编前语

对于一个学科、一个团队、一名年轻的医生、一位患者……科主任都是举足轻重的角色。他的品德修养、专业能力、管理水平、职业理想、人文情怀都深深影响和改变着身边的每一个人。身为一名学科带头人，他有怎样的管理思路和创新、成就和执着？在成为科主任的专业成长过程中，他又有怎样的经验和教训、思考和感悟？在《呼吸界》推出的系列专访《科主任有话说》中，希望能给大家职业与人生的启迪。也期待各位主任的原创分享（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

人物

杨拴盈：西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任

杨拴盈主任为患者查体。

「从事临床工作近34年，给患者看病却『越看胆子越小』，因为随着鉴别诊断的范围越来越大，没有较大把握不会轻易下结论……」「带团队、带学生，越抓细节可能发现的问题越多，喜悦来得更迟了……」

采访杨拴盈主任给记者一个极为深刻的感受：一讲到没能治愈的、疑难、少见病例，他会滔滔不绝，每位患者的姓名、年龄、特征、临床症状，治疗过程和随访情况，他记得非常清楚。他时常将这些案例与科室同事和学生们一起反复讨论，甚至每次外出讲课也会请大家一起分析，而这已然成为他多年来养成的习惯……

积累理论知识无捷径可取，那时靠大量阅读期刊和做笔记……从只想当乡医到想当大医，那个留日教授的话改变了我

从毕业时只想当一名乡村小医生到想当一个名副其实的「大医」，是什么契机改变了最初想法？杨主任向我们还原了当时的心路历程：「积累理论知识无捷径可取，那时我每晚在医院图书馆阅读临床期刊，中文、英文，包括几乎所有过期期刊，笔记做了一尺多高，我最关心的是在乡村那种诊断条件极其有限的前提下，能否通过一个或几个症状、体征强烈提示诊断或做出诊断……1992年前后，我院儿科一位教授回国，同我聊起在日本学习的情况，他说日本开诊所的医生挣钱很多，国外都如此，但绝大多数教学医院的医生不愿意自己开诊所，为什么呢？他们认为这种工作是简单重复劳动，诊所无非能看些常见病，很少接触到疑难少见病，即便见到也不认识或无法诊断；第二在诊所即便工作几十年发现了问题也无法做研究；第三他谈到情怀，他说，当医生也要有情怀，如果学成之后到乡村去，只能一辈子为那几十人或几百人服务，但如果当大医，你就不一样。他的一番话对我触动很大，直接改变了我的想法，我当时便决定上研究生。」

杨拴盈主任为患者做检查。

「我的导师杨德昌教授在西北地区首先开始做经皮肺穿刺，在全国有较大的影响力，因此1993年我上硕士研究生时就定了方向：肺癌早期诊断和晚期肺癌综合治疗（那时还没有个体化治疗的概念）。当时早期诊断主要通过普通气管镜、经胸壁肺活检、脱落细胞学等进行，当时肺癌的治疗主要靠化疗，基本上诊断的肺癌患者都是中晚期，没有好的化疗药物，也没有好的止吐药和升白细胞药物，我看到最多的是住院患者床旁放个大脸盆，打完化疗药就吐，吐了再吃，如此循环。他们的白细胞降到很低，有些降到了『0』，这样的患者被安排在单间病房观察，因为很容易感染，患者受病魔的煎熬和折磨难以想象……国内上世纪90年代肺癌的发病率已经很高，但治疗上没有大的进展，治疗肺癌的药物少，治疗手段少，治疗后副作用又比较大，这让我觉得肺癌早期诊断这个方向有挑战性。当住院总那段时期我一直住在病房，每晚都在看文献、写肺癌方面的综述及论著，正是通过不断看文献和临床上管理患者，对肺癌的兴趣越来越浓。」

