肺部疾病，而老年诺卡菌感染患者的基础疾病首先是慢性肺部疾病（支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病）[4]。文献显示免疫抑制是诺卡菌感染的危险因素，超过2/3的诺卡菌感染患者存在免疫功能的异常[5-6]。
皮疽诺卡菌由于其侵袭性、播散性强更易通过血行播散至其他部位[7]。根据文献统计近半数皮疽诺卡菌感染为多部位合并感染，其中中枢神经系统、皮肤常见[8]。诺卡菌感染的临床症状主要有咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、咯血、呼吸困难等肺内症状，或意识改变、脑膜刺激征、皮下脓肿等肺外症状[9]。
肺部感染诺卡菌时，影像学可表现为靠近胸膜多发片状实变或斑点状磨玻璃影，边缘不光整，周围可见少量晕征及小叶间隔增厚，可有符合沿血行播散疾病分布特点[10-11]。相对肺结核等其他机会性肺部感染，肺诺卡菌病表现出实变范围大、空洞出现早、磨玻璃影靠近胸膜分布等特点[1]。颅内感染诺卡菌时，颅脑CT或MRI增强扫描可见脓肿为环形强化，周围水肿明显[12]。
当患者出现以上情况，而经验性抗生素治疗无效时，应警惕诺卡菌感染的可能，尽早获取病原学及药物敏感性试验结果。诺卡菌感染组织病理学表现多为急性或者慢性化脓性或肉芽肿性疾病，与结核分枝杆菌感染难以鉴别，因此，病原学诊断为诺卡菌病诊断的金标准[10]。诺卡菌的生长速度偏慢，2~6d才生成肉眼可见的菌落，当考虑诺卡菌感染可能，需延长培养时间至4周以上[13]。诺卡菌细胞壁含分枝菌酸，容易形成菌丝且呈分枝状，为抗酸杆菌染色弱阳性[14]。目前分子生物学方法越来越多地用于菌种的快速和准确鉴定中，文献报道基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪和16SrRNA基因测序可鉴定出90%以上的诺卡菌种[15-16]。
当考虑诺卡菌感染时，立即给予经验性抗诺卡菌治疗，早诊断，早治疗，剂量宜足，疗程宜长。磺胺类药物首选，局限的肺诺卡菌病，免疫功能正常患者疗程6周；对于免疫抑制患者，治疗至少6个月；有中枢神经系统播散的患者，应该延长至12个月；艾滋病患者要求12个月以上，免疫抑制患者建议低剂量维持治疗[17-19]。对磺胺类药物耐药的患者，仍可采用足量磺胺类药物治疗或联合用药，其中碳青霉烯类及利奈唑胺敏感性较高[20-21]。本例患者在入院时经验性使用美罗培南联合利奈唑胺广谱抗感染治疗，待脓液培养结果提示皮疽诺卡菌，予以磺胺甲噁唑联合多西环素治疗，复查胸部CT扫描提示病灶明显缩小，提示磺胺类药物联合治疗有较好的治疗效果。患者出院后继续磺胺甲噁唑联合多西环素治疗，经电话随访患者服药共9个月，病情好转。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献 （可上下滑动浏览）
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作者：张晨露，崔岩飞，杨盛娅，金春，花海波，周丽红，蔡青山，李柏颖；单位：浙江省中西医结合医院（杭州市红十字会医院）结核病诊疗中心，杭州310000（通信作者：李柏颖，Email：zwy19820523@sina.cn）
作者贡献声明： 张晨露： 论文撰写，病例采集与分析； 崔岩飞： 病例采集与分析，论文修改； 杨盛娅： 病例采集与分析； 金春、花海波、周丽红： 病例分析指导； 蔡青山： 病例分析指导，论文审阅； 李柏颖： 病例分析指导，论文修改
文章来源：中国防痨杂志, 2022, 44(10): 1104-1106 doi: 10.19982/j.issn.1000-6621.20220279
本文转载自订阅号「中国防痨杂志期刊社」（ID：zgfl1934）