支气管镜检查是呼吸科主要检查手段之一，2019年中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组发布了《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》，现参考上述指南结合临床经验整理了一系列常见问题，和大家一起分享。

* 括号部分为笔者根据文献及操作经验添加的注释，欢迎评论区留言讨论

适应证/禁忌证

1、临床哪些常见情况应该考虑行支气管镜检查？

① 怀疑肺部肿瘤性病变（根据影像学可以进行活检定性、分期以及进一步确定病理分型、分子病理指导后续治疗）

② 不明原因咯血1周以上（明确出血部位及原因，即便肺部CT未见明显异常。因为支气管镜评估气道内粘膜病变能力优于CT）

③ 临床难以解释的咳嗽（例如可能存在支气管内膜结核/新生物、气管食管瘘等）

④ 怀疑气道异物、狭窄或其他病变

⑤ 肺部感染（尤其是存在免疫抑制），经验性治疗无效或怀疑特殊病原体感染时（可行支气管镜检查留取下呼吸道病原学）

⑥ 原因不明的弥漫性肺实质疾病（例如可协助诊断肺泡蛋白沉积症、过敏性肺炎、结节病、职业性肺病等）

⑦ 影像学发现的肺不张（需气管镜检查明确肺不张的原因，如肿瘤等）

⑧ 原因不明纵隔淋巴结肿大（TBNA获取病理）

⑨ 其他：例如肺移植患者感染性和非感染性并发症（闭塞性细支气管炎、吻合口狭窄）、外伤后气道损伤评估等。

总结起来，能发挥支气管镜观察/处理腔内病变和留取下呼吸道标本优势的情况都可以成为适应证。

2、禁忌症有哪些？

整体来说，支气管镜技术日臻成熟，目前无绝对禁忌症。但下列情况发生并发症的风险显著高于一般人群，检查前应慎重权衡利弊。

① 急性心梗后4周内不建议，4-6周需请心内科协助评估权衡。

② 活动性大咯血（窒息风险高，若必须则要备人工气道建立和急救准备，或硬镜）。

③ 血小板＜20×10⁹/L，支气管镜出血风险高（包括灌洗、视诊）；血小板＜60×10⁹/L，支气管镜活检出血风险高。

④ 妊娠期间不推荐支气管镜检查，除非紧急情况，否则尽量推迟至分娩或妊娠28周以后进行。（注：参考2004年Bahhady等的综述（1），考虑肾上腺素等药物对胎儿的影响以及可能增加支气管镜并发症风险。但2019年一项对61例妊娠患者支气管镜检查的分析（2）显示，对于病情稳定的妊娠患者，支气管镜检查是相对安全的。）

⑤ 恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全（例如不能平卧、I型呼衰预计检查中氧合难以维持）、高血压危象、严重肺动脉高压等。

术前准备

1、术前完善的检查？

① 胸部影像，推荐选择CT检查

② 凝血功能、血常规

③ 血源性传染病筛查

④ 部分患者应完善心电图检查（有心脏病病史或危险因素的患者）

2、禁食水的时间？

① 局麻一般术前禁食4h，禁水2h即可

② 全麻应禁食8h，禁水2h以上

3、拟行活检患者，基础使用抗凝和抗血小板药物，怎么处理？

① 抗血小板药物：推荐提前5-7天停用氯吡格雷，提前3-5天停用替格瑞洛，小剂量的阿司匹林可以继续使用。术后无明显出血，第二天即可恢复使用。注意：若患者冠脉覆膜支架术后不到12个月，或裸支架不到1个月，是否停用抗板药应与心内科沟通。

② 抗凝药华法林：推荐提前5天停用，若术后无明显出血，可在检查术后12-24h恢复使用。注意：需停华法林的患者应评估血栓形成风险，若为低风险（见下表）无需替换低分子肝素。否则应替换低分子肝素抗凝，并于气管镜检查前24小时停用。恢复华法林使用后仍应重叠使用低分子肝素至INR达标。

