今天，我想与大家分享支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治。在支气管镜的操作过程中，临床医生最担心的就是大咯血。大多数时候，「咯血」来势凶猛、防不胜防。要做到最大程度减少大咯血的发生，首先最重要的是术前评估。其次，应对大咯血的处理流程要有清晰的认识，如果发生，下一步该如何做，要做到心中有数，做到临阵不乱，最大程度地降低并发症的损害程度。

下面，我将从咯血分类、药物及设备准备、评估、处理等几个方面做一些经验性的总结分享。

咯血量与咯血时间是致患者死亡的关键因素……对操作中可能使用的药物和器械术前要做好充分准备

医源性大咯血中，支气管镜相关操作的大咯血是最多见的原因。其他还有经皮介入诊疗，经血管的介入治疗等。国内曾有报道33家医院2001到2013年发生咯血的事件，总共498054例支气管镜检查，194例咯血，发生率为39/10万，死亡率为4.2/10万。那么，出血量多少才能称作「大咯血」呢？目前定义为单次出血量＞100毫升的声门以下的出血都称之为大咯血。除了咯血量的多少，咯血时间也是影响患者死亡率的关键因素。研究显示，600毫升咯血量发生在4小时内，死亡率为 71％；发生在4－16小时，死亡率为45％；发生在16－48小时内，死亡率为 5％。可见同等咯血量，时间越短，则死亡率越高。

就是因为支气管镜检查操作过程中咯血的风险较大，因此在术前除了做充分的出血评估外，还需要有相关止血药物的准备以及常规抢救药品的准备。

局部用药：肾上腺素，去甲肾上腺素，凝血酶，血凝酶静脉用药：垂体后叶素、立止血、血凝酶

静脉用药：生理盐水、平衡液。

以下是药物的用量：

肾上腺素   1:20,000 （2mg，溶于 0.9% 冰生理盐水20ml）去甲肾上腺素 1:10,000（1mg，溶于 0.9% 冰生理盐水20ml）凝血酶    50-200U/ml（200μg，溶于 0.9% 冰生理盐水20ml）

垂体后叶素：6U+5%GS10ml 缓慢静注，12-18U+5%GS250ml 静滴；

立止血（蛇毒血凝酶）：1-2KU，静脉、肌肉、皮下注射均可。

需要注意的是，凝血酶只能作为局部的止血，不能全身应用，全身使用很可能造成血栓形成。垂叶后叶素在使用时要监测血压的变化，特别是一些老年人（比如有高血压的老人）以及孕妇。

除了以上药物，还有支气管镜相关操作大咯血器械的准备：

不同型号的支气管镜；供氧及吸引装置；开口器、喉镜、压垫；不同型号的气管插管（加长型）、引导导丝；导丝、球囊等，除颤器，人工呼吸器；呼吸机；静脉输液装置、加压输液器、静脉微泵，其他：配血型交叉化验单、输血申请单、输血同意书及试管等。如下图。

只有对治疗出血的药物及设备仪有了充分的准备，才可能最大程度降低出血所造成的严重后果。

每例患者都要进行充分准确的术前评估，对患者基础疾病、长期服用的药物有清楚的认识……胸部增强CT作用不可替代

对于支气管镜检查中的出血，药物及设备的准备是基础，而对于每例患者进行术前评估则最为重要。根据患者病史、实验室检查以及影像检查来判断该患者能否进行支气管镜检查？能否取活检？能否做介入治疗？术前必须有准确的评估。

1、术前相关危险因素：主要根据病史、实验室检査及影像检查。

（1）基础疾病：血液病、肝病、高血压、感染、放疗后。

（2）药物：使用免疫抑制剂、抗凝剂。 

（3）胸部增强CT 

对于患者平时用药要有清楚地了解，如长期口服阿司匹林，抗凝药等，术前需明确抗凝药需要停多长时间。口服小剂量的阿司匹林（100mg 1次/日）不需要停药，抗血小板生成药物、华法林都是需要停5天以上。新型抗凝药，如达比加群、利伐沙班等，一般需要停药12-24小时。

