引言

新出现非念珠菌、非隐球菌的酵母菌作为住院患者侵袭性酵母菌感染的病例越来越多。然而，临床上对这些酵母菌引起感染的知识是不够的。由于这些菌属缺乏临床药物折点，故抗真菌药物敏感谱也难以解释。由于没有这些病原特异性标记物，基于培养的方法仍然是诊断的核心。优化管理依赖于识别感染获得诊断和治疗选择。欧洲医学真菌联盟(ECMM)与国际人类和动物真菌学学会(ISHAM)及美国微生物学会(ASM)合作，提供了这一指导文件，以促进侵袭性罕见酵母菌感染患者的最佳诊治。以下为重要内容摘译。

一、地霉病（Geotrichosis）

1、流行病学：

地霉属（Geotrichum）在遗传基因上与大孢酵母属（Magnusiomyces）与Saprochaete亲缘关系密切。原头状地霉（Geotrichum clavatum）现改名为头状大孢酵母（Magnusiomyces clavatum）。白地霉（Geotrichum candidum）常存在于土壤、腐烂的有机物和食品中，也被用于奶酪的生产，是目前属内唯一致病菌种。白地霉感染病例报道多来自欧洲和美国，只占罕见酵母菌病的一小部分。其易感因素包括血液病、HIV感染、控制不佳的糖尿病、恶性肿瘤以及摄入污染的奶酪等。血流感染伴/不伴皮肤病变在免疫功能低下患者中最为常见，也可见于局部感染（如肠道、眼部和心脏瓣膜）。肿瘤患者白地霉感染死亡率可超过60%，其他患者人群低于40%。

2、诊断与治疗

图1. 地霉菌感染患者的循证诊断路径

图2. 侵袭性地霉菌病患者抗真菌治疗和管理的循证治疗路径

3、病例补充

一名50岁男性糖尿病患者，既往糖尿病治疗不规范，于2019年2月因间歇性发热和咯血于印度某医院就诊。胸部CT如图所示。肺组织穿刺组织涂片HE染色可见透明分枝菌丝和关节孢子。痰和肺部穿刺标本培养为白地霉，患者在接受抗真菌治疗后好转。（出处：Indian J Med Res. 2020 Nov;152(Suppl 1):S123-S124. PMID: 35345161）

二、大孢酵母属（Magnusiomyces）及Saprochaete感染

1、流行病学：

Saprochaete包含的菌种以前属于地霉属（Geotrichum）或芽生裂殖菌属（Blastoschizomyces）。S.clavata是脲酶阴性的环境酵母菌，偶见定植于皮肤、痰、肠道，引起感染罕见。大孢酵母或Saprochaete常见于恶性血液病患者接受棘白菌素治疗后发生真菌血症突破感染，器官（如肝脾脓肿）和播散性感染（如皮肤、大脑、骨或关节）为常见感染部位，可表现为医院暴发。同时，这类真菌也可引起免疫功能健全患者发生感染。（译者注：根据最新文献显示S.clavata从分类上已搬家至大孢酵母属，本段常见感染真菌为棒状大孢酵母Magnusiomyces clavatus和头状大孢酵母Magnusiomyces capitatus，为了方便记忆可以简称「大棒头」）

2、诊断及治疗：

诊断原则和其他罕见酵母菌病类似，需要考虑感染部位，结合影像、病理、培养、分子直接检测进行诊断。这类酵母菌的分离主要见于无菌部位或血培养，可见真菌丝、假菌丝和多种孢子类型。质谱的鉴定需要全面数据库的支持，分子手段是菌株鉴定的关键。

治疗路径见图3

图3. 侵袭性大孢酵母及Saprochaete感染患者抗真菌治疗和管理的循证治疗路径

3、资料补充

在2022年AAC的一篇关于大孢酵母属的回顾性文章中，作者回顾性分析了德国和奥地利2001-2020年间血流感染大孢酵母的数据。在20年间的7个中心共34株大孢酵母属真菌血症，棒状大孢酵母多于头状大孢酵母（24:10），基础疾病以血液系统恶性肿瘤最为常见（79%），伏立康唑的体外活性最高，其次是泊沙康唑。该类真菌棘白菌素MIC较高。从鉴定的角度看，常规方法存在困难，质谱的准确率也并非100%，分子鉴定是更加精准的方式（下图分别为菌落形态和抗真菌药物的MIC分布）。（出处：Antimicrob Agents Chemother. 2022 Feb 15;66(2):e0183421. PMID: 34930027）

