很高兴与大家一起探讨关于恶性中心气道狭窄介入治疗的策略。中心气道，从解剖意义上讲包括气管，隆突，左、右主支气管和中间段支气管。如果中央气道因恶性肿瘤导致出现气管狭窄，进而出现不同程度的呼吸困难，严重时窒息，这种情况我们叫中心气道狭窄。

以6个案例简单列举恶性中心气道狭窄的四种类型，在无外科手术指征情况下，介入呼吸病学技术为这些患者提供了新的有效方法

恶性中心气道狭窄的病因主要包括两个方面：一是气管原发性恶性肿瘤；二是转移性恶性肿瘤。气管原发性恶性肿瘤主要包括鳞癌、腺样囊腺癌、类癌、粘液表皮样癌和腺癌。转移性恶性肿瘤主要包括两个方面，一是临近器官肿瘤转移或压迫，比如说甲状腺、胸腺、食管等这些部位发生的肿瘤转移到纵膈，或者是肿瘤直接压迫导致的气管狭窄；二是远处肿瘤转移，即指全身各脏器的恶性肿瘤转移到气管不同部位导致的气道狭窄。

根据病变的不同部位引起的呼吸困难严重程度的不同，恶性中心气道狭窄分为腔内型（管内型）、腔外型（管外型）、混合型和管壁型这四种类型。腔内型病变主要是在气管腔内发生，引起腔内狭窄，如气管内原发恶性肿瘤、气管内转移瘤；腔外型病变主要在气管腔外，压迫气管导致的气管狭窄，常因增大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及气管和食管外肿瘤等压迫所致；混合型包括腔外、腔内和管壁浸润三种情况混杂在一起，如原发或继发恶性肿瘤；管壁型只侵犯气管管壁，管壁外和管壁内可能都没有侵犯，如气管内原发恶性肿瘤、气管内转移瘤。以下为一些常见类型的简单举例：

例1

该患者属于腔内型（恶性）气道狭窄，也叫管内型气道狭窄，图中可见，气管镜下管腔内有凹凸不平的球形新生物，表面均有坏死，导致气管狭窄80%左右。套切以后，管壁上能看到病变的根基部（红色箭头所示），这种就是管内型带管壁的恶性肿瘤导致的气管狭窄。

例2

该患者属于管壁型（气管类癌），侵犯气管壁，导致气管壁狭窄（红色箭头所示），管壁本身有混合型的病变，可能也有腔外（管外）的一些因素造成气管狭窄，我们叫气管类癌导致的气管壁型狭窄。

例3

这也是管壁型（气道瘘-食管支架穿透气管膜部），支架侵犯气管壁导致增厚，出现管壁型的气管狭窄（红色箭头所示）。

例4

该患者属于腔外型（管外病变压迫），左甲状腺肿大，甲状腺肿瘤（红色箭头所示）将气管上端管壁压迫造成气管上端的严重狭窄。气管镜下可看到一个裂隙形的外压性的狭窄。这种情况并不少见，因为外压性狭窄常常都是由管外肿大淋巴结或肿瘤压迫所致。

例5

该患者属于混合型（恶性-混合型涎腺瘤），从纵隔的CT影像学可见，纵隔窗（红色箭头所示）右肺门肿块影凸入到主气管的下端。而从腔内我们可以看到，右主支气管凸入气管内的肿物表面血管比较丰富。因此这种恶性的混合型的涎腺瘤也是属于混合型的支气管狭窄。

例6

这是混合型（恶性-腺样囊腺癌），主气管下端有新生物，侵犯管壁，管腔狭窄，而管腔外也有肿瘤，所以新生物凸入管腔造成外压并新生物合并存在。

在没有介入呼吸病学技术的情况下，大部分气管恶性肿瘤导致气道狭窄的患者往往最后都容易发展为窒息，最终导致死亡。因此，对这些气管恶性肿瘤导致的不同类型的狭窄，在无外科手术指征的情况下，介入呼吸病学技术为气道狭窄的治疗提供了新的有效方法，为这部分患者带来了新的希望。

面对众多介入治疗手段临床如何选择应用？如何「选择患者」和分清治疗时机？……对恶性气道狭窄治疗策略的推荐

目前常用的介入治疗手段有消融（包括热消融治疗如电刀、氩气刀，激光或者微波等）、冷冻治疗（包括冻溶或者冻切）、近距离放疗、光动力治疗、内支架植入、球囊扩张等治疗方法。

这些治疗方法中，我们在临床应用时到底该选哪一种方法进行应用呢？往往都是多种办法联合应用。根据病变不同、部位不同、大小不同，或者是周围血管和气管的关系不同，采取综合性的治疗方法。因此，准确判断病变的分类，明确病变同支气管的关系，判断准确再选择合适的介入治疗技术是关键。选用合理的治疗策略，设计精准的介入治疗方案是考验介入呼吸病学医生临床能力最重要的一个方面。方法合理，治疗会达到比较好的效果，而方法不合理，一是达不到好的效果，二是可能引起严重的并发症，可能导致患者因窒息或大出血而死亡。

