开栏语

近日，《呼吸界》直播节目「与名医对话」邀请中日医院呼吸中心常务副主任曹彬、主治医师王一民析谈基层抗菌药物的使用。演讲过程中，曹彬主任用许多临床真实案例对行业内滥用抗菌药物的误区和乱象进行深入分析。他的痛心疾首、深切担忧引起了在线同行的热议和思考，我们在后台留言区看到，有的同行甚至连看五遍视频回放。抗菌药物滥用问题之严重已成为业内共识。为此，《呼吸界》推出「抗菌药物误区谈」系列专栏，把直播中的满满干货整理成文字与大家分享，此外我们还将陆续邀请呼吸、感染、检验、药学等专业专家就抗菌药物如何正确使用展开讨论。大家可在留言区踊跃发表看法，积极参与并分享。

困扰5药物选择容易，疗效转归不佳

抗菌药物选择太过草率、一个科室只会用一种药……这是目前我们的主要问题。

比如，有的科室只会用克林霉素，不管什么感染。有的科室只会用依替米星，也不管是什么感染。这听起来似乎很可笑，但事实上确实存在这种情况，这也就是另外一种「一条道走到黑」——完全不考虑这次这个病人是肺炎、下次是泌尿系统感染、下次是血流感染，再下次是肛周脓肿……抗菌药物不应该如此随意使用，这是非常简单的道理。

另外，对于一个正常肾功能的病人来说，他的抗菌药物使用的频率不够，特别是对β-内酰胺类一天用一次或两次，一代头孢菌素一天只用两次，这是不规范的。况且，有些药物使用了以后已经出现药物不良反应了还继续使用。一次出现不良反应还没接受教训？下次还用这个药物？这也是我们碰到的问题。

我们需要了解，选择一个药物，你至少要知道这个药是干嘛的？它的作用机制是什么？它的给药途径是什么？它是怎么给的，一天几次给？这个药物有什么不良反应？这个药和其他药物有什么相互作用禁忌？这至少是应该知道的，如果我们不知道，可以请教临床药师，否则怎么敢下处方开这个药？

也不能说这是某个学术报告告诉我的、那是某个上级大夫告诉我开医嘱的，这样是不够的，现在要求住院医生、一线医生在上级大夫开某种药的时候，一定要反问「为什么让我开这药？」，一定得说出道理。

就拿青霉素来说，不要觉得青霉素就是一种药、就是一类药物，也不能狭隘的认为青霉素就是针对阳性球菌的药物，或者所有青霉素类药物作用一致。实际上选择青霉素需要了解——有的青霉素对革兰阳性球菌的活性比较强、有的青霉素是对革兰阴性杆菌的效果较好、有的青霉素是可以覆盖厌氧菌的……我们需要对我们手里的「武器」有一个比较充分的了解。

临床常用青霉素类药物的抗菌活性

另外还有一个问题，有的医生问，用了敏感的药物后，病人却还是治不好，为啥？

其实敏感不等于临床有效，我们要理性看待药敏报告，就像之前提到的那位支气管扩张的病人，本来支气管里边有痰栓，病原学明确了是铜绿假单胞菌感染。经过两个药联合治疗后，这病人体温却还是降不下来……

我们忽视了引流，不解决引流的问题，体温是降不下来的——肺脓肿已经液化了，不给病人穿刺、做充分的引流，这个感染是控制不好的。

除此之外，还有种情况是临床医生太着急了，实际上病人也会过于着急，所有人都想「今天打上一针，明天体温就完全正常」，这不可能。我们得给自己一点空间，我们也得教育我们的病人（特别是患儿家长）给自己留点空间。这个空间是什么？这个空间就是让我们抗菌药物起效的空间。

有的病人治疗一个肺炎，一星期做两次CT，这绝对不是危言耸听，这样太着急了。控制感染总有一定的过程，不是今天用药明天就好，所以，有时候我们看到外院转来的病人，或者我们自己大夫写的病例，写到「用某某抗生素联合治疗效果不好」，但才用了几天，你怎么就判断效果不好呢？抗菌药物换药至少要72小时，别这么着急！

大夫特别害怕病人发热。但这个病人都肺炎了、都严重感染了，还不让病人烧两天？患者有炎症，发热是机体的正常的反应。已经有研究表明，大夫如果不分病因的给病人退热，此类病人比发热的病人预后差。

一些大夫怕麻烦，怕患者家属一趟趟来找。最正常的做法应该是「家属找一次给他解释一次，找一次解释一次，但是抗菌药物我不换」，而不是「病人/家属来找了，我就用退烧药，抗生素赶紧换」，这是两个完全不同的逻辑，我们应该给自己和病人都留点空间、应该让病人发热几天，这样预后就会好一些。

抗菌药物从药代药效动力学角度基本上分成两大类，时间依赖性和浓度依赖性。

抗菌药物的PK/PD分类

先说时间依赖性，β-内酰胺类药物大多半衰期较短，对于重症或耐药菌感染，其指标%T＞MIC可能无法满足治疗需要，可以通过加大给药剂量、增加给药频次、延长输注时间来解决，比如选择哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南或头孢吡肟等β-内酰胺类抗生素治疗重症感染、结构性肺病时，建议采用延长输注用药（前提是药在配的液体里边稳定性足够好）、增加给药频次等策略。

