开栏语

近日，《呼吸界》直播节目「与名医对话」邀请中日医院呼吸中心常务副主任曹彬、主治医师王一民析谈基层抗菌药物的使用。演讲过程中，曹彬主任用许多临床真实案例对行业内滥用抗菌药物的误区和乱象进行深入分析。他的痛心疾首、深切担忧引起了在线同行的热议和思考，我们在后台留言区看到，有的同行甚至连看五遍视频回放。抗菌药物滥用问题之严重已成为业内共识。为此，《呼吸界》推出「抗菌药物误区谈」系列专栏，把直播中的满满干货整理成文字与大家分享，此外我们还将陆续邀请呼吸、感染、检验、药学等专业专家就抗菌药物如何正确使用展开讨论。大家可在留言区踊跃发表看法，积极参与并分享。

主持人 王一民大夫

大家都经常说，我真的没有病原学、我还要经验性的去选择抗生素，基层的条件又差、工作又繁忙，基层的医患沟通问题又很复杂等等，还有一些比较深入的问题，是关于基层面对少见菌的问题。比如现在，随着免疫缺陷人群越来越庞大，我们见到的真菌的病人越来越多了、我们见到的奴卡菌的病人越来越多了，我们见到其他的一些可能好长时间没有见过的、包括肺孢子菌在内的少见菌都出现了。这种情况下，对基层医生，我们应该提供哪些好的建议？我的想法是从他们的检测中、从临床大夫送检标本中，在治疗上提供一些有意义的建议。

以前他们可能一碰到这些问题，就直接转到上级医院了。但现在这种做法是不现实的，他们必须自己学会医治这样的病人了。对此有什么更好的建议？

曹彬教授：听了一百遍别人讲解，不如你亲手诊断治疗一个；病程记录要把自己的思想写进去

我觉得这个非常好的问题。王辰院士曾提示我：条件总是人创造的，不可能什么条件都给你准备好才让你开始工作。好多事情都是自己努力来的结果，很多事情都是边干、边建设、边完善、边提高的。这个世界上根本不存在「所有条件都给你你才来干」这样的好事。每一个人、每个医务人员、每家医院都需要仔细去考虑这个事情。

只能给一点建议，就是我们在做肺炎流行病学调查的时候，发现北京周边的、河北省的、东北三省的、山西的、陕西的、山东的一些单位，以前微生物检验能力也非常弱，但通过与大医院的联系沟通，通过许多病例的积累，意识到病人转运不了的情况下可以转运标本。可见，办法都是人出来想的，肯想总会有办法。一个成功的案例收获能有多大？这不是花几十块钱、几百块钱能买到的，也不是参加全国的学术会议、听报告就能得来的，完全不是这么一个概念。真正的能力的提高，就是在一个个案例的积累过程中提高出来的。

就算你听了一百遍别人讲解PCP，还不如你亲手诊断一个、治疗成功一个的体会深刻。现在这种交流沟通太常见了也太容易了。现在坐高铁从石家庄到北京，快的话只需要一个多小时，北京市内的通勤也不过如此。现如今，空间已经不是不可逾越的障碍，最核心的关键问题是你的观念有没有改变、人的思想是最重要的。只有想到了之后才能做得到，如果想不到，那永远也不会做出一点改变。如果你依旧觉得这个病人就是看片子猜病原，别的专家猜可能是什么病菌，你就去换药，不停升级换代的应用抗生素，直到这个病人去世或者是康复，也可能不知道是什么原因发病。送个标本没那么难，真的比换药靠谱多了。所以今天我们讨论，需要改变的是人的思想。

我们在写病历的时候，住院医生在查房的时候，我反复强调的一个问题是「病程记录要把自己的思想写进去」，而不是去重复上级大夫的查房意见，不是去大段抄写化验结果。这是我最讨厌、最反感的。写下你自己的思想有这么难吗？改变思想、改变行为方式是至关重要的，想到了就能办得到。

