前言

侵袭性真菌感染 (invasive fungal infection)是真菌侵入人体组织、器官或血液，并进行生长和繁殖久之造成机体组织及器官损伤、功能障碍的真菌感染性疾病，常发生于ICU 、呼吸科及烧伤科的重症疾病中[1]。曲霉是一种条件致病菌，引起人类感染的90%是烟曲霉（Aspergillus fumigatus）[2] 。本文报道一例呼吸科患者根据既往史、临床表现、胸部CT、支气管镜肺泡灌洗液mNGS、真菌学培养及鉴定，最终确诊侵袭性肺曲霉菌感染的案例。

病例摘要

患者，男性，53岁，因「慢性咳嗽、咳痰伴胸闷、气短4年，再发伴痰中带血10余天」入院。入院查体：口唇无发绀，双侧呼吸动度一致，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音，无双下肢水肿。曾给予头孢唑肟、苹果酸奈诺沙星5天抗感染治疗。既往2019年患结核性胸膜炎，规律抗结核1年，胸腔积液消失。

辅助检查

血常规：白细胞数：6.85×10⁹ /L ，中性粒细胞比率71%，淋巴细胞比率21%。CRP:29.28mg/L，PCT:0.028ng/L。肺癌肿瘤标志物、血清G+GM试验、痰细菌+真菌培养、痰涂片找抗酸杆菌均未见异常，肺泡灌洗液Gene-Xpert结核菌核酸检测阴性，新型冠状病毒核酸检测阴性。

胸部CT

右侧胸廓塌陷，右肺见多发片絮状，小结节状密度增高影，右肺上叶见空洞性病变，洞壁较厚且内壁不光整，考虑结核，左肺下叶可见小结节状即条状密度增高影。

肺泡灌洗液病原学检查

患者肺泡灌洗液真菌+细菌培养，2天后在血琼脂平板上可见丝状真菌生长（如图1），随着时间的延长，菌落颜色渐显灰绿色，沙保弱平板未见。采用胶带粘贴法取部分菌落经乳酸酚棉兰染色后镜下观察，可见典型分生孢子梗光滑，烧瓶状顶囊，顶囊有单层小梗，密集排列，布满顶囊上半部分。小分生孢子呈球形，有小刺，初步判断为烟曲霉（如图2）。进行基质辅助解析电离飞行时间质谱（MALDI-FOF-MS）鉴定确定为烟曲霉（Aspergillus fumigatus）（如图3）。

肺泡灌洗液宏基因二代测序

患者行电子支气管镜检查，同时灌洗液外送进行宏基因组二代 测序技术(metagenomics next generation sequen- cing，mNGS)协助诊断。结果回报：检出微生物主要为曲霉属序列数47，相对丰度为29.19%，烟曲霉，序列数为22；细菌：未检出疑似病原体，检出人体常见定植菌，见表1。

产黑色素普雷沃菌、奥斯陆莫拉菌、痤疮丙酸杆菌为人体皮肤、呼吸道、肠道、生殖道以及环境中的菌群，根据临床症状及相关化验，考虑定植。

诊断治疗

综合该患者的临床表现、体征检查、胸部CT、支气管镜灌洗液mNGS结果、真菌学培养及鉴定结果，支持诊断为肺曲霉病。予伏立康唑抗真菌治疗 ，患者好转后出院。出院后继续抗真菌治疗口服伏立康唑片（胶囊）×200 mg，口服，每日两次。建议1-2周复查血常规，肝肾功，1月后复查胸部CT。

案例分析

临床医生：

患者在入院前出现慢性咳嗽、咳痰伴胸闷并伴气短4年，既往结核性胸膜炎病史，规律抗结核治疗后，胸腔积液消失，现咳嗽、咳痰症状反复，胸部CT提示：肺部出现空洞性病变，不排除结核复发可能，但送检痰抗酸染色检查结果阴性，支气管镜肺泡灌洗液送GeneXpert MTB/RIF（简称Xper）检查结果阴性，肺结核诊断依据不足。患者空洞壁较厚内壁不光滑，此类空洞病灶还需与肺恶性肿瘤相鉴别，入院查肺癌肿瘤标志物未见明显异常，电子支气管检查气管及支气管腔内未见明显新生物等肿瘤性改变，肿瘤诊断依据不足。患者院外长期自行口服抗生素，存在真菌感染高危因素，且抗感染治疗效果欠佳，（根据病史，影像学提示，抗感染治疗，疗效欠佳。胸部CT提示肺部出现空洞性病变。）通过mNGS检测和肺泡灌洗液病原学检查提示曲霉菌，临床考虑肺曲霉病，经伏立康唑治疗后，患者咳嗽缓解，疗效明显。伏立康唑在服用时会导致肾功能损伤等副作用，因此要定期要检查肾功能指标。

