作者：中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会  中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组  广东省药学会

通信作者：陈荣昌，深圳市人民医院 深圳市呼吸疾病研究所；魏理，广州医科大学附属第一医院；郑则广，广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院

引用本文: 中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会, 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 广东省药学会. 稳定期慢性阻塞性肺疾病医药共管专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(10) : 980-987. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220413-00316.

摘要

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是常见的慢性气道疾病，患者需要终生治疗，长期规范的吸入用药是稳定期患者的治疗核心。但在慢阻肺患者稳定期的管理过程中，其吸入装置使用正确率偏低、且治疗依从性差。此外，慢阻肺患者常合并缺血性心脏病、心力衰竭、高血压、糖尿病等慢性病，而这些合并症常涉及多种药物同时使用，存在潜在药物相互作用引起的用药风险，影响患者预后。基于药师参与其他慢病管理的有关经验，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会联合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组及广东省药学会邀请呼吸学科的医师和药师，根据我国相关研究成果及临床实践经验，借鉴国外医师-药师协作管理模式，通过医师和药师共同讨论制定了稳定期慢阻肺医药共管专家共识。旨在提升患者治疗依从性和满意度，降低急性发作率，最终提升慢阻肺治疗水平。

一、背景

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是患者持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状，其气流受限不完全可逆、多呈进行性发展^［1］。2013年中国慢阻肺死亡人数约91.1万人，占全世界慢阻肺死亡人数1/3^［2］，远高于中国肺癌死亡人数^［3］。2018年的调查研究推算：我国20岁以上的慢阻肺患病率8.6%，40岁以上患病率则上升至13.7%，全国慢阻肺患者数量近1亿，已与高血压、糖尿病等慢性病患者接近^［4］。

慢阻肺稳定期的管理目标包括：（1）减轻当前症状：缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和生活质量；（2）降低未来风险：延缓疾病进展，降低急性加重和死亡风险^［1，5］。《健康中国行动（2019—2030年）》提出需为慢阻肺患者落实诊断、治疗、随访管理、功能康复等全流程防治管理服务，提高慢阻肺患者的规范化管理率^［6］。慢阻肺患者需要终生治疗，长期规范的吸入用药是稳定期慢阻肺患者的治疗核心，但相当一部分患者在用药过程中出现依从性降低（如自行增/减给药剂量、停药或吸入技术不规范等），导致不良预后。研究显示，依从性降低与住院、死亡风险增加、医疗费用增加正相关^［7］。一项我国慢阻肺患者人群的临床表型与疾病管理状况的研究发现，4.9%的慢阻肺患者为急性加重型，急性加重慢支表型和急性加重非慢支表型患者发生急性加重频率分别为5.7次/年和4.2次/年^［8］，而慢阻肺频繁急性加重也会降低患者治疗的依从性，导致恶性循环。部分患者受经济收入、文化程度等因素影响，对慢阻肺相关疾病知识和药物不良反应不够了解^［9］。此外，慢阻肺患者常合并缺血性心脏病、心力衰竭、高血压、糖尿病等慢性病，涉及多种药物同时使用，药物不良反应的叠加与药物相互作用的可能性大^［10］。因此，需要重视稳定期慢阻肺患者的长期规范用药和安全合理用药，进而更好地实现慢阻肺管理目标。

本共识的制定参考近年来药师在慢阻肺、糖尿病和高血脂症等慢性疾病管理的临床经验，并借鉴国外医师-药师协作管理模式，由临床医学及药学的专家共同讨论制定。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台完成注册（http：//www.guidelines-registry.org，注册编号为PREPA RE-2022CN554）。共识制定工作组于2021年9月4日召开第一次专家讨论会，先后经过3次专家讨论而最终定稿，旨在促进药师参与到稳定期慢阻肺患者治疗药物的管理工作中，提升慢阻肺治疗水平。