主持人 王一民大夫

还有一个比较具体，大家也比较感兴趣的问题：基层医院如何开展跟感染相关的临床研究？如何归纳、积累、整理自己管理的病人，这项能力该如何提高？给基层医院提供哪些建议？

曹彬教授：所谓研究，最重要的、最根源的还是「提出问题」

首先怎么定义研究？研究就是课题组把不知道的变成知道的过程，叫研究。这个定义对于任意一家医院都适用的。只是你要去分析、去判断自己和这个医院不知道的是什么。

比如，有些医院特别需要解决的就是「收治的重症肺炎的病人的病原学是什么」？这就是目前未知的。如果想做这件事情，那就要考虑得把这个病人选择好、标本留好，然后送到有检验能力的检验机构去检测。要么是大学，要么是大型的教学医院，要么是独立的检验机构。

你总得想解决这个问题的方法，一定有方法去解决，但首先，所谓「研究」最重要的、最根源的还是「提出问题」。问题都提不出来何谈研究？最核心的始终是思想。解决问题的过程就是研究的过程，「研究」这两个字，放在不同医院、不同医生身上是不一样的。

主持人 王一民大夫

网友还提了喹诺酮类药物的具体使用的问题。喹诺酮在很多时候其实是没有必要联合使用的，除了没必要之外，是不是真的对病人有害呢？

孔旭东药师：大家可能并没有意识到喹诺酮类药物是一个有那么多不良反应的药物

实际上喹诺酮类的药物在国内的规范使用是源于美国FDA发了一个公告，提到限制喹诺酮类的药物。比如在急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性加重和单纯的尿路感染上，不建议使用喹诺酮。然后国内也开始对喹诺酮类药物使用进行讨论：对于这些疾病，喹诺酮类药物是一个很好的治疗选择，而且是很有效的，但为什么FDA会限制它？实际上就是因为喹诺酮类的药物的不良反应问题。

因为对于这些疾病，我们有其他很好的药物可以选择，我们有很好的β内酰胺类药物可以完全去覆盖到这些疾病的病原菌。实际上大家可能并没有意识到喹诺酮类药物是一个有那么多不良反应的药物，尤其是对于老年人心脏方面的影响、对于血糖、肝肾功能、肌腱的影响。最早的时候就是因为发现喹诺酮的过度使用导致很多病人跟腱断裂，所以当医生看到喹诺酮类药物的不当使用会很难受，有时候70岁、80岁甚至90岁的老年人还在使用喹诺酮类药物，这对于他们来说是非常不安全的。

主持人 王一民大夫

前一段时间去日本参访，发现他们在管理抗生素时候也面临喹诺酮的滥用问题。他们也关注到，喹诺酮对于肠杆菌科细菌耐药率的逐渐升高，由20%升到30%，这是一个可怕的现象。日本专家在管理这个药物时也没有「停处方」这样的处罚。他们的做法很「佛系」，他们告诉我们的一个词就是教育，这让我们觉得很惊奇。

比如，王大夫用药不规范，孔大夫就会过来告诉他「你不应该这么用，你那样用会更好」，如果王大夫改了，就不用再说了，但如果王大夫一直不改，孔大夫就会一直来找王大夫，反复的沟通、交流、教育。这个过程是我们需要学习的。因为我们管理的一些办法是很刚性的，慢慢的，很柔性的一些办法会出现。

锦州医科大学进修医师案例提问

比如说，一个老年患者正在发热，肺部影像显示感染。我们查完之后PCT＞100ng/ml，但是患者状态又非常好。这个时候患者发热，患者家属也很着急，晚上来到医院之后，不用抗生素还是不太容易。用了抗生素之后，等到第二天结果出来之后，这PCT又那么高，确实是有诸多的担心，怕他病情再进一步加重，然后出现难以退热等症状。

我们开始也怕PCT有误差，第二天我们又复查了一遍，结果也是比较高，但是血常规白细胞不是特别高，在2万左右。的确是有感染的证据，但是在这样的情况下，抗生素升级还是不升级？比如患者来的时候我们按照常规用药，有时候可能会联合喹诺酮，是因为「害怕」不能覆盖全面所有病原体的感染。

主持人 王一民医生

第一个问题中其实应该包含了两个问题？一点是病人PCT高了，是不是就要用抗生素？另一点隐含的是PCT特别高，我是不是就要用特别高级的抗生素？所以我们拆开这两个问题来看。