而有的药物是浓度依赖性的药物，我们需要一天一次给药，这样它的浓度比较高，而不是人为地把它给拆分开。一天两次、三次效果不但不好，反而副作用还会增加。

药物浓度监测对我们来说非常重要，特别是药物的治疗窗和中毒窗比较窄的时候，用多了这个病人又出现毒性反应，用的不够的话就没有效果，这种药我们更应该做监测。

比如万古霉素，曾经有过那教训，就是按照正常剂量给病人，但是病人体内的药物浓度远远超过安全范围。只凭经验，在选药上面不够、在用药上面也不够。我们需要用血药浓度来指导抗菌药物的使用。

另外，宿主因素在我们的感染控制当中非常重要，需要引起重视，刚才提到对感染部位的引流问题，还包括「纠正免疫缺陷状态」，即粒细胞缺乏或减少、激素及免疫抑制剂使用；「处理基础疾病」，即全身性如糖尿病、结构性疾病如支气管扩张、肺结核空洞、低蛋白血症；「原发感染灶的处理（非抗菌药物）」，即脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等、留置导管、植入物的去除、气道廓清（咳嗽+痰液引流）……

这里有个小提醒：别随便给病人输血、输血浆。其实大家很容易理解「输入异体」，输进去红细胞相当于小「移植」，把别人的细胞输到这个病人体内，即使是血型相合，这个病人也一定会对细胞产生剧烈的排斥反应。也有一些研究证明，规律性的给病人输红细胞、输血制品，病人的感染并没有得到很好的控制，反而病死率增加！所以不要出于好意地认为给病人输血是「补营养」。

困扰6分不清「治病人」和「治病菌」

这是两个不同的概念，我们经常会犯一个错误：要么我们没有病原学结果、要么拿了病原学结果后不分青红皂白，就一条道走到黑，培养出来一个铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌也不加分析。

当没有拿到病人的病原学结果之前，病人体温已经开始往下降了、感染得到了控制，拿来病原结果赶紧换药，换药之后反而效果不好。这时我们就要考虑一下，这个菌是不是有定植的可能？是不是有污染？如果判断不清楚，「重复送检」是很简单的办法。

总结起来，就是不能孤立菌和人，应综合判断病原在人发病中的作用

从病菌角度 

病原诊断不能孤立在一张培养报告及药敏、病原诊断要综合患者情况、严重程度、影像学评判、病原诊断要区分感染、定植、污染；

从病人角度 

根据患者的病理生理情况治疗：Sepsis，CRRT状态下的药物调整、需要兼顾患者的基础疾病，多种药物相互作用、根据患者的家庭社会因素指导治疗。

经常听一些医生抱怨：「微生物实验室太差了，根本不给我一个病原学结果」，但是我们扪心自问，微生物实验室辛辛苦苦给我们化验报告单的时候，有几个大夫仔仔细细的看过？

仅仅一张药敏报告就可以给临床提供很多信息，因此临床医生用好抗菌药物，需要掌握更多的微生物知识：

1、临床标本中分离到多耐药的革兰阴性杆菌，特别是鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等时，首先应区分是感染还是定植，标本类型首先需要认识，痰？ BALF？还是经气道吸痰、血、胸水？

2、半定量/定量培养？有助于判断感染、定植、污染

3、尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药

4、治疗需要关注碳青霉烯的MIC水平

5、联合用药：多粘菌素、替加环素为核心，联合其他药物

6、兼顾PK/PD原则

7、不同人群需要注意不良反应

8、积极处理原发疾病：气道廓清、呼吸康复……

（即使是敏感的，我们还得分个三六九等，哪些细菌的MIC值最低的？哪个的抑菌圈直径最大？）

MSSA：首选氨苄西林舒巴坦、一代头孢菌素治疗

MRSA：首选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺

最后总结一下各种误区……

本来是A病原感染，我偏用针对B的抗菌药物。

本来这个病人没有感染，或在临床上判断感染的可能性不大，偏偏两个药、三个药合用。

本来这个病人已经出现药物不良反应了，还继续变本加厉的使用抗菌药物。

本来两三个药治疗效果不好，就不思考减下来一个药、就不把药停掉再看看效果。

本来培养出这个菌，已经怀疑它不是真的致病菌、是不是一个污染菌或定植菌，还偏针对这个细菌一门心思的去用到底。

明明是一个年轻的，没有任何基础疾病的一个重症肺炎的病人，偏偏用上那些针对老年人耐药细菌的抗菌药物联合治疗，而且还振振有词。

以上所提的误区并不是知识层面的，无论从咱们的思维、习惯、意识、逻辑层面来看，都是非常简单的道理，怎么放到了抗感染病人抗菌药物使用的时候，大家就不相信这些简单的道理了？

* 未完待续，更多精彩内容，敬请关注下期《抗菌药物误区谈系列》

专家介绍

曹彬

主任医师，教授，博士生导师；教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者；中日医院呼吸中心副主任（常务）、呼吸与危重症医学科主任。

王一民

中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员。