记得2002年左右，从门诊收进一个36岁肺部阴影的男患者，是以肺炎收住院的，当时我在病房值班，通过看片子和观察患者症状，我发现他咳嗽咳痰，以干咳为主，偶尔痰中带血丝，反复查体发现右肺上野呈阻塞体征，而非实变体征，我便高度怀疑他是肺癌。后来气管镜证实是肺鳞癌，且尚在早期。这个患者很快接受了手术治疗并成功治愈。有了第一例的判断正确，也奠定了我的信心，更加坚定了肺癌研究的方向……多年来我的总体感觉是，在临床看到越多，越会感觉到未知领域更多，很多地方值得研究。临床医学，尤其是内科学是一个模糊学科，临床经验非常重要，多数情况是既不能肯定也不能否定，只是看哪个诊断证据更多。而越坚持一个方向，在临床上体会就越多，经历的案例越多就越会觉得有意思，考虑问题就会越全面；知道哪个（或哪些）表现、检查价值更大，诊治思路就越清晰。理论不断指导实践，实践又不断证实理论，这样干工作才会越干越有意思。」

团队在一起讨论病例。

这些病例沉淀在心里变成一个个「问号」，走到哪我都拎出来找答案……越到后面就发现自己做得远远不够

「这些年我遇到很多至今记忆犹新的病例：一个患者名叫黄某某，原发于右主支气管并侵犯隆突的晚期肺癌，而晚期肺癌要按全身性疾病来对待。我们建议先做化疗再做气管镜下治疗，最后再放疗。但患者家属拒绝化疗，只同意气管镜下治疗和放疗。这种情况按常理讲要根治非常困难，因为气管镜下治疗和放疗都属于局部治疗。在管腔打通后我们又加上放疗，神奇的是放疗后他居然彻底治愈了，直到现已11年了还在随访，临床上这种晚期肿瘤仅经放疗后就彻底治愈的案例是比较少的。」

「还有一个患者名叫王某某，他是局限期小细胞肺癌，同步放化疗是这种肺癌的标准治疗方案，缓解后一定要做预防性脑照射，再规律随访。这个患者一边治疗一边吃中药，从2010年到现在还存活，然而我们都知道小细胞肺癌的治愈率非常低；还有一个案例是我一个朋友的妹夫，他因为咳嗽，胸部CT发现左肺上叶不张，我让他做气管镜，结果就是小细胞肺癌，局限期，患者刚41岁，很年轻，我坚持让他同步放化疗，很快肿瘤就打下去了，治疗停止后规律随访到第6个月时颈部淋巴结又长起来了，经局部放疗后让他在中医肿瘤科那里开中药，中药很简单，由四味药组成，结果他坚持吃中药后再没有复发……这些案例让我体会到规范化治疗的重要性，此外中药可能确实在肿瘤的治疗中能起到重要作用，我们不能否认。」

杨拴盈主任为患者讲解病情。

「当医生时间越长，见到的疑难罕见病会越多，因为有一些名声了，许多疑难病患者就慕名来找你，这时候你就有压力了，而很多疑难罕见病你并没见过，这也促使你不断去学习、查资料。我们曾经收治了一个患者，整个面部看上去都比较怪：两只眼睛是『凸』的，双侧腮部是鼓起的，而且都不对称，下颌长满了不平整的肿块。一问病史，患者仅两只眼睛就做过几次手术，腮腺也做过手术，辗转求诊十几年都没弄清楚病因。后来我发现他面部长肿块的部位有个特点，都长在腺体部位，泪腺、腮腺、颌下腺，所以我第一次查房就提出，这个患者咱们不仅要关注肺部的疾病，他可能还有一种病叫IgG4相关性疾病，果然，通过取活检最终确定IgG4相关性疾病，这属于罕见病；还有一个县医院收治的患者，嘴唇厚，舌头肥大，下肢种，乳糜胸腔积液，要求会诊，我一看立马就想到了一种罕见病叫黄甲综合征，很快就确定下来……所以，只有当知识库储备足够，临床碰到这样的案例才能立马想到。而多年来，随着各种疑难少见病例不断来就诊，还有一些病例就沉淀在心里变成一个个『问号』，我走到哪都会拎出来找答案，越到后面就发现自己做得远远不够，必须不断努力去探索。」