曹彬教授：有时上级大夫的医嘱也经不起推敲，越是能思考的ICU大夫越是一个好大夫

最早发现降钙素原（PCT）的作用主要是鉴别脓毒症。后来它的应用范围扩展到呼吸道感染。的确一些文献提出PCT的数值在不同的临床情况下是不一样的。我们对脓毒症的判断一般PCT要大于等于2ng/ml。可是对于肺炎的病人来说，超过0.25ng/ml就认为不能忽略细菌感染的可能。

在ICU，伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性发作的病人，PCT大于0.1ng/ml，我们就认为应该使用抗菌药物。特别是对于慢阻肺急性发作，我们团队曾经针对非ICU（部分ICU）的病人做过这样一个研究：把慢阻肺急性发作病人按照它的PCT大于0.1ng/ml和小于0.1ng/ml分成两组。一组先不给抗生素，另外一组按照经验使用抗感染药物，结果发现两组之间没有显著性差别，包括病死率，包括住院天数。

这个研究在去年时被GOLD指南引用了，这也是在慢阻肺急性发作抗感染使用当中为数不多的、被引用的来自中国的证据。

最近重症领域两大学术期刊《Critical Care Medicine》、《Institute of Cellular Medicine》入选了ICU的伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性发作病人，他的研究思路和我完全一样，也是将0.1ng/ml作为一个标准。想象一下，这是一个慢阻肺病人，这次急性加重住院了，而且发现呼吸衰竭住进了ICU，需要插管的这种病人。也是把它分成两组，一组也都是小于0.1ng/ml，结果研究发现不用抗生素这一组的病人病死率高。

也就是说，即使是同样的数值、同样一个病，慢阻肺急性发作的病人放在普通病房，PCT值小于0.1ng/ml，不用抗生素，一点问题都没有。但是如果是气管插管、住在ICU的病人及时PCT值小于0.1ng/ml也不敢不用抗菌药物，这是刚刚在《Institute of Cellular Medicine》发表的一篇文章。

第二个问题就是，是不是PCT越高就越要使用广谱抗菌药？一些大夫在平时实际操作中可能是这样做的，但实际上，当他把这个问题提出来的时候，自己都会觉得这个问题很可笑，因为不是这样子的。PCT的高和低只代表患者脓毒症的炎症反应，而不代表他是不是有耐药细菌感染，而且恰恰是那些很敏感的细菌，它引起的脓毒症反而会引起严重反应过程，PCT会非常非常高，所以面对PCT非常高的这种病人，怎么办？

首先，做出正确判断，因为PCT非常高的时候，不是脓毒症的机会很少，除非是出现了大的创伤、大的手术、意外伤害、严重的肾损害，但是这种机会是比较少的，我们可以把那些情况忽略不计，除非这位病人刚做了一个开胸手术后转到ICU，我们如果当时查 PCT。可能会几十甚至上百ng/ml，但其实患者没有感染。除了这种情况之外，对于其他病人，首先你需要判断血流感染的感染来源是什么？不同的感染部位造成的血流感染，所使用的抗生素是截然不同的。

如果这个病人本身是一个肾结石患者，这一次PCT超过100ng/ml，那你应该选择针对上尿路感染的药物；如果病人来了之后，拍了CT，发现肺部大片实变影。那应该按照社区获得性肺炎来治疗；如果这个病人戴着中心静脉插管过来的，一问病史发现这根管子已经留了两个星期了，而且看了一下发现局部已经发红，就应该按照导管相关性血流感染来处置。

所以，同样是PCT超过100ng/ml、同样考虑脓毒症，抗菌药使用方案也要是截然不同的！即使是对社区获得性肺炎的病人，一位26岁的年轻人，和一位86岁的老人，同样PCT超过100ng/ml，抗生素治疗方案也要不同。

即使是在ICU这种环境中，即使是重症感染的这种环境中，我们大夫还是有时间思考的。不是病情急到花几分钟思考的时间都没有的程度，我想越是能思考的ICU大夫越是一个好大夫，这是任何问题的出发点。反复强调的核心问题就是思考。至少要说服自己「我用这个药是合理的，不用那个药是合理的」，而不是说我提出问题之后就觉得自己可笑。如果是这种情况，那我们就需要再去思考我们自己平时那些我们所认为的常规习惯。