特别强调增强CT的重要性。术前增强CT可以清楚地显示肺部病变和血管的关系以及病变内血流的情况，使术者在术前做到心中有数。下图左边是一张普通CT，提示管腔内肿物，而右边该患者的增强CT则提示该腔内肿物为大的血管，如果在此进行活检，发生大出血将不可避免。

2、支气管镜下病变部位血管异常、血管丰富。主要根据镜下表现、窄带、超声、肺部CT、造影评判。

（1）血管异常：血管瘤、动静脉瘤、异常扩张 （如Dieulafoy病）；

（2）血管丰富；

管腔内异常血管扩张，如在消化系统疾病比较常见的恒径动脉畸形(Dieulafoy病)，在呼吸系统则比较少见，凸起表面很光滑，如果盲目在此活检，就会造成致命性大出血。下图第一排图所示就是一个恒径动脉畸形，表面光滑，内部是畸形血管。下图第二排是我们团队遇见的几例含血量丰富的病例。对这样的病灶在刷检、取活检的时候一定要注意。

下图的窄带成像显示粘膜表面血管丰富，损伤会有较多的渗血。超声支气管镜不但可以看到管腔病灶里是否有大的血管，同时也可以判断病灶和血管的关系，在活检穿刺的时候可以最大程度地避免伤及血管。

血供丰富的病灶术前处理：

（1）镜下病变活检处或治疗前注意观察病变部位血供情况。

（2）血管丰富部位予以冰盐水或肾上腺素稀释后局部喷洒。

（3）有明显血管增生或既往有咯血史的患者诊治前予以凝血酶

局部喷洒。

术中术后评估尤为重要……强调发生术中出血时嘱患者患侧卧位

术中评估同样尤为重要。对于血管丰富的病灶，活检时需要格外小心，防止出血的发生。与活检相比较，刷检的损伤稍小一些，出血可能性也较小，所以建议先刷检，再活检。如果刷检之后即有较多量出血，就得谨慎或停止活检。或者调整活检点，依然是先刷检，再考虑活检。

如果病灶含血量不明，也可以先用穿刺针由浅入深穿刺，观察出血情况。如果没有出血或少量出血，则可以活检；如果出血量较多，则需要调整穿刺部位。

通过支气管镜活检时，禁止暴力牵拉。在对可见病灶取活检时，活检后可以观察到病灶出血情况。如果做TBLB时，暴力钳取则可能会导致大出血。

冻融冻切也是经常采用的消融方式。两者相比之下，冻融比较安全，而冻切最常见的并发症就是出血。所以冻切前，必须通过多种方法对病灶含血量有充分的预估。

术中出血的处理：

大出血时最为重要的原则：第一是保护气道，维护通气功能。可以让患者咳嗽，力争把淤血咳出来，也可以进支气管镜去吸引；第二是维持血流动力学稳定；第三是寻找出血部位及原因并治疗。尤其要注意的是，保持气道通常，防治窒息才是挽救患者生命的前提条件，否则一切都是无用功。

对于局部的少到中量的出血，除了给予冰生理盐水或是肾上腺素、凝血酶喷洒之外，呼吸介入使用的消融方法也有止血的功能，如氩气、激光、冷冻等。其中，激光和氩气对于局部弥漫性的出血能快速封闭小血管，起到快速止血的作用。电凝和冷冻也有止血的功能，但作用面积相对小，主要针对出血范围小，且有明确出血点的创面止血。各种消融止血效果对比如下表。

如果患者意识清楚，要鼓励患者咳嗽拍背，及时清理口腔及气道的积血。甚至可以是倒置患者，让气管腔里的淤血尽快咳出来，排出体外。救治时保证患侧卧位，并头低于胸部是一个简单有效的处理措施，可最大程度保证健肺不被出血灌注，维持健肺通气功能（如下图）。在紧急抢救过程不能因为忙乱而忽视了这一重要原则。经以上处理后如果依然不能有效止血及清理气道，则需要紧急气管插管并持续负压吸引，同时给予机械通气，保证氧和在较高水平

