一、病史

患者：韩某某，女，65岁，农民，因「反复咳嗽、咳痰10余年，伴喘息5年，加重5天」于2020-12-7日入院。

近10余年常在受凉后出现咳嗽，咳白粘痰，时有黄痰，冬季及天气寒冷时明显，天气转暖后症状可缓解，劳动耐力不受限。当地医院多次以「慢性支气管炎」收入院，抗感染、化痰治疗后好转出院。

近5年来患者上述情况加重，活动后胸闷、喘息明显。

5天前受凉后患者咳嗽、咳痰加重，咳黄痰，平静说话时即有喘息，不能耐受任何活动；无明显畏寒发热及头痛；无咯血、胸痛；无恶心、呕吐；无腹痛、腹泻；无头晕、意识障碍及肢体活动障碍，无尿频、尿急、尿痛，当地诊所就医，输液（具体药物不详）并口服「头孢类抗生素、肺宁颗粒」治疗5天，未见明显好转。

自发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，二便正常，体重无明显下降。既往体健，有「青霉素」过敏史，对冷空气、油烟、刺激性气味敏感。无特殊职业环境暴露。

二、检查

T37.5℃ P87次/分 R21次/分 BP103/82mmHg慢性病容，体型肥胖，能平卧，颈静脉未见怒张，未触及颈部肿大淋巴结，口唇紫绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及干湿性啰音，心律规整，腹软，无压痛，双下肢无水肿，巴氏征阴性。

血常规：WBC 8.86×10^9/L RBC4.1×10^12/L PLT 363×10^9/L NE 74.2% 

血CRP：6.71mg/L，血沉：30mm/h，空腹血糖：4.25mmol/L

胸部CT（2020-12-07）：1.两肺细支气管炎，左肺下叶局部支气管扩张2、左肺上叶结节，建议进一步检查3、左肺上叶钙化灶；尖后段慢性炎性变4、提示动脉粥样硬化5、左侧胸膜增厚，部分钙化。

肺功能检查：

FVC1.77L，FEV1.34L，FEV/FVC75.96%，RV-SB3.45L，占预计值173.1，TLC-SB5.25L，占预计值105.7，提示中度限制性通气功能障碍，小气道功能受损，肺残气量重度增高，总弥散功能无减低，单位肺泡弥散功能轻度减低。

初步诊断

支气管扩张伴感染

支气管哮喘急性发作期

三、微生物检查

入院次日患者常规痰标本送检涂片及培养，革兰染色涂片，镜下白细胞很多为合格痰，多个视野发现革兰染色阳性分枝杆菌，抗酸染色阴性，弱抗酸染色阳性，疑似诺卡菌。

图：油镜下革兰染色阳性分枝杆菌

图：油镜下红色为弱抗酸阳性的分枝杆菌

培养过程：

12月8日，接种痰标本于血平板，麦康凯平板，巧克力平板。

12月11日，培养第三天，涂片所有菌落，未找到诺卡菌。

12月14日，接种平板第六天，疑似菌落长出，黄色，有皱缩及干燥感，涂片染色为诺卡菌。

图：培养六天的血平板图

图：圈内为可疑诺卡菌落

图：上图可疑菌落弱抗酸染色

由于第一次痰标本接种三天未发现可疑诺卡菌菌落，因此再次留取痰标本接种于水平板。此平板是香港大学玛丽医院的颜鸿仪教授推荐。（水平板自制：琼脂粉 3g 自来水200ml，高压后倾注平板。）