很多上级大夫的医嘱真的经不起推敲，你必须得思考、独立的思考。对于每一个大夫来说，这都是最最最重要的，不要觉得住院大夫就只一味听上级大夫的，那你永远成长不起来。

任何一个大夫，你只要是管病人的大夫，你都必须独立思考。不思考的话，咱们培养不出合格的大夫来。

孔旭东药师：善假于物，基层没有专门的抗感染药师时，我们该从哪学习这些比较基本的知识

我刚开始学习的时候，我可能看的是说明书、看的是一些国内的一些抗菌药物的著作。我们就从抗菌谱来说，实际上它是有很多的道理在里头，它有很多的规律在里头的。关键就是我们现在很多的资料、参考书没有把规律告诉你，而需要你自己去总结，怎么总结？其实就是要你对照着去看不同的资料，发现它们的一些共同点。或者看药理书的时候、看指南的时候、看微生物药敏、解释标准的时候，你会发现其实这些之间是共同的规律在里头的。

具体来讲，最重要的就是你在看这些资料的时候，你的思想是什么样子的。包括比如我们在看很多指南或国外的文献，告诉你治疗这个疾病，它的一线治疗药物是什么、或者是这个细菌它的一线治疗药物是什么，那实际上我们不是去背下来说它的一线治疗药物是什么。而你是要去想为什么他选择这个药物，是因为它的疗效更好？还是因为它的抗菌谱更窄，所以它更安全？还是什么原因？实际上都是有它的一个规律在里头的。

所以我觉得最重要的，就是在看这些资料的时候，一定要带着想法去看，而不是去背。因为你永远都背不下来这些药物的抗菌谱。

我比较推荐的两个资料，我平时都用手机在病房当中看。有一个手机软件，约翰霍普金斯《 ABX 指南：感染性疾病的诊断与治疗》，30美金一年，但我觉得其实是很值得的，它上面会有很多知识，包括微生物和药物三条主线来讲，它的内容其实并不复杂，相对比较提纲挈领的，但是其实每一句话都是值得我们去钻研、去思考的。为什么推荐这个？在治疗这个疾病或者病原学的时候，他会告诉你这些药物之间的区别。哪个药物是更有循证医学证据的、哪个跟哪个之间可能在什么样子的情况下选择这样一些药物。这个是可以推荐大家去下载的。

另外一个就是《热病-桑福德抗微生物治疗指南》，刚开始的时候，我还没有找到这些途径的时候，学起来很困难。当你有了一定的积累，然后你再看这些的时候，你看同样的东西你可能收获就会比别人多很多。然后另外就是去参加一些培训，听专家再讲一讲介绍这套经验，然后再参加一些病例讨论。我觉得这个对于抗菌药物的知识水平上的提高就会很快。

内蒙赤峰医学院附属医院实际案例

就在去年这个季节，我接管了一位老年男性患者，70多岁，身体特别消瘦，平时酗酒，有慢阻肺的基础疾病。住院是因为感染导致的呼吸衰竭。

入院的时候，他已经神志模糊，二氧化碳是潴留的，所以我们给他插上插管之后做气管镜。看着气管镜下大量的黄绿色粘痰特别多。因为他是周末去的，很遗憾，周末我们医院是不收标本的，所以这个痰就没送检。等到第二天我把这个痰送去了，培养就没有结果了。然后我就连送三次，没等出结果的时候，我又送了一份，发现这两次都是阴性的，没有培养出致病菌。隔了一天，我又送了一份，在他住院的第六天左右，第七天出了一份痰的培养。结果应该是多耐药的鲍曼不动杆菌。

当时我考虑鲍曼不动杆菌应该不是他的致病菌，可能是在上呼吸机时导致的，入院时，看患者的CT显示右肺上叶有一片沿着支气管走形的结节状的改变。我当时结合他的基础状态考虑是曲霉菌，就跟他家人说想把伏立康唑用上，但是我们当地医保是有限制的——没培养出这个曲霉菌，用伏立康唑是医保不能报销的，因为费用比较高，患者家属没同意，就说等培养结果吧。所以最终这个药我也没用上，最终很遗憾，这位病人去世了。