面对大出血时，气管镜吸引淤血以及单、双腔气管插管都应遵循相关原则……支气管镜下球囊导管填塞止血有优势

支气管镜吸引气道内出血最为有效的清理气道的处理措施，但也要遵循如下的原则：首先要清理大气道的淤血和血块，之后再进行双侧支气管的清理，接下来才是叶、段支气管的清理。遵循从大气道到小气道逐步清理的原则；其次是先清理健侧，保证健侧的正常通气，再清理患侧；最后对于支气管而言同样也是先清理健支，再清理患支。把握这些原则的目的是让有功能的肺尽量保持正常工作。

如果经过以上处理，出血还在继续，且患者出现了 严重的呼吸困难，氧合差，血流动力学不稳定，就需要紧急气管插管。通过插管，一方面可以保证有效的通气，另一方面插管后可以在镜下隔离健侧肺。如左侧出血，可把左侧隔离，保护右侧；或者右侧出血，把右侧隔离，保护左侧。

气管插管有单腔气管插管和双腔气管插管两种类型。 单腔气管插管多用于气道里出血，可在喉镜或支气管镜引导下插入，在直视下吸出管腔里的残留血凝块，找出出血部位，给用局部止血。应用时尽量选择直径大的插管，通常选择7.5厘米以上的气管插管，这样便于吸引及管腔内治疗。

单腔气管插管有长有短（见上方示意图），对于气管里的出血，气管插管即可通过球囊的压迫止血，又可通过中间的管腔保证通气。如果是支气管出血，用较长的插管到达病灶，局部止血效果有限，但可通过保护健侧肺通气功能，为治疗赢得时间。所以，单腔气管插管，既可以气管插管，也可以支气管插管，两者作用方式有所不同。

另一种是双腔气管插管。双腔气管插管多用于外科手术，内科使用双腔气管插管主要用气管内出血止血时。分为左侧型和右侧型，当发生出血时，插管较长支插入健侧主支气管进行单侧肺通气，较短支插入患侧支气管开口处进行止血处理。操作时切记双腔插管的长管，永远是在健侧，短管在患侧。两个球囊，一个在气管里，一个在支气管里，长管通过远端的球囊阻塞，避免出血进入健侧肺，保证通气。但双腔插管存在插管困难，管腔直径小，不便吸引及操作等弊端。

支气管镜下球囊导管压迫止血是另一种有效的止血方式。这种技术始于上世纪70年代，用带球囊的导管置于出血的支气管，加压后进行压迫止血，也称为支气管内球囊填塞术。球囊既可起到局部压迫止血的作用，同时可封堵患侧肺，避免出血流入对侧健肺。

气管支气管球囊，单腔气管插管即可满足。目前尚无专用呼吸系统止血球囊，而应用扩张血管的Freitag专用双腔球囊导管、Fogarty导管、Swan-Ganz肺动脉导管（如下图），也可以通过支气管镜送达支气管远端，扩张后达到止血和封堵的目的。

目前更多应用于临床的是气道球囊扩张导管。其优势在于气管镜室常备，可及性好；球囊长度长，可压迫出血面积大的弥漫性渗血；球囊强度大、不易破损；球囊压力大，对出血部位压力大，止血效果可靠；球囊压力可调、可监测，防止气管壁的压迫伤。

除了出血后采用置入球囊压迫止血外，对于气道内发生出血可能性较大操作，操作前预置球囊是另一种较为安全有效的处理措施。通常做法是操作前导丝通过活检通道，并通过病变部位，退镜并保留导丝位置不变，后再进镜，直视下观察球囊导管沿导丝到达出血的支气管。操作过程中如发生出血，即可立即扩张球囊压迫止血，不影响支气管镜的持续负压吸引。

在整个救助过程中，一定要关注患者的呼吸、心跳情况，如果出现了呼吸、心跳停止，要立即心肺复苏。必要时送外科手术。

球囊压迫止血效果确定，拔管时机的选择是决定止血成功与否另一重要因素。在确定出血停止后，放空球囊，观察两天，无出血则可以拔管；若带管48小时后仍有出血，应考虑采取支气管动脉栓塞或外科手术治疗。

下图为我科在处理大出血时的操作程序，为大家做一个总结梳理，供参考。