摘要

呼吸危重症患者个体化康复是一个综合干预体系，强调多学科支持、个体化治疗，贯穿患者治疗与恢复的整个过程。在保证患者安全的基础上，对康复干预的时机进行量化评估，针对患者的实际情况，结合ABCDEF集束策略实施个体化康复方案。在实施过程中要动态评估康复对呼吸危重症患者的获益和可能的风险，并制定不良反应防控预案，从而有效改善患者生理和心理功能，预防和减少并发症，降低ICU后综合征发病率，促进呼吸危重症患者顺利康复。

临床实践证明，对重症监护病房（ICU）患者实施早期康复治疗，可以缩短住院时间、减少认知及心理障碍、改善四肢功能，从而有效改善患者预后［1, 2］、提高生活质量。近年来，国内ICU医护人员的康复意识逐步提高，呼吸康复理念和相关医疗行为广泛融入呼吸危重症患者的诊疗过程，「ABCDEF集束疗法」已被普遍接受和采纳［3］。同时，我们必须认识到，呼吸ICU患者病情危重、疾病进展快、个体差异大，对患者进行动态康复评估，并在此基础上实施个体化康复治疗至关重要。

一、个体化呼吸康复的临床意义

康复是一门多学科与个体化相结合的综合干预体系，贯穿呼吸疾病患者治疗与恢复的整个过程，包括疾病的急性加重期、恢复期和稳定期。其中，针对呼吸危重症患者的康复治疗在其中处于至关重要的地位。在ICU救治期间，患者病情危重且随时变化，加之诊疗措施复杂，如机械通气时长、ICU停留时长、镇静镇痛及激素等药物应用等，容易导致患者出现呼吸机相关性膈肌功能障碍、ICU获得性肌无力、认知功能下降等问题［4］。此外，由于ICU特殊的环境，在ICU停留时间越长，人越容易出现谵妄、认知障碍，进一步增加并发症的风险［5］。上述众多因素均会对患者预后产生重要影响，严重的情况还会导致患者死亡。大量循证医学证据表明，早期危重症康复有助于患者心理和生理功能改善，有效预防和减少相关并发症，降低ICU后综合征的发病率，改善患者的长期预后［6］。此外，早期危重症康复干预能够有效缩短ICU停留时间，降低医疗成本。

二、呼吸危重症个体化康复的时机

目前，国内外对呼吸重症患者开始康复治疗的时机并无统一标准。共识较多的是，康复干预应在患者进入ICU第一时间开始评估和实施，有专家推荐，入ICU后24~48 h内尽早开始。然而，由于危重症患者存在人工气道、动静脉置管、引流管等各种生命支持通路，所以进行康复前需确认患者血流动力学平稳，并对患者各个系统进行严格评估和筛查。2008年，有国外学者提出了重症患者早期活动标准［7, 8］。当患者不能配合或Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）<-2分时，可以给予早期被动康复措施，如体位管理、被动活动、物理因子治疗等；当患者清醒且能配合时，可以考虑给予患者主动或抗阻训练，如肢体主动或抗阻训练、抗阻呼吸训练、日常生活活动能力训练及吞咽、发音等训练。2014年，危重症机械通气成人患者早期活动安全标准的专家共识发布［9］。其中，对于患者的循环、呼吸、神经及其他系统等进行一系列安全性评估，并按照床上床下的活动进行明确分类，为呼吸危重症康复的安全开展提供了依据和保障，成为国内外普遍公认的早期活动的安全指标（表1）。

三、个体化呼吸危重症康复的流程

呼吸危重症患者需要强调个体化康复策略，针对患者不同的临床问题及并发症，进行多学科专业评估和讨论，制定最优的个体化康复方案。早在2008年，相关专家便提出了较为完善的呼吸危重症患者康复的渐进式活动方案，但对于患者的认知状态、营养、心理等方面均未涉及，仍然属于初步探索阶段。2013年，美国重症监护医学协会指南发布关于重症患者疼痛、镇静和谵妄的管理策略，逐渐形成目前国际上较为公认的呼吸危重症康复的管理策略——ABCDEF集束化管理［7，10］。该策略以保证患者安全为目标，以患者为中心，将患者作为一个整体，实施个体化的重症康复策略，已经成为目前的标准流程。近些年来，该策略不断完善，尤其在人文关怀方面提出了ABCDEFGHI个体化康复管理策略［11］。个体化康复策略通过量化评估，个体化实施，最大程度降低了患者出现认知障碍的危险性（表2）。个体化康复是个系统工程，在对患者进行安全性评估的基础上，依据集束化康复策略进行实施，制定康复目标进行个体化康复（图1）。

图1：呼吸危重症患者个体化康复流程

四、个体化康复中需要注意的问题

对ICU危重患者进行康复治疗的安全性、可行性和有效性已得到充分证明，但康复治疗期间仍需高度关注患者生命指标的变化，如出现以下情况之一，应立即暂停甚至停止康复治疗：（1）心率：心率不低于年龄最高心率预计值的70%；静息心率的基础上下降>20%；心率<40 次/min或>130 次/min；出现新的心律失常；急性心肌梗死；急性心力衰竭。（2）血压：收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg 或有直立性低血压；平均动脉压<65 mmHg；新使用血管活性药物或使用血管活性药物剂量增加。（3）呼吸频率：呼吸频率<5 次/min或>30 次/min或出现呼吸困难，脉氧饱和度<88%，FiO2≥60%，PEEP≥10 cmH2O；人机对抗；镇静或昏迷。（4）患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS>2分。（5）患者不能耐受活动方案。（6）患者拒绝活动。（7）有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状。（8）有未经处理的不稳定性骨折等［12］。

针对以上情况，在个体化康复实施过程中需制定暂停康复治疗的标准及应急处置方案，对在康复过程中发生跌倒、血流动力学不稳定、低血压、高血压或血氧饱和度下降、管路脱落等情况，医护人员需对患者进行细致评估和监测来加以预防［13］。

五、建立多学科多专业会诊制度

近年来，ICU康复治疗中最重要的模式转变是采用多学科方法提高治疗效果，来自不同学科、专业的医师组成康复小组，通过会诊共同制定科学的治疗目标。康复小组通常由ICU医师、康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、呼吸治疗师、专科护士、临床营养师、心理医师、社会工作者等组成，康复小组组长要带领团队，认真分析患者的功能评估情况，科学制定康复计划并密切跟踪康复进展，定期对患者功能恢复情况开展评估（建议患者ICU住院期间至少每周开展1次）。患者ICU出院时要与负责院外康复的团队充分沟通，做好交接［14］。实践证明，由不同学科、专业人员组成的团队间的密切合作对于患者尽早出院至关重要［15］。此外，提倡将患者家属纳入护理团队、出院患者返回ICU分享经验体会以及各医院分享康复治疗的“成功案例”和相关数据。这些措施均有利于改善患者预后［16］。

总之，对呼吸危重症患者实施康复治疗，首先要对患者开展全面评估，在此基础上进行个体化、全过程康复管理。要加强量化管理，规范质控要求，积极开展MDT协作，建立从 ICU➝HDU（高度依赖病房）➝普通病房➝居家的完整康复体系，努力实现患者从生理到心理的全方位康复。

参考文献（略）

作者：胡晔 赵瑛 解立新；单位：解放军总医院呼吸与危重症医学部

引用本文: 胡晔, 赵瑛, 解立新. 呼吸危重症患者的个体化康复策略 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(9) : 841-844. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220608-00489.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【述评】呼吸危重症患者的个体化康复策略