我的问题就是明明看见那么浓的痰，我反复培养，却培养不出一个菌，是哪个地方出现了问题呢？

曹彬教授：涂片很重要，一定要注意眼见为实，做一个好的「形态学家」

大夫的判断是对的，一，在住院第六天留的标本培养出鲍曼不动杆菌，一定不是导致这个病人呼吸衰竭、插管上机的真正的病原菌，二，病人气管插管以后，大量这种脓性痰提示这个病人还是有感染，我也同意。那对于一个年龄比较大的、慢性有结构性肺病的病人，又是特别消瘦、长期酗酒的病人，我们不能疏忽的就是这个常见细菌以外的病原体。比如考虑到的曲霉菌感染，另外我还考虑有没有这个结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌感染的问题。

所以我觉得最简单一个办法，就是周六日或者晚上病人来了之后，我没办法送检没关系，可以先把标本留着。涂片很重要，即使培养不出来，在显微镜下也能看到的，一定要注意眼见为实。但是我们实验室会有方法的，革兰染色法最简单，真菌涂片、抗酸染色等就可以把一些少见的病原能够查出来，当然也有可能这个病人是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起的感染，而这些病原用了抗生素之后就培养不出来，这很正常，但是任何事都是这样，只要做过了就得留下痕迹，「若想人不知，除非己莫为」。既然这个犯罪细菌在那，我涂片就能看得到！涂片看出来，它是一个阳性双球菌，还是个阳性葡萄状的细菌，还是一个革兰阴性的短杆菌、还是革兰阴性的长丝状细菌、还是一个抗酸染色阴阳不等的细菌。我们即使培养不出来，对我们判断都非常有帮助的。

要重视这个涂片，要重视形态学，咱们的微生物实验室和病理科是相当相似的。和检验不太一样，重视的就是形态，涂片的形态、菌落的形态、还有药敏结果也是形态。最重要的一个好的微生物实验室，首先是一个好的「形态学家」。有时候这个菌还不在细胞外，还在细胞内。所以我们还得仔仔细细看这个细胞内有没有细菌和病原真菌。确实抗真菌药物比较贵，但是我想这位大夫已经都做到了，就是该讲的话已经给病人讲到了，最后需要由病人和病人家属来做决断，因为大夫没办法替病人做任何决定。

最后再强调一下，不可能一个处方把所有的病原体都覆盖了，不存在这种可能性。我们做判断，就是要判断它最有可能的病原体是什么，然后我们同时判断一下，这病人有没有可能病情加重或者死亡。这是我们需要做判断的，这是医生最重要做判断的。本来死亡的机会极少，万分之一甚至百万分之一，你非得把他的死亡覆盖率扩大化、扩大到这个病人必须用非常广谱抗生素来治疗吗？不至于的。这不是家属压力，我觉得这是我们医生给自己压力。每个家属都是这样，我自己病了之后，我也想今天用药明天就好，都是一样。医生自己掌握医学知识，可是患者家属不掌握医学知识，他着急。有一天，特需门诊有十个病人，其中五个病人都是由于对自己病情过度担心才来看的，而且是挂了500块钱的号来看，这种情况太常见了，我们医生不能把病人对于少见可能性的恐惧再扩大，那你还是大夫吗？

是「死不了」还是「能好」，医生得做出一个判断，做出这样的一个精准的判断，才能有底气从三个抗菌药物降到两个抗菌药物，甚至不再用抗菌药物。如果经过交流，患者的恐惧反而变成得更大了，那可不就得用那种最高级的抗菌药物了？

王一民医生总结 

三个学会，1、学会思考，思考每天的做法为了什么；2、学会改变，改变不太正确的习惯和做法；3、学会学习，不只是学习专业知识，微生物专业人士、药师的经验也十分值得学习。

（未完待续）

专家介绍

曹彬

主任医师，教授，博士生导师；教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者；中日医院呼吸中心副主任（常务）、呼吸与危重症医学科主任。

王一民

中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员。

孔旭东

主管药师。毕业于北京大学医学部，临床药学专业硕士学位。2009年进入中日医院药学部工作。2010～2017年任血液科临床药师，2017年至今任呼吸与危重症医学科抗感染临床药师，同时担任中日医院药事会秘书，抗菌药物管理小组秘书等工作。

李丽娟

博士，中日医院呼吸与危重症医学科二部主治医师，CHINA-CHEST PCCM专科医师；重点研究方向为下呼吸道病原学诊断技术和免疫低下患者肺部感染。长期致力于急性呼吸道感染及新发突发呼吸道传染病关键科学问题的研究。