12月10日痰标本直接接种水平板。

12月12日接种两天后，长出一些灰白色小菌落，菌落涂片革兰染色和弱抗酸染色，有真菌孢子，革兰阳性球菌和分枝杆菌，但是菌落辨识度低。

12月14日，自来水平板长出典型诺卡菌菌落，质谱鉴定为脓肿诺卡菌。

图：自来水平板四天诺卡菌菌落

图：水平板油镜下革兰染色和弱抗酸染色

12月16日再次送检痰培养：

痰标本直接涂片染色同时接种水平板和血平板，标本接种第4天，水平板可见典型菌落，而血平板可见散在小菌落。

图：用药一周后痰涂片革兰染色

图：血平板接种第4天菌落

图：水平板接种第4天菌落

四、讨论

有关诺卡菌感染的报道近几年越来越多，使得临床和实验室对于此类菌的感染越来越重视，但是对于大多数实验室此菌属由于分离率较低，仍然属于少见菌。由于诺卡菌生长慢，尤其对于痰标本很容易湮没在其他杂菌中而生长更慢，使得分离率很低，有时涂片可见而培养阴性，给我们的分离工作带来很多困惑，因此迫切需要更好的选择培养基来提高培养阳性率。

本例患者有支气管哮喘和扩张的病史，肺部损伤为诺卡菌感染提供了条件，两次痰标本均培养出诺卡菌是诺卡菌感染诊断的必须条件。患者入院后临床经验应用头孢他啶和左氧氟沙星，实验室确定诺卡菌后加用复方新诺明。根据脓肿诺卡菌的预期药敏模式，对环丙沙星耐药，停用头孢他啶和左氧氟沙星，改用头孢曲松联合复方新诺明，两周后患者情况明显好转，出院后建议患者继续口服复方新诺明至三个月后复查。

本次病例痰标本初次培养六天血平板才长出可见菌落，且混杂在其他菌落中，进一步鉴定必须转纯，而转纯又需要至少两天的时间，而水平板四天就长出比较纯的菌落，并且可以进行质谱鉴定。由于第一次标本没有同时接种水平板和血平板，并没有显现出水平板的优势，于是应用复方新诺明一周后，再次送检痰标本并同时接种血平板和水平板。标本接种四天后水平板上的菌落已经非常明显，易于辨认。而血平板上仅有几个散在菌落。通过两次培养证实了水平板上诺卡菌的生长优于血平板，原因可能是水平板营养低，抑制了其他杂菌的生长，反而有利于诺卡菌的生长。诺卡菌不同种属生长速度相差很大，皮疽诺卡菌初次培养一般48小时就可以长出典型菌落，而脓肿诺卡菌属于生长较慢的菌种，一般3-5天才长出典型菌落。对于实验室一般细菌的培养是48小时出报告，因此慢生长的诺卡菌很容易被遗漏。对于涂片可疑诺卡菌的标本，尽管有时延长培养时间仍然培养不出诺卡菌，可能是由于痰里面的杂菌的抑制导致诺卡菌不能充分生长导致培养失败。有研究借助结核培养的经验对痰标本进行前处理，但是氢氧化钠的浓度对诺卡菌有一定的抑制作用，因此也抑制诺卡菌的生长[3]。该案例说明水平板可能抑制了其他细菌的生长，水平板上同时可能生长真菌和革兰阳性球菌，因此仍然需要经验的识别菌落和涂片染色的证实，由于本研究仅仅证实脓肿诺卡菌的生长情况，其他的种属仍然需要验证，需要进一步深入研究。

本案例推荐大家在涂片可疑诺卡菌时，补充水平板进行培养，积累经验，提高培养阳性率，缩短鉴定时间，给临床提供快速的报告。

参考文献 

[1]  Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). 2018. Susceptibility testing of Mycobacteria, Nocardia spp., and Other Aerobic Acintomycetes. Approved Standard. 3rd Edition. CLSI Document M24-ED3. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.

[2]  Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). 2019. Performance Standards for Susceptibility Testing of Mycobacteria, Nocardia spp., and Other Aerobic Actinomycetes. Approved Standard. 1st Edition. CLSI Document M62-ED1. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.

[3]  Brown-Elliott Barbara A, Brown June M, Conville Patricia S, et al. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy.2006, 19(2):259-82.

感谢：来自香港大学玛丽医院的颜鸿仪教授推荐的自来水培养基

作者：王力维、时东彦；单位：河北涉县医院检验科、河北医科大学第二医院检验科；审校：黄金伟、赵鸿

本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）

原链接戳：【病例讨论】水平板培养诺卡菌的案例实践

本文完

排版：Jerry