这就要求我们学会：

1、「选择患者」，而不是盲目地进行「介入治疗」。

不能手术或拒绝手术的恶性中心气道狭窄的患者，同时该患者远端的气管和支气管以及远端的肺组织功能良好的。选择这样的患者，我们的治疗才是有意义的，这是选择患者的「大方向」。

2、清楚哪些需要急诊治疗，哪些需要择期治疗。

急诊治疗：如果患者是严重的气管阻塞或者是隆突、左右支气管阻塞，发生病变，患者出现严重的呼吸困难，随时可能窒息死亡；或者是患者因为其他原因导致的一叶肺/一个肺的切除，而剩下的肺脏又发生了狭窄，患者病情非常严重，可能在短期内危及生命。对这些情况都需要急诊处理；

择期治疗：对短期内不会危及生命和维持正常呼吸功能的患者，可以进行术前检查，择期治疗。

关于治疗策略的推荐：

1、根据气道狭窄的类型选择治疗方式。

管内型病变：对这类病变的主要目标是切除管内病变，不能损伤管壁，更不能损伤管壁外的结构。可以通过冷热消融或者是直接铲除的一些方法，比如激光、高频电切、APC、冷冻、光动力（PDT）、后装放疗或球囊扩张等处理腔内病变；

管外型病变：对这类病变可以采取支架植入治疗，而混合型病变应联合应用多种介入方法进行治疗。

2、根据病变形态选择治疗方式。

如果患者气道严重狭窄，其他器械不能伸入，首选球囊扩张，至少先找到一个治疗的地方或方法；如果患者为病变基底较宽、较表浅的肿瘤，首选APC，或者冷、热消融的方法；如果患者为基底较宽、明显突出管壁的肿瘤，冷、热消融联合应用，也可以采取支架植入，多种介入方法联合应用。

3、根据症状的急缓选择治疗方式。

对气管支气管狭窄急症患者，应快速地联合应用介入方法解除气道狭窄，首选激光、高频电切、APC或支架治疗；对非急症患者，可采取一些温和的办法，比如冷冻、冻融冻切、微波、近距离放射和光动力治疗。

因此有人问，对于气道阻塞性疾病究竟选择何种介入治疗方法？我的回答是并没有绝对的标准，要根据病变的性质、程度、分期以及患者的一般状况和术者对各种技术掌握的熟练程度、经验等综合判定，选用多种方法联合治疗，达到最好的疗效。

病变位于大气道、左右主支气管，或病变位于隆突并堵塞左右主支气管，应采取什么策略？6个经典病例讲述策略选择的重要性

对恶性气道狭窄策略举例：

如果病变位于大气道、左右主支气管，对于基底部小的和基底部大的可采取不同的策略。基底部小的，首先考虑电圈套切，然后根据基底部残余情况选择冷冻及氩气刀。基底部大的，如果有瓶颈，仍选择电圈套切部分肿瘤，然后采取氩气刀联合冷冻的方法，如果无瓶颈，无法套切，根据组织松软程度以及血供情况选择单独或联合使用冷冻及氩气刀，切除腔内病变。总体原则是，只能切除腔内病变，不能损伤管壁和管壁外结构，最重要的是防止损伤管壁外的肺动脉或者管壁上的支气管动脉导致的大出血；

如果病变位于隆突并堵塞左右主支气管，这是中心气道狭窄最严重的一个类型，患者可出现严重的呼吸困难，窒息感，这种情况下往往采取全麻，硬镜或软硬镜结合的情况下处理。1.镜下所见结合胸部CT结果，首先选择从堵塞相对小的部位开始治疗，目的是快速开放一侧气道，让患者能够快速通气，先保住生命。目前还有一种新方法，可以在使用ECMO的情况下去处理严重的病症，因为ECMO能保持患者的心肺功能，再进行切除，患者的安全会更高一些；2.对组织松软，冷冻快速冻切；3.对致密易出血组织，先氩气刀烧灼，再使用冷冻交替进行；4.对一侧开放后，再进行另一侧的治疗；5.最后处理隆突上病变。这些策略是告诉大家，首先要保证患者的安全。在有条件的情况下，处理位于隆突并堵塞左右主支气管的病变，最好在ECMO的支持下进行治疗。