二、推动稳定期慢阻肺医药共管模式的改善和发展

随着药师工作职能的转型，越来越多的药师参与到临床一线工作，为患者提供药学服务。在慢病管理方面，药师的作用正在逐步显现。国外多项研究报道医师-药师有相对成熟的协作体系，共同管理高血压^{［11, 12］}、糖尿病^{［13, 14］}、血脂异常^［15］、哮喘^［16］等慢性疾病，能够进一步改善患者结局，提高患者满意度，降低医疗资源使用成本。在慢阻肺管理方面，规范化的药学服务可显著降低患者吸入装置操作的错误率，提高其用药依从性，降低药物不良事件的发生率。2020年1篇纳入12项随机对照研究的荟萃分析显示：药师参与的稳定期慢阻肺患者管理对患者吸入药物的治疗依从性［1.34（95%CI：1.18~1.53），P<0.000 1］和吸入技术［1.85（95%CI：1.57~2.17），P<0.000 01］均有显著提高^［17］。基于此，从2021年版本开始，慢阻肺全球倡议（GOLD）将药师对慢阻肺管理的积极作用明确写入倡议之中^［5］。

国内也有研究显示越来越多的药师参与到慢阻肺、糖尿病、高血脂症和哮喘等慢性疾病的管理^{［18, 19, 20］}。在慢阻肺方面，研究显示临床药师的药学服务能提高慢阻肺患者吸入技术及自我疾病管理能力^［10］，能提高患者对吸入药物的认识及依从性、减少药物不良反应的发生^［21］。

然而，国内整体上对药师参与慢阻肺共管的认识不足，同时医师-药师协作管理体系仍不完善。为了更好地促进药师参与到稳定期慢阻肺患者治疗药物的管理工作中，提升慢阻肺患者吸入治疗的依从性及吸入装置的正确使用率，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会联合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组及广东省药学会邀请呼吸学科的医师和药师，根据我国相关研究成果及临床实践经验，借鉴国外医师-药师协作管理模式，通过医师和药师共同讨论制定了稳定期慢阻肺医药共管专家共识。由于国内外指南^［1，5］已详细阐述了临床医师在慢阻肺稳定期管理工作的重点内容，本共识着重描述药师参与到慢阻肺稳定期管理中的工作重点及具体的实施内容。

三、药师参与慢阻肺稳定期管理中的工作重点

在既往的稳定期慢阻肺诊疗中，医师基本覆盖所有的诊疗流程，药师的参与度有限。结合近期国内外药学服务进展，本共识认为：药师可以在治疗药物的正确使用（如吸入剂）、患者治疗依从性、药物相互作用及药物不良反应等方面辅助医师进行稳定期管理，医师与药师相互协作以达到药物疗效最大化、不良反应最小化的治疗目标。其中，医师负责进行诊断、评估和开具处方，详见我国新版慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）^［1］。

在药学服务过程中，药师收集患者用药史（慢阻肺用药史及合并其他疾病的用药史）、过敏史以及药物不良反应发生史等信息，分析患者用药依从性并对其进行规范化地用药指导，协助医师对慢阻肺患者进行稳定期的病情评估，并参与到慢阻肺患者的健康教育。药师参与患者建档与更新管理，每次服务后更新记录，最终形成长期、连续的用药管理，详细职能和工作内容如下。

1.用药指导：根据慢阻肺规范治疗药物，其指导可分为如下7个方面。（1）药物的药理作用、药代动力学参数、剂量、给药方式、给药频次及疗程、储存方法及条件，检查同一类别药物的重叠/重复使用，以及其他重要注意事项等；（2）吸入装置的选择及其使用，药师可协助医师评估患者适用的吸入装置，并在患者开具吸入制剂后，对患者如何正确使用进行干预，包括吸入装置的操作步骤，手口协调性和药物吸入方法，以及吸入含吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）药物后的漱口等。具体参考《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》^［22］；（3）可能出现的不良反应（症状、出现后如何应对）；（4）日常药物管理以及其他特殊剂型药物的具体使用方法，例如喷雾剂、鼻喷剂、泡腾片、缓释片、控释片等；（5）评估合并症用药病史及现用药状况，关注药物相互作用及潜在用药风险，如需调整治疗方案，及时与临床医师沟通；（6）需要定期监护的指标，包括疗效指标、不良反应指标（例如肺功能、影像学、血药浓度、生化指标、肝/肾功能等），出现异常值及时与医师沟通；（7）患者疗效不佳或者是症状加重时，药师及时向医师反馈并引导患者就诊，由医师对用药进行及时调整。