「我时常跟年轻医生及学生讲，多和患者交流、多观察患者的表现是最能积累经验的，举个例子：如何判断胸腔积液的良恶性？我记得一个从渭南转来的47岁的女患者，主要症状是胸疼、胸闷气短，查体发现右侧胸腔大量积液，当时我是二线大夫，我跟一线大夫说，她肺癌的可能性比较大。为什么这样判断？良性胸膜炎在开始时胸水特别少，或者还没有胸水时胸疼会特别厉害，不敢呼吸、咳嗽，而一旦有胸水并把两层胸膜分开反而不疼了，经过治疗、抽胸水，到微量胸水时患者又会开始胸疼，疼一两周后彻底好转不再疼，这是良性胸腔积液的特征，而恶性是不管有没有胸水都会一直疼，尤其是夜间疼。该患者有大量胸水却胸痛明显，因此我判断她恶性的可能性比较大。结果胸穿抽出来是血性胸水，送到病理科很快找到癌细胞，晚期肺癌；还有一例60岁左右的男患者，当时我在病房一线值夜班，一到后半夜他就用手压住他的右下胸部，侧弯着腰，在楼道里面来回走，他也是癌性胸腔积液。这两个例子都说明，只要我们注意观察患者的症状和表现，久而久之都会对临床判断起到较大作用。」

「从科室副主任到主任，我传递给大家的理念就是一直要大量阅读文献，大量阅读中前人所留下来的经验，不断在临床中通过各种案例给自己心里留下『问号』，这些『问号』会不断促使我们找答案。我比较喜欢跟大家讲我心里的这些『问号』，讲自己对良恶性疾病鉴别的观点和看法，也会把这些我弄不懂的『问号』拎出来请大家一起思考。我发现团队当中的年轻人对这些很感兴趣，他们喜欢听这些没解决的问题，这比干巴巴地讲理论更有吸引力，大家印象也会更深刻，更容易记住……」

大查房。

我的「严」包括每天夜里12点半到1点给学生打语音电话……我带学生的方式是「人盯人」

「在肺癌研究的过程中会出现很多转折点，比如我们关注到新诊断的肺癌患者中有23%-54%合并慢阻肺病，比例很高，肺纤维化患者中大约有9%-11%最后罹患肺癌，肺癌容易合并静脉血栓栓塞症等，因此我就带领团队在以肺癌为主要方向的基础上，将一部分精力放在这些领域，从2016年前后我便让学生开始面向西北地区做流调，收集临床资料。还有一个转折就是我们从2006年左右开始关注肺小结节，因为肺癌的早期诊断避免不了小结节，随后我们开了肺小结节门诊及肺小结节MDT，最近还与相关单位联合在做肺小结节的良性鉴别诊断。在这一领域研究得越深入，越发现其意义重大：过去我们对肺小结节良恶性的判断主要靠临床症状、病史、高危因素、影像学特征、肿瘤标志物、肺癌自身抗体等，现在我们可以通过『影像组学、基因组学、代谢组学』三个组学结合起来判断肺小结节的良恶性，它的准确率将明显提高到90%-92%左右，现在我们正在撰写相关文章，并申报了一项专利（一种用于承载肺癌检测试剂的试剂盒）……」

杨拴盈主任到基层医院会诊。

「近几年肺癌的靶向、免疫治疗进展快，我们在不放松早期诊断的基础上又在治疗方面下功夫，尤其免疫，因为免疫治疗出现的不良反应比靶向治疗多，有些不良反应非常重，比如急性间质性肺炎等，还有去年1例患者接受肺癌免疫治疗出院后出现乏力、呼吸困难，患者向我们反映他的特征，我们在询问了相关情况后，立即想到了重症肌无力，这种病十分危险，果然患者很快确诊，及时治疗后才保住了性命，这样的例子还有很多……」

「毕业34年来我都是以临床为主，同时做科研，不断在肺癌的领域积淀经验并不断升华，这几年也获得过一些荣誉，比如以第一完成人获得陕西省科技进步一等奖1项，二等奖2项，而教学方面，到目前为止培养硕士65名、博士39名、博士后1名。可能我带学生、带团队给大家的感觉就是一个字『严』，对大家的学习和业务抓得特别紧，每次开组会我会要求每个人汇报最近实验遇到的困难和问题，同时拿出解决方案，大家一起交流讨论看法和观点，要汇报自己看了哪些文献，哪些发现可能有前景，同样，我给学生布置的任务也比较明确，都是围绕肺癌开展研究，谁做哪个题目，定好之后大家围绕自己的题目查资料，做实验，时间上也定得非常明确，给谁布置的任务说好一周后汇报就必须汇报，这是执行力的训练。」

