此次我与大家分享的题目是《介入呼吸病学在疑难和重症肺部感染中的应用》。我们知道介入呼吸病学技术近些年来在国内得到快速的发展。2000年，美国学者Beamis教授提出了「介入性肺脏病学技术」的新概念，为呼吸系统疑难危重疾病的诊治开辟了新的途径。

介入呼吸病学技术的应用范围很广泛，从慢性病、感染性疾病、间质性疾病、肺癌、肺结核、呼吸危重症、胸膜疾病等等，几乎呼吸系统所有疾病的诊断和治疗过程中，都有介入呼吸病学技术的参与。介入呼吸病学在重症感染中的应用主要表现在两个方面：一是诊断性应用，二是治疗性应用。诊断方面，主要用于重症感染病原性诊断，还可以做气道检查，人工气道位置的确定及调整；治疗方面，主要用于气道分泌物清理、凝血块和血栓清理、辅助人工气道的建立、支气管胸膜瘘的处理、急性脓胸的处理、严重气道吸入性损伤的处理，以及化学性损伤、烧伤、海水淹溺型肺损伤与淡水淹溺型肺损伤等，都可以进行治疗。

肺部重症感染病原学诊断的诊断性应用：

肺部重症感染死亡率较高，达30-60％，其死亡主要原因是病原学诊断困难，目前主要依靠痰革兰氏染色、痰培养、免疫学检查和基因检测，但因标本经常被污染，确诊率低，仅为30-50％。呼吸介入技术为病原学诊断提供了新的有效方法，能获取高质量标本，提高肺部感染性疾病病原学诊断的敏感度和特异度。

呼吸介入技术可以帮助我们通过几种方法进行诊断，第一种是直接观察气道病变。特殊感染往往会有气道的一些特殊表现，例如支原体感染，支气管黏膜可以呈滤泡样增生；真菌感染，气管腔内常有灰黄样坏死；气管、支气管结核，根据分期不同有不同表现，分别表现为黏膜水肿、溃疡坏死、肉芽增生、瘢痕形成、淋巴结气管支气管瘘。

第二种是获取液体性标本。我们可以通过镜下直接引流、支气管肺泡灌洗液、保护性毛刷刷检获取液体性标本，标本获取以后可以进行直接显微镜检、定量培养、荧光定量聚合酶联反应、宏基因组二代测序来进行诊断。

第三种是获取组织学标本。可以通过支气管黏膜活检术、经支气管肺活检术、导航活检术（虚拟、超声、磁导航）、经皮肺穿刺活检术（X光、CT、B超、CB-CT、人工智能）、经胸腔镜下肺活检术获取组织学标本，标本获取后可以进行快速现场细胞学评估（ROSE）、现场微生物学评估、病理组织学检查、核酸或宏基因二代测序。我们往往在诊断的时候通过液体性标本和组织性标本相加，可以更快、更进一步准确地进行病原学诊断。

这2例重症肺部感染患者通过肺组织活检、肺泡灌洗液、支气管镜检查、下呼吸道分泌物检查，均在短时间行快速诊断，精准治疗后病情迅速改善

病例1：患者，男性，24岁，咳嗽、气促半月，最高体温40度，胸片提示双肺少许炎症，当地医院予以左氧氟沙星静滴3天后病情加重，改用泰能+万古抗感染一周，病情进一步加重，为进一步诊治转入我院。上图为患者在外院的胸部CT表现，可以看到双肺有一些多发的浸润性阴影。

入院以后胸部CT表现为双肺弥漫性的多发的浸润性阴影，病人出现呼吸衰竭。

此时，我们快速进行了肺组织活检和肺泡灌洗，肺组织活检和肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体，HIV检测阳性。患者诊断为：PCP合并HIV感染。患者经过大剂量的磺胺药物进行治疗一周后，病情明显好转。

病例2：36岁，男性，主因发热、咳嗽3天，呼吸困难伴胸痛1天，收入我院呼吸与危重症医学科，给予舒普深2g/2次/日治疗。上图为患者入院时起病一周的情况，胸部CT表现双肺少量的点、片状的阴影。

患者入院后经抗感染治疗效果不佳，呼吸困难加重，出现严重的低氧血症，尤其血象发生明显改变。SpO2 90%，心率138次/分，PaO2 67mmHg，PaCO2 29mmHg，HCO3-21.6mmol/L；血常规：白细胞WBC 1.59x10^9/L，NEUT 1.11x10^9/L，LYM 0.35x10^9/L。hs-CRP 78.43mg/L；CK 211 IU/L。这些感染因子均明显升高。胸部CT示两肺多发沿支气管分布团片状高密度阴影，由于呼吸衰竭，进行了气管插管并呼吸机辅助机械通气，PC模式PC12cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 1.0。上图看到的就是入院3天以后的胸部CT表现，双肺多发性阴影，出现实变，阴影里可见部分空洞形成。