2.随访和依从性分析：药师需要根据患者用药情况进行用药依从性的评估并向患者强调其重要性。建议检查吸入装置是否外观良好、能否正常工作及剩余使用次数是否与疗程相匹配，评估吸入制剂是否被正确使用。吸入药物依从性测试（test of the adherence to inhalers，TAI），不仅可用于鉴别慢阻肺和哮喘患者药物依从性不佳的类型，也可进一步计划相应的干预措施及纠正药物使用不足之处^［23］，是评估我国慢性气道疾病患者吸入药物依从性的可靠工具，对长期维持治疗的患者用药依从性进行评估，并向其说明连续用药和定期复诊/随访的重要性。结合患者本次用药操作的正确性，制定下一次随访计划，配合医师跟踪患者的药物疗效及其不良反应。

3.稳定期评估：根据医师的医嘱，协助医师采用慢阻肺患者自我评估测试（COPD assessment test，CAT）、改良版英国医学研究委员会（modified British medical research council，mMRC）评分以及肺功能结果评估疗效，并收集患者药物治疗依从性、药物不良反应和发生急性加重的具体时间及其严重度等信息。

药师由于知识结构和工作侧重点的不同，对药物相互作用较为关注。在慢阻肺患者药物治疗中，常用药物有支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物等，这些药物之间存在的相互作用可能会促使患者发生不良反应。需要药师进行重点监护或及时给医师提醒^［24］。评估药物种类包括：茶碱类、糖皮质激素类、抗胆碱能类、β₂受体激动剂等药物，具体内容见近年来发表的指南文件《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》^［1］、《慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南2020版》^［25］，本文不再赘述。

凡患者发生咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状加重，并超过日常变化水平，或发现严重药物不良事件、合并症恶化等情况，药师应及时向医师提供相关建议，由医生对用药进行及时调整。除非出现药物不良反应或其他不得不调整药物治疗的情况，否则不能随便的减少或停止药物的治疗。当呼吸系统症状出现急性加重，导致用药次数增加，要及时就医，以免耽误病情^［26］。药师进行监护为医师提供有效的用药建议，保障患者用药安全。

4.健康教育：药师可以通过直接接触患者，使患者了解自身病情和疾病的发展情况，理解各种治疗的理由，使患者减少不必要的恐惧和焦虑，更好地配合治疗，并改善生活方式，以达到提高患者生活质量的目标^［24］。药师药学知识全面，经验丰富，由药师负责慢阻肺患者的用药教育工作，既能分担医护人员的工作量，又有助于提高患者的配合度和自我管理水平，进而增强整体疗效^［27］。

四、医药共管的实施流程

稳定期慢阻肺患者的管理包括诊断、制定和调整治疗方案、医嘱/处方审核、用药指导、病情评估、疾病教育、生活方式干预、定期随访等内容。既往药师参与较少，医师工作内容繁杂，负担较重，可能缺失用药指导等工作，导致患者用药依从性差。本共识根据医师与药师工作特点，建议上述内容大致可分为医师负责、药师负责以及双方共同负责部分（图1）。

参考上述共管内容，结合药师参与稳定期慢阻肺患者用药管理可能实施的实际场景，本共识介绍两种医药共管模式，为临床工作提供指引：（1）医师-药师联合门诊模式：医师与药师同时出诊，医师对就诊患者进行病情评估并开具相应治疗药物，经常规处方审核后，药师重点对患者进行：①用药指导，包括吸入剂的使用进行重点教育；②协助疾病教育等工作。该模式下便于推广，易于实操（图2）。（2）药师独立门诊：医师将固定方案治疗至少3~6个月后处于稳定期的慢阻肺患者转至药师门诊处定期复诊，药师对其开展适当的用药指导及疾病教育等服务。复诊期间患者如发生急性加重或者其他病情变化，药师应将患者及时转至医师就诊。如患者病情一直稳定，建议药师管理患者满6个月后也应将其转至医师处重新评估，由医师决定后续治疗模式。独立门诊模式下药师被赋予更多工作内涵，可较大幅度减轻医师工作负担，同时也降低患者就诊成本，但对药师工作能力以及医-药协作管理的契合度要求更高（图3）。

上述流程图作为本共识慢阻肺医药共管推荐意见。在临床实践中，各医疗机构情况不一，可结合实际情况选择性实施，本共识鼓励和倡导药师参与慢阻肺患者药物治疗的共管。

五、培训与考核

由于教育背景的差异，药师对慢阻肺疾病的病理生理、诊断等专业知识相对缺乏，同时慢阻肺作为一种慢性疾病，患者常伴有糖尿病、高血压等其他疾病。为了保障患者诊疗的规范性和安全性，有必要在药师从事慢阻肺医药共管工作前，由所在医疗机构进行相关专业知识和技能的进行培训和考核，待考核合格后方可开展稳定期慢阻肺患者医药共管工作，建议培训及考核内容覆盖慢阻肺的诊断、治疗、健康管理以及常见伴随疾病的合理用药。