检验医师：

该患者主要表现为咳嗽咳痰，肺空洞，考虑感染性疾病可能性大。肺泡灌洗液细菌+真菌培养，血平板可见丝状真菌生长，质谱鉴定和mNGS结果提示烟曲霉。综合患者临床情况和化验检查、影像学结果以及mNGS结果，考虑肺部烟曲霉感染。

案例总结

曲霉广泛存在于自然界中，致病的主要是烟曲霉，其次是黄曲霉，容易吸入肺部，形成肺曲霉病。近年来随着肿瘤化疗、实体器官移植及造血干细胞的广泛开展，发病率呈上升趋势[3]。肺曲霉病临床表现多样，缺乏特异性，病死率高，早期诊断、早期干预是降低病死率的唯一方法。在怀疑该病时尽量取得血清学、微生物学及组织学依据，有利于肺曲霉病的早期诊断。

本例患者在入院初期进行痰细菌+真菌培养、血清G+GM试验、痰细菌+真菌培养、痰涂片找抗酸杆菌、肺泡灌洗液Gene-Xpert结核菌核酸检测均为阴性，未能明确病原体。微生物实验室在对患者肺泡灌洗液细菌+真菌培养的血培养平板中看到了一个丝状真菌菌落、沙保弱平板上未见。尽管真菌培养是传统「金标准」，考虑到烟曲霉是曲霉菌属最为常见的菌种，常定植于呼吸道，是骨髓衰竭、实体器官移植、艾滋病患者的主要致病菌，也是实验室常见污染菌之一，对于是否判断为患者的致病菌对于检验人员造成了很大困扰，且传统病原学微生物培养阳性率低，周期长，容易导致临床诊疗滞后。经与临床沟通获悉，mNGS结果回报提示烟曲霉感染。一项针对侵性肺曲霉菌感染的单中心前瞻性研究显示，mNGS敏感性(53.03%),明显高于真菌培养法（27.27%）、G试验（31.82%）及GM试验（34.85%）[5]，对于早期协助诊断曲霉感染起了重要作用，可以为复杂感染的诊断提供直接线索[6]。

但mNGS在肺曲霉菌病的诊断中也存在一定的局限性，如背景菌或污染菌，口腔定植或污染菌序列是肺泡灌洗液检测的主要问题，mNGS高度的灵敏度，可以检出样本中所有的病原体，有时很难与责任病原体区分。本例患者检测出的序列数、丰度相对较低，且烟曲霉常定植于呼吸道，所以结果为阳性时，还需我们结合临床表现、影像学及微生物学证据进行诊断。联合传统的病原体培养和mNGS不仅可提高曲霉菌的检出率，有助于确定责任致病菌，协助临床医生明确诊断思路，制定治疗决策。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] 中国侵袭性真菌感染工作组.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性 真 菌 感 染 的 诊 断 标 准 与 治 疗 原 则 (第 三 次 修 订 )[J].中 华 内 科 杂 志 ，2010，49(5):451-454

[2] TACCONE F S，VAN DEN ABEELE A M，BULPA P，et al.Epidemiology of invasive aspergilosis in criticaly il pa- tients:clinical presentation，underlying conditions，and out- comes[J].Crit Care，2015，19(1):7.

[3]李立扬,邵长周.肺曲霉重叠综合征诊治进展[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):301-303.

[4] 刘孝荣,马东礼,姜含芳,等.高通量测序方法在重症肺炎病原体检测的应用[J].中华检验医学杂志,2017,40(8):609-613.

[5]张尧,缪青,金文婷,等.宏基因二代测序技术对慢性肺曲霉病病原学诊断的价值[]J].中国临床医学,2020;27(4):4.

[6] Yohe S, Thyagarajan B.Review of clinical next-generationsequencing[J]. Arch Pathol LabMed,2017,141(11):1544-1557.

作者简介

杨婧

兰州大学第二医院检验医学中心，副主任检验师，兰州大学第二临床医学院医学检验专业讲师，曾在加拿大蒙特利尔犹太总医院微生物室进修。

陈利军

兰州大学第二医院呼吸内科，主治医师，兰州大学第二临床医学院医学院内科学专业讲师。

*作者：杨婧（兰州大学第二医院检验医学中心）、陈利军（兰州大学第二医院呼吸内科）；审校：赵 鸿（北京大学第一医院）、黄金伟（丽水市人民医院）