三、毛孢子菌病（Trichosporonosis）

1、流行病学：

毛孢子菌（Trichosporon）世界范围广泛分布，可分离于土壤、分解的木材、水、食物、多种动物等。也是人类皮肤、胃肠道和呼吸道正常菌群的一部分，同样也是条件致病菌，其中最常见的是阿萨希毛孢子菌（Trichosporon asahii），其次是皮瘤毛孢子菌（Trichosporon inkin）, 粪毛孢子菌（Trichosporon faecale）和星状毛孢子菌（Trichosporon asteroides）等。不同毛孢子菌的患病率与地理位置有关。毛孢子菌病以真菌血症最为常见，也可表现为心内膜炎、中枢神经系统感染及其他感染类型。侵袭性感染最常见于粒细胞缺乏、CVADs及抗真菌药物暴露的血液病患者。血液病患者真菌血症常表现为播散性皮肤病变（18-43%）、肺炎（18-53%），和肝脾脓肿。其他易感人群包括危重患者和在接受其他医疗干预的患者。死亡率为30-90%。

2、诊断及治疗：

图4. 疑似全身性毛孢子菌感染患者的循证诊断路径

图5.全身性毛孢子菌病患者抗真菌治疗和管理的循证治疗路径

（译者注：英文原文此处「氟康唑的使用剂量为400mg/kg/d qd或q12h」给药，该剂量远高于日常常用剂量，不排除为作者笔误。译者推测作者想表述的正确剂量为「400mg~800mg/d」）

3、资料补充

在2020年Epidemiol Infect的一篇阿萨希毛孢子菌回顾性文章中，作者对过去23年报告的140例阿萨希毛孢子菌感染进行了分析，该菌感染最常见于免疫缺陷或免疫功能受损的血液病患者。毛孢子菌感染的危险因素包括中性粒细胞减少、器官移植、糖尿病、终末期肾病、HIV和侵入性医疗设备使用。病例在地理分布上，亚洲比例最大（77.1%），中国和印度的病例占到总数的65.7%。在基础疾病类型中，以血液系统疾病（27.9%）最为常见，其次是糖尿病（13.6%）和肺部疾病（12.1%）。在感染部位上，血流感染最为常见（33.6%）其次是泌尿系统（28.6%）和呼吸系统（20.7%）以及皮肤软组织（15.0%）。该研究对中国报道病例和其他国家病例做了比较，发现中国报道病例中真菌血症和肺部感染高于其他国家。在治疗上，伏立康唑是首选药物。（出处：Epidemiol Infect. 2020 Jul 24;148:e169. PMID: 32703332）

四、生物标志物和其他少见酵母菌感染

目前还没有对罕见酵母菌的特异性血清标志物，关于真菌1,3-β-D-葡聚糖试验用于诊断的建议数据不足。其他少见酵母菌的治疗建议见表1.

表1. 少见酵母菌全身抗真菌治疗推荐

五、小结

总之，了解罕见酵母菌感染的当地流行病学模式对于诊断和管理至关重要。以文中列举真菌为例，真菌血症是常见的，但所有罕见酵母菌感染的临床特征是多种多样的。我们建议使用参考方法进行药敏检测为流行病学研究及指导抗真菌治疗提供数据。虽然该指南推荐诊治方案，但许多罕见酵母菌的诊治仍需要慎重评估和个体化方案。

原文：Chen SC, Perfect J, Colombo AL, et al. Global guideline for the diagnosis and management of rare yeast infections: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis. 2021 Dec;21(12):e375-e386. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00203-6. Epub 2021 Aug 19. Erratum in: Lancet Infect Dis. 2021 Dec;21(12):e363. PMID: 34419208.

作者简介

徐春晖

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）协和博精实验室 病原微生物 主管技师；中国中西医结合学会检验医学专业委员会感染疾病实验诊断专家委员会委员；京港感染论坛 真菌形色版块版主；参译《临床微生物学手册》第12版；以第一作者发表SCI及中文核心文章多篇，参与主持感染课题2项；主要研究方向：病原mNGS检测；真菌感染；少见菌感染。

周密

苏州大学附属儿童医院药剂科；主管药师、抗感染专业临床药师、血液内科专业临床药师带教药师；中国研究型医院学会药物评价专业委员会青年委员；江苏省药学会感染药学专委会委员；江苏省研究型医院学会感染检验与合理用药专业委员会青年委员；苏州市医学会临床药学专业委员会抗感染药物治疗学组组员；International Society for Human and Animal Mycology（ISHAM）会员；副主编《结核病实验室检测与图解》；参编参译《Bennett & Brachman医院感染》等专著十余部；参编《中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)感染预防与控制技术指引》；2017年被中华预防医学会医院感染控制分会评为“科学感控优秀基层实践者”；2020年获“丁香人才杯”第二届“药学实践专注极致奖”；2021年获苏州市药学会优秀药师；2019年和2022年参加St. Jude Children’s Research Hospital 全球感染训练营；主要研究方向：血液肿瘤和免疫缺陷宿主感染，深部真菌感染，儿童感染性疾病等。

作者：徐春晖（中国医学科学院血液病医院 协和博精实验室）、周密（苏州大学附属儿童医院药剂科）；审校：徐和平（厦门大学附属第一医院）