1.培训目标：受培训药师应按要求完成相关的培训指标，了解慢性阻塞性肺病基本的临床理论知识，熟悉基本的体格检查及化验单判断能力，在医药护团队中协助慢阻肺患者药物治疗的实施和不良反应的监管、指导患者的自我管理和呼吸康复。

2.主要培训内容：药师具有丰富的药学知识，可以结合患者病情严重程度、并发症、用药史，利用药学知识与临床医师密切合作，参与药物治疗方案的制定，实施药学监护，发现药物不良反应，为临床医师合理用药起到保障作用。在此基础上，药师应加强慢阻肺诊断、评估等知识和技能的了解，以更好地展开慢阻肺稳定期的管理^［28］。（1）慢性阻塞性肺疾病的疾病知识和药物治疗管理主要包括：①慢阻肺主要症状和评估指标，以及筛查和诊断要点；②慢阻肺主要治疗药物的使用方法及注意事项，改善吸入药物疗效的方法；③慢阻肺患者药物不良反应的发生与处理；④慢阻肺常见合并症与并发症，相关药物合理使用要点及药物相互作用等；⑤药物治疗管理（MTM）；⑥呼吸康复方法。（2）慢性阻塞性肺疾病随访管理技能培训主要包括：①常规的体格检查；②常用慢阻肺问卷评估，如CAT、mMRC、圣乔治呼吸问卷（St. George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ）、用药依从性评估问卷、6 min步行试验等；③简易肺功能仪及呼气峰流速仪的使用方法；④患者药物治疗和不良反应的监测；⑤发生急性加重的识别和告知引导就医流程；⑥慢阻肺患者药物治疗随访的注意事项等。（3）慢性阻塞性肺疾病患者自我管理及呼吸康复技能培训主要包括：①慢阻肺稳定期患者日常生活注意事项、如何自我识别疾病急性加重、膳食营养、日常保健等；②气道廓清等呼吸康复培训等；③出院后的随访及咨询服务；④注重患者教育（药师需要对这些患者反复进行用药宣教，长期跟踪用药，提高患者的用药依从性）。

3.考核：考核应理论和技能相结合，内容覆盖慢阻肺的筛查、诊断、治疗、健康管理以及常见伴随疾病的合理用药及呼吸康复等。

六、医药共管模式下的获益

药师作为医疗卫生服务团队中的一员，其工作顺利开展离不开其他医疗卫生服务人员，尤其是医师的支持。药师与医师协作不仅可以缓解医务人员短缺状况、优化治疗方案、提升用药依从性，为精准医疗的发展奠定基础；还能节约医疗成本、减轻患者治疗负担，为医疗费用控制提供有力保障^［29］。

1.患者获益：在常规临床诊疗以外，稳定期慢阻肺患者能够通过药师的参与，从而提升对吸入技术的掌握程度，提高患者用药依从性，减少药物配伍和使用方面的潜在风险，提高患者的安全性，建立全程药物疗效和不良反应的监管，有利于改善临床结局。

2.医师获益：通过药师参与慢阻肺患者药物治疗、药物安全性和患者教育，医师更专注于患者的诊治和疑难病症的处理，更好地发挥医师的临床优势，从而提高慢阻肺患者的防、治、康、养总体水平。通过共管模式有助于慢阻肺管理的精细化，提高患者的药物治疗依从性、减少不良反应的发生和提高疗效，降低慢阻肺患者的急性加重发生率。

3.护士获益：目前国内很多用药指导实际由护士完成，由于护士专业背景不同，药师可协助护士在用药指导、药品贮存管理、用药宣教、给药护理等方面为患者提供相对更专业及高效的服务，进一步提高临床用药的安全有效及经济性，使护士更好地完成工作^［30］。

4.药师获益：药师通过进一步融入一线临床诊疗，不仅能够提升对慢阻肺疾病、患者以及治疗药物的理解，还能够增强对患者教育和管理意识。通过职能转型，药师从单纯的药品供应保障者转化为药学服务提供者和患者药物治疗实施管理者，大大拓展了药师的能力维度，更好地实现药师的专业价值。