典型病例1

患者男性，55岁，咳嗽、进行性气短3月。胸部CT示：气管内软组织肿块。支气管镜检查示气管下段可见一球形肿块，基底部较小，随呼吸上下活动。活检示：鳞癌。

对于这例患者，根据前面所讲的治疗策略，先采取套切的办法。

套切，切下了大部分肿瘤，套切后基底部残端，可以通过微波或者冷冻进行处理。

典型病例2

患者男性，40岁，咳嗽、气短8月入院，胸部CT示总气管及左主支气管内新生物。所以他的情况是隆突下端，总气管和左主支气管都长出新生物，再进入大气道。

对这种病变气管内可以见到菜花样的新生物，进行电圈套切，由于基底部较大，质硬，所以建议切除一部分肿瘤，再用氩气刀烧灼，联合应用。

可见新生物来源于左主支气管，从左主支气管长出来以后进入大气道，经过套切，氩气刀、冷冻联合切除以后，再看镜下情况，左主支气管的病变完全切除，隆突的病变也切除，根基部用氩气刀切除，因此达到了清除效果非常干净，患者通气良好的结果。

典型病例3

患者女性，39岁，气管粘液表皮样癌，这是一个低度恶性肿瘤。术后4个月患者再次出现咳嗽、气短2个月，加重2周。胸部CT示：气管内软组织肿块。说明术后复发。

气管镜下可见气管下段的新生物，堵塞约为70%，但组织比较松软，因此用冻切的方法处理病灶。

冷冻治疗以后出血比较多，图左可以看到，病灶组织比较松软，血管比较丰富，因此冻切以后再用氩气刀进行烧灼止血。图右可以看到，治疗以后膜部残余了少许的新生组织，但大气道通畅，隆突、左右主支气管很清晰。

典型病例4

患者女性，50岁，主因食管癌术后10个月，患者因出现进行性气短，不能平卧2个月而入院。入院后因无法平卧未能进行胸部CT检查。因此我们急诊做了全麻下的检查和治疗。

全麻下可见，左、右主支气管同时阻塞，气管下端也受到侵犯。面对这样严重的病灶，如果有ECMO的情况下能首先保证患者的生命，然后再进行治疗效果是最好的。

但在没有ECMO或在紧急情况下，为了救治患者的生命，我们在全麻下进行操作，氩气刀并冷冻联合治疗，先处理右侧的支气管，因为右侧相对来说还有一个缝隙，我们目标是处理右侧的病灶，保证右侧通气，先保持住患者的生命。先救命，后治病。

治疗完右侧支气管以后，可以看到右主支气管大部分已经通畅，右中下叶的支气管可以看见，所以这时患者就可以通过右肺进行通气。

紧接着是氩气刀并冷冻联合治疗，再处理左侧的支气管新生物。我们看看左侧的左主支气管内有大部分新生物，几乎完全堵塞了左主支气管。

剔除了左主支气管内的大量新生物以后，左主支气管基本通畅了，可以看到远端的支气管正常。该病例我们是将气管下端，左主支气管、右主支气管的病灶都全部进行了清理。后续继续采取化疗、放疗和其它可能的靶向和免疫治疗。

典型病例5

患者男性，72岁，慢性支气管炎病史30余年。最近出现咳嗽、气短加重3个月。支气管镜检查：发现隆突及隆突两侧新生物。

这个病人是慢阻肺合并肿瘤，所以首先选择从堵塞较轻的部位进行氩气刀治疗，以尽快解除气道阻塞，保证患者呼吸。所以在氩气刀烧灼的过程中，一些干性的坏死经过冷冻进行了清理。

清理以后我们看到，气道通畅，组织松软，氩气刀烧灼治疗以后组织很快就形成了焦痂，并且萎缩。冷冻拉出焦痂组织，治疗以后双侧支气管通畅。隆突部位的病灶用氩气刀进行了处理。

后续还进行了其他的一些治疗。3天以后，再次对残余的病灶进行了处理，处理以后进行化疗，通过多西他赛和顺铂化疗4次。这个患者现在已经存活4年，我们从气管镜下看，隆突比较锐利，左右支气管内看不到病变。因此该患者的治疗效果非常好。

典型病例6

患者女性，67岁，主因刺激性干咳8个月，进行性气短4个月入院。胸部CT示气管内肿瘤，病理检查示腺样囊腺癌，是一个低度恶性肿瘤，但是患者气管已经非常狭窄。

在气管下段的肿瘤，我们能看到病灶已经导致气管呈月牙样的狭窄改变。隆突粘膜肿胀，欠锐利，双侧支气管通畅。

对于这种情况我们采取了于狭窄段装入镍钛合金记忆支架，先保证患者通气，保证支架位于狭窄段并不堵塞双侧主支气管。解决通气后再进行其他治疗。

支架置入后胸部CT复查，示支架扩张良好，患者呼吸困难消失，然后再进行后续的放疗和化疗。

总体来说，我们对这些恶性中心气道狭窄一定要有好的治疗方案和治疗策略，首先保证患者的生命安全，此前提下可以采取多种介入的联合方法，达到非常好的治疗效果。此外我们也可以将ECMO推广到对非常严重的恶性中心气道狭窄的治疗，这样有利于救治的成功率。