③ 新型口服抗凝药：达比加群酯和利伐沙班，术前24小时停用即可，无需替换低分子肝素。

血栓形成低风险情况

DVT/PE

形成已超过12个月，无易栓症和恶性肿瘤等血栓形成高危因素

房颤

CHADS2评分≤2分，且无卒中或TIA病史

机械瓣置换术后

主动脉瓣置换术后且无房颤及其他脑卒中高危因素

4、基础COPD/哮喘，有何特殊处理？

① 建议检查前吸入支气管扩张剂，避免支气管镜操作诱发支气管痉挛。

② 怀疑II型呼衰可能的患者应行血气分析，评估PaCO₂。术中吸氧和支气管肺泡灌洗可能进一步增高PaCO₂，应警惕。

镇静与麻醉

1、是否需要常规镇静？

如无禁忌症，建议常规给予镇静剂。推荐短效的咪达唑仑为操作中清醒镇静的首选药物。

具体用法：①70岁以下初始0.05mg/kg，不宜超过3mg，70岁以上不宜超过2mg。②操作前5-10min给药，注射后约2min起效，推注速度宜缓慢，约1mg/30s。③操作时间长时，必要可追加0.5-1mg，总量不宜超过10mg。70岁以上，衰弱及慢性病患者应适当减量。④本药个体差异较大，应个体化给药。

2、局麻首选何种麻醉药物？方式如何选择？

① 局麻首选利多卡因

② 鼻部麻醉：推荐使用2%利多卡因凝胶（但国内使用奥布卡因凝胶也较多）

③ 咽喉麻醉：推荐使用1%利多卡因喷雾，支气管镜通过声带前应局部给药（部分术者在双侧梨状窝经支气管镜注入利多卡因麻醉，而非直接注在声门上，好处是不刺激声带，较少引发咳嗽。至于麻醉效果哪个更快，患者舒适度更好，可能需要更多证据）

④ 气道麻醉：经支气管镜注入利多卡因麻醉（因雾化吸入利多卡因对气道的麻醉效果差，不推荐）

3、支气管镜操作过程中利多卡因的最大安全剂量是多少？

经支气管镜注入利多卡因时，应尽可能减少其用量，以避免心律失常、惊厥等并发症。推荐最大剂量不超过6~7 mg/kg。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时应适当减量。

（按上述标准，60Kg患者的最大安全剂量约为利多卡因400mg，也就是2%利多卡因20ml。声门、气管、左右主支气管、左上叶、右上叶、右中叶这些地方平均每处1-2ml，则总量为7-14ml，多数是不会超过最大安全剂量的。而且打出去的利多卡因部分被吞咽和经支气管镜吸出，实际上吸收的利多卡因一般不会超量。但对于气道敏感、心律失常高风险和代谢障碍的病人还是应当警惕药物过量，尽量在保证麻醉效果的基础上少用利多卡因。）

并发症

1、术中患者低氧怎么办？

推荐术中通过鼻、口或人工气道吸氧。

当指氧饱和度明显下降，即SpO₂绝对值下降>4%，或SpO₂<90%，并持续超过1 min时，应积极提高吸氧浓度，必要时停止支气管镜操作，以减少低氧相关损伤的发生。

2、镜下出血如何处理？

支气管镜下能进行的止血手段有限，可根据出血程度予以相应处理。（注意退镜前再次确认出血部位是否有活动性出血）

出血程度及相应处理

无出血

无需持续吸引，出血自发停止

轻度出血

需持续吸引，出血可自发停止

中度出血

需以支气管镜阻塞活检的叶段支气管，局部用肾上腺素或冰盐水止血

重度出血

需放置支气管阻塞球囊或导管、外科介入，使用全身凝血剂

极重度出血

可导致输血、窒息、插管、心肺复苏或者死亡，需进入重症监护室

3、支气管镜术前是否需要预防性应用抗生素？

支气管镜检查术前预防性使用抗菌药物并无获益，即使对有脾切除、感染性心内膜炎病史患者等特殊情况也不例外。

4、术后患者发热，如何判别？

术后部分患者可因肺泡巨噬细胞释放的某些炎性介质出现一过性发热，其发生率约为5%~10%，通常不需要进行特殊处理，但应与术后感染进行鉴别。【支气管镜操作相关发热多在24小时内出现（3）并呈一过性，如果持续发热，应警惕感染】