5.其他获益：对于科室和医疗机构来说，在有限的人力资源条件下，以稳定期慢阻肺为试点，通过医师-药师共管模式提升慢阻肺患者的防、治、康、养的综合管理水平，有效提高药物治疗依从性和减少药物不良反应发生，提高患者管理疾病意识，推进医患关系的和谐发展，构建和谐的医疗环境。另一方面，通过药师的多方位干预，患者药品费用大幅下降，药品使用结构更加合理，不良反应事件发生率降低，节约了医疗保险费用^［31］。

七、未来展望

医师-药师共管模式是未来治疗呼吸系统疾病的必然趋势，在国外多个国家，针对哮喘领域的医药共管模式已相当成熟，这将为稳定期慢阻肺患者开展医药共管和药学监护提供可靠的借鉴。本共识认为，未来中国的医药共管模式可从以下几个方面探讨和发展。

1.协议处方：在医师的有限授权下，药师可以根据医师的协议医嘱，在一定时间范围内，重复执行医师的处方^［32］。

2.分级诊疗：构建慢阻肺社区医药协作联盟，此模式中医师主要负责疾病诊断、治疗方案制定，药师主要负责药物治疗管理，监测患者的用药依从性与药物不良反应，为患者提供用药教育及生活方式教育，药师可在全程化药学服务中协助患者进行医疗机构间的上下级转诊，提高医联体区域内慢阻肺患者防、治、康、养的管理效率，实现患者专科医院（三甲医院）-二级医院-社区医疗机构的全程协同管理。

3.药物经济学：随着国内不同稳定期慢阻肺用药的药物经济学评价数据逐步完善，药师将有机会通过上述数据进一步提升合理化用药，并支持基于疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）和按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）的推进和完善。药师提供药学服务，协助医师对患者宣教，在保证药物治疗的有效性和安全性的前提下，协助医师制定合理的药物治疗方案，提高国家基本药物及国家集中采购药物的使用率，有助于医保费用的合理使用，对长远宏观的药物经济学和降低社会负担具有积极意义。

八、总结

稳定期慢阻肺的管理对于改善疾病预后、提升患者临床结局至关重要，整合医师-药师资源打造稳定期慢阻肺防、治、康、养的全程管理是大势所趋。通过着眼于疾病的诊断、评估、治疗、随访的整个病程，医药共管的新模式有助于规范化诊疗流程，提升患者治疗依从性和满意度，降低急性发作率，最终提升慢阻肺治疗水平。

共识专家组成员：

临床医学专家（排名不分先后）：陈荣昌（深圳市人民医院）；郑则广（广州医科大学附属第一医院）；王凌伟（深圳市人民医院）；梁振宇（广州医科大学附属第一医院）；康健（中国医科大学附属第一医院）；王玮（中国医科大学附属第一医院）；孙永昌（北京大学第三医院）；孙德俊（内蒙古自治区人民医院）；刘晓菊（兰州大学第一医院）；时国朝（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；蔡绍曦（南方医科大学南方医院）；李静（广东省人民医院）；陈公平（福建医科大学附属第一医院）；陈湘琦（福建医科大学附属协和医院）；陈平（中南大学湘雅二医院）；张云辉（云南省第一人民医院）；黄茂（江苏省人民医院）；张晓菊（河南省人民医院）；蒋永亮（湖南省人民医院）；杨莉（温州医科大学附属第一医院）；周玮（宁夏医科大学总医院）

药学专家（排名不分先后）：魏理（广州医科大学附属第一医院）；喻鹏久（广州医科大学附属第一医院）；谢守霞（深圳市人民医院）；姜明燕（中国医科大学附属第一医院）；杨宏昕（内蒙古自治区人民医院）；刘丽宏（中日友好医院）；卞晓岚（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；李亦蕾（南方医科大学南方医院）；曾英彤（广东省人民医院）；黄品芳（福建医科大学附属第一医院）；刘茂柏（福建医科大学附属协和医院）；曹玮（云南省第一人民医院）；王永庆（江苏省人民医院）；张伟（河南省人民医院）；罗奕（湖南省人民医院）；林观样（温州医科大学附属第一医院）；贾乐川（宁夏医科大学总医院）；蒙晓（广州医科大学附属第一医院）；徐惠茵（广州医科大学附属第一医院）

参考文献（略）