患者诊断为：1.急性呼吸窘迫综合征（重度）；2.重症社区获得性肺炎；3.脓毒性休克。入院3天后血常规：白细胞WBC 0.7x10^9/L，NEUT 0.45x10^9/L，LYM 0.21x10^9/L。hs-CRP 167.64mg/L；PCT 35.64 ng/ml。气管镜检查：各叶段支气管开口通畅，粘膜充血水肿明显，触之易出血，各叶段管腔内可见大量黄色粘稠分泌物，并有较多的鲜血渗出，以双下肺各管口为著，予充分吸引干净，未见溃疡糜烂，未见新生物，吸出物有腥臭味。

经过下呼吸道分泌物检查，下呼吸道脓血性分泌物病原学回报：金黄色葡萄球菌培养阳性（MSSA）；真菌涂片、培养（-）；甲型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒核酸检测（-）；4套外周血培养（需氧+厌氧）：金黄色葡萄球菌（MSSA）。所以诊断为金黄色葡萄球菌性肺炎，予以万古霉素进行治疗，一周左右病情得到明显缓解。

腺癌经常可以以肺炎的表现出现，对肺炎型肺癌的诊断，呼吸介入技术可以起到根本性的作用

病例3：患者田某，男，69岁，间断胸闷、气短3月，加重伴咯血2月。2月前患者胸闷、气短伴咯血，为铁锈色痰，稍有咳嗽，无胸痛，无发热及寒战，无皮疹。患者就诊于当地县医院，胸部CT示双肺部阴影。给予「左氧氟沙星、环丙沙星」抗感染治疗20余日，效果欠佳，当地医院建议到上级医院进一步诊治，遂就诊于我院。行胸部增强CT示：双肺多发高密度影，考虑感染性病变；双肺肺气肿；肺大泡；右侧胸腔积液。行支气管镜检查，左右主支气管、左右上下叶支气管管腔通畅，粘膜光滑，无特殊发现。

这是患者当时入院时的胸部CT表现。我们看到双肺有阴影，尤其是右下肺阴影比较重，右下肺部分实变，肺不张，右侧胸腔有少量积液。由于患者有咯血，所以进行了止血、抗感染治疗和一般性的对症治疗，但治疗后效果很差。（No.1止血：尖吻蝮蛇血凝酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺、氨基己酸、垂体后叶素、冷沉淀凝血因子；No.2初始抗感染：特治星 4.5g 1次/8小时+伏立康唑片0.2g 1次/12小时 6天；No.3调整抗感染：舒普深 3g 2次/日+阿奇霉素 0.5g 1次/日；No.4一般性治疗：氧疗，沙美特罗替卡松粉吸入剂 500ug 2次/日，噻托溴铵粉吸入剂 18ug 1次/日及多索茶碱平喘、氨溴索化痰。）

所以这时我们打算如何调整治疗方案？依据是什么？关键是病原学和病例组织学诊断，为了明确诊断，我们给患者进行了支气管肺泡灌洗及TBLB。

在肺泡灌洗液里发现了腺癌细胞。镜检：肿瘤细胞形成不规则小腺管样、条索样或散在分布，细胞不规则形，核大，深染，明显异型，肿瘤呈浸润性生长，结合免疫组化。诊断：右肺下叶腺癌伴双肺浸润性转移。因此对这样的案例，胸部CT看到是肺炎的表现，实际上是肺腺癌。腺癌经常可以以肺炎的表现出现，对肺炎型肺癌的诊断，呼吸介入技术可以起到根本性的作用。

「下颌硅胶假体」的材料让我们获得启示，将下颌硅胶假体制成两头大小不等的哑铃状硅胶气胸塞子，创建了「经支气管镜硅胶塞置入封堵术」

肺部重症感染病原学诊断的治疗性应用，我们主要讲讲支气管胸膜瘘和脓胸的治疗，这是常见的重症感染。

支气管胸膜瘘可能是感染引起的，也可能是外科手术后遗留的支气管胸膜瘘。

病例4： 患者古某，男性，22岁，学生，因「发热伴呼吸困难3月，胸腔闭式引流术后2月余」由外院转入我院。 之前的治疗效果均不佳。 患者3月前出现牙痛，其后出现寒战、高热，体温最高40℃，胸片提示左下肺炎，予以「头孢哌酮他唑巴坦、奥司他韦、莫西沙星、亚胺培南、万古霉素」等治疗，治疗后发热症状缓解，但患者逐渐出现胸闷、气急症状，胸片提示炎症进展至双肺，后出现ARDS、急性肾功能衰竭、急性肝功能不全，予以气管插管机械通气治疗。