「我的『严』可能还会体现在每天夜里12点半到1点之间给每个学生打去的『语音电话』，为什么每天要打这通电话？因为一天的时间是有限的，你如果早早地都休息了，哪有时间看文献？哪有时间整理、分析实验结果？必须只争朝夕，我的学生都养成了这样的学习习惯，基本上我打电话响两三声都会接，没有接的或者上厕所、或者在洗漱，几分钟后也会回过来……这是我带学生的方式，老师培养学生的方式无外乎为两种，一种是『放羊式』，学生来报个到就再也不见了；第二种是『人盯人』，我的方式是第二种，我的目的是把大家的力量拧成一股绳一起来做研究，这样才能出成果。这样还有一个好处，比如三年级的学生对一、二年级的学生就可以『传帮带』，如此一来我们这个组就形成了优良的作风和好的习惯，就能把前期研究的方向和摸索出来的方法传承下来。」

率博士研究生论文答辩留影。

营造「团结、拼搏、发展」的科室文化，引导大家遵守「流程管事，制度管人」的规则……引育高层次人才仍是今后的重要任务

「作为科主任，学科建设是主要任务之一。近3年来，我们招聘了来自全国一流大学的23名博士、13名硕士，12名医生在国内外知名大学或医院进修学习，为科室发展做好了人才储备。2018年，在医院的大力支持下，我们获得『国家疑难病症诊治能力提升工程项目』的支持（1.5亿元），购置了中C、磁导航及各种先进的诊疗设备108套，同时医院还划给我科一栋楼，床位规模扩大1倍多；我们开展了硬质支气管镜和电子支气管镜相结合的呼吸介入技术、肺血管介入技术及肺部肿瘤消融技术，内科肺减容术、支气管胸膜瘘、气管食管瘘封堵术，ECMO、CRRT、床旁超声等呼吸危重症救治技术，每周我们科室有4次固定的集体学习、病例讨论，良好的学习氛围下，逐渐形成了以肺部恶性肿瘤、小气道疾病（包括哮喘和慢阻肺）、呼吸危重症、肺血管病、肺部感染及呼吸介入为主要临床特色和研究方向的格局。」

「2020年，我科被国家发改委确定为国家区域医疗中心呼吸能力输出单位……作为科主任，我始终注意营造『团结、拼搏、发展』的科室文化，坚持『流程管事，制度管人』的规则；为了促进陕西乃至西北呼吸专业同质化发展，我们还率先成立了陕西省呼吸重点专科联盟及西安交通大学医疗联盟——呼吸疾病诊疗中心；走基层活动，更让我们的脚步遍布陕西省及比邻省份的市级三级医院和40余家二级医院；这些年，我们还先后举办9届呼吸疾病热点论坛、4届间质性肺疾病学习班、5届呼吸疑难病学术会议、11次气管镜学习班、3次肺功能学习班（肺功能质量万里行活动）、1届肺部超声学习班和1届睡眠障碍性疾病学习班，线上线下参会人次累计达34万余人次……」

举办呼吸疾病热点论坛。

「总有人对我说，你当个科主任太拼命，身体要紧，熟悉我的人大概知道我的睡眠时间平均每天4-5小时，但我依然觉得时间不够。总有一个声音让我不停往前追赶，那就是当医生要有『不到长城非好汉』的信念……我现在想得最多的就是如何引育高层次人才及更好地开展临床转化研究，这是我们今后的重要任务。雄关漫道真如铁，而今迈步从头越！我深感呼吸学科的发展已驶入『快车道』，只有引育高层次人才队伍并开展转化研究，多年来在心里留下的那些「问号」、难题，最终才能得到解决，到时候它们可能就会变成新的发现，变成一个个「叹号」！」

专家介绍

杨拴盈

西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任。一级主任医师，教授，博士生及博士后导师；国家卫生健康突出贡献中青年专家；“三秦学者”国家级创新团队带头人；教育部新世纪优秀人才；西安交通大学名医、名师；中华医学会呼吸分会委员；中国医师协会呼吸分会常委；中华预防医学会呼吸分会委员；“秦创原”创新驱动项目首席专家；陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员；《中华结核和呼吸杂志》等8种杂志编委；主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文208篇，其中SCI收录83篇，以第一完成人获省科技进步一等奖1项，二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗指南、共识20部。