5、是不是所有TBLB患者都要术后拍胸片？

支气管镜检查术后气胸的总体发生率约为0.1%，经支气管肺活检（TBLB）后气胸发生率可达1%~6%，但TBLB术后无需常规行胸片检查。若患者出现相关症状，临床怀疑气胸时则应尽快拍摄胸片以确定或排除诊断。

支气管镜相关检查的选择

1、术中新生物活检或者弥漫性肺部病变TBLB，需要多少活检样本？

① 对于镜下所见新生物活检时，如无特殊情况，5块及以上活检标本可满足病理免疫组织化学染色及基因检测需要。

② 弥漫性肺部病变患者进行TBLB时，推荐尽可能从一侧肺取4~6块标本，不推荐同时进行双侧肺活检，以避免双侧同时出现严重并发症，导致治疗困难，或无法判断严重并发症的部位而影响紧急处置。

2、镜下怀疑肿瘤，应该进行哪些支气管镜检查？

① 镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变或高度怀疑肿瘤时，推荐联合进行活检、刷检和冲洗，且应在其他操作后进行冲洗，以提高阳性率。

② 有条件者可考虑在普通光支气管镜检查的基础上结合荧光支气管镜或窄谱成像支气管镜检查，以提高发现病变的敏感度。

3、临床怀疑结节病，应行哪些支气管镜检查？

① 推荐黏膜活检、TBLB 联合支气管肺泡灌洗液的CD4+/CD8+比例检测。若纵隔淋巴结增大，还可考虑联合EBUS‑TBNA 以增加诊断阳性率。

② 我国为结核病高流行地区支气管镜检查术获取的标本推荐常规进行抗酸杆菌检测；高度怀疑结核分枝杆菌感染者推荐行结核分枝杆菌培养。

4、免疫缺陷患者肺部浸润影，应完善哪些检查？

① 若存在肺部浸润影，推荐常规行刷检、支气管肺泡灌洗术及TBLB行病原学检测，特别是分枝杆菌、真菌（包括肺孢子菌）和病毒（尤其是巨细胞病毒）检测。

② 对疑诊侵袭性肺曲霉病的患者，应进行支气管肺泡灌洗液镜检及真菌培养；应进行支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）测定；由于活检出血风险较高，应根据临床情况权衡利弊，确定是否行TBLB和（或）黏膜活检。

术后事项

1、术后多久可进食水？

局麻结束2 h后或全身麻醉结束6 h后方可进食、饮水，以避免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。

2、若使用镇静剂，术后有何注意事项？

① 对使用镇静剂的门诊患者，应口头或书面告知其在24 h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。

② 对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪同。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] Bahhady, I. J., & Ernst, A. (2004). Risks of and Recommendations for Flexible Bronchoscopy in Pregnancy. Chest, 126(6), 1974–1981.

[2] Choa, JacquelineDhindsa, Banreet et al. Safety and efficacy of bronchoscopy in pregnancy. CHEST, Volume 156, Issue 4, A2.

[3] Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med. 2017;17(1):156. Published 2017 Nov 28.

[4] 中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组，成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版），中华结核和呼吸杂志2019 年8月第42 卷第8期

[5] Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, et alBritish Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICEThorax 2013;68:i1-i44.

作者：程重生，北京协和医院2020级呼吸与危重症医学科在读博士，师从徐凯峰教授，主要研究方向：弥漫性囊性肺疾病的临床研究。审核：汪劭婷

本文转载自订阅号「帅府园论坛」（ID：shuaifuyuanluntan）

原链接戳：支气管镜检查知多少

本文完

排版：Jerry