患者转入我院以后开始行ECMO治疗，15日后脱离ECMO，20日后脱机成功。治疗期间予以「万古霉素、泰能、舒普深、卡泊芬净」等抗感染治疗。但脱机后患者的左侧脓气胸一直不见好转，考虑支气管胸膜瘘形成。

这是患者当时的胸部CT情况，这个患者我们就首先要确定是否有瘘以及瘘的位置，CT中可以看到既有气体又有脓液，所以考虑胸膜瘘。

因此，入院诊断为：1.左侧脓气胸；2.左侧胸腔闭式引流术后；3.左侧支气管胸膜瘘可能。治疗原则：1.加强引流、控制感染；2.确诊BPF及明确瘘口位置；3.封堵治疗；4.康复锻炼。

这是当时入院以后的治疗情况，在无痛麻醉下更换引流管，原有瘘口换药、封闭；每日两次胸腔内碳酸氢钠、尿激酶冲洗治疗；每日一次胸腔内丁卡保留灌注；舒普深+可乐比妥静滴抗感染治疗。

治疗以后患者情况好转。通过胸腔闭式引流管内注入美蓝稀释液，可见蓝色液体咳出，结合支气管镜检确诊左下叶后基底段外周型瘘（BPF）；胸腔内引流液变清后，行全麻下支气管胸膜瘘封堵术，左下叶后基底段行硅胶塞封堵+自体血+凝血酶。这样达到很好的治疗效果。

这是第一次用的硅胶塞，用下颌硅胶体假体做成硅胶气胸塞子，确定目标支气管，支气管镜伸入再送入异物钳，最后送入硅胶塞。我们从「下颌硅胶假体」的材料中获得启示，将下颌硅胶假体制成两头大小不等的哑铃状硅胶气胸塞子。创建了「经支气管镜硅胶塞置入封堵术」。

经过治疗以后患者有好转，但是还没有达到完全的治疗效果。这是经支气管镜自体血加凝血酶灌注封堵术，取出硅胶塞以后，用自体血灌注。方法：使用胆道取石球囊封堵目标支气管，通过导丝腔注入20-30ml自体血，同步注入2000-3000U凝血酶冻干粉稀释液，球囊留置5分钟后撤出。

经过治疗以后再看这个患者的情况，明显好转，基本上胸腔的脓液吸收完全，气体吸收，局部有胸膜粘连，胸膜稍有增厚，总体情况看患者的全身症状消失，痊愈出院。

这1例脓胸患者的治疗恰好说明胸腔镜干预脓胸治疗方面的四大优势

再看一例脓胸的治疗。

病例5： 患者男性，43岁，主因发热1周，加重伴咳嗽、胸痛、气短3天。 胸穿结果回报： 常规： 黄色浑浊，脓球+++，红细胞1-3/HP，粘蛋白定性阳性。 诊断考虑肺炎，右侧脓胸。

胸腔镜下见肺表面及壁层胸膜覆盖一层铠甲样膜状物，并形成大量粘连带及多房包裹，其中充满黄白色粘稠脓液，钳取粘连带、打开包裹腔，生理盐水胸腔冲洗，尿激酶10万u灌注，1次/隔日。

经过一周治疗，患者病情得到明显好转，大量脓性分泌物全部引流，各种症状消失，咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难和引流液有明显减少。治疗一周以后患者出院。出院后半月复查，上图为复查胸部CT情况，可见右侧叶间裂积液显著减少，右下胸膜局部粘连、肥厚。所以这个患者基本上是痊愈，各种症状消失。

胸腔镜干预脓胸的治疗有几个优点：一、早期病原学诊断；二、清理坏死组织、清除粘连带、减少包裹、快速引流；三、缩短住院时间，一般3周左右可以痊愈。我们知道脓胸的治疗一般都需要可能2-3个月，一是要使用大剂量的抗生素，二是抗生素要联合应用，三是时间要长，四是要局部引流，因此治疗时间相对长一些。胸腔镜干预后一般3周可以痊愈；四、防止胸膜粘连肥厚，保护肺功能。而病例5也恰好说明了这4个方面的优势。总体来讲，支气管镜介入技术在重症肺部感染的诊断和治疗方面都取得了非常好的效果。