引言

军团菌是引起重症社区获得性肺炎常见病原体之一，尤其是存在多脏器功能不全的肺炎患者有必要初始治疗经验性覆盖军团菌。《京港感染论坛》（ID：PIDMIC）曾介绍一些具有「组合拳」特点的重症肺炎，如流感后继发曲霉菌感染、流感后继发金黄色葡萄球菌肺炎等，通过本病例的介绍，希望临床医生关注军团菌，尤其是重视军团菌感染后合并其他感染及并发症处理。

患者王某，52岁男性，货车司机，主因「咳嗽10余天，发热7天，呼吸困难2天」于2018年8月4日收入院。

10天前，患者无明显诱因出现咳嗽，偶有咳痰，痰量、颜色及性状不详。

7天前，发热，体温最高40℃，伴纳差及乏力，无畏寒、寒战。

3天前，患者出现头晕伴视物模糊，于我院急诊查血常规示WBC 7.95×10^9/L，NE 7.07×10^9/L；PCT 23.28ng/ml；血生化示ALT 65 IU/L，AST 191 IU/L， CK 1194 IU/L，CK-MB 122 IU/L，CR 626.1 umol/L，K 4.2 mmol/L，Na 119 mmol/L。头颅CT检查未见明显异常，给予「左氧氟沙星」等治疗症状无缓解。

2天前，患者出现呼吸困难，再次就诊于我院急诊，鼻导管2L/min下动脉血气示：pH 7.21，PaCO2 13 mmHg，PO2 91 mmHg，HCO3-5.2mmol/L，BE –20.3mmol/L，Lac1.1mmol/L，胸部CT：右肺下叶见斑片实变影，双肺支气管血管束增粗。予吸氧、「莫西沙星」抗感染治疗、「托拉塞米」利尿等对症处理，改善不明显。

1天前，患者呼吸困难加重伴血氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，复查肾功示肌酐明显上升，且患者无尿，给予CRRT治疗，考虑患者「肺部感染、呼吸衰竭」收入RICU继续治疗。

既往患高血压5年，平素口服「替米沙坦1片 qd，硝苯地平缓释片1片 qd」，平素血压控制在130/90mmHg。吸烟20余年，平均5～6支／日，未戒烟。

入院各项检验、检查结果提示了啥？

入院查体：

体温36.0℃，脉搏90次／分，呼吸频率15次/分，血压120／75mmHg，被动体位，镇静状态，RASS评分-4分。查体不合作。保留经口气管插管接呼吸机辅助呼吸（PCV模式：PC15cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO20.4，f15次/分），瞳孔等大同圆，约2mm，对光反射正常，右下肺呼吸音减低，左下肺可闻及散在细湿罗音， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，按压腹部未见痛苦表情。

图1：入院前胸部CT

入院后支气管镜检查：

气管：可见中量黄色粘稠分泌物，粘膜充血水肿；隆突：光滑欠锐利；

右肺：右主支气管可见大量黄色粘稠分泌物，粘膜充血水肿，右肺上叶、中叶各段可见大量黄色粘稠分泌物，右肺下叶基底段可见大量黄褐色粘稠分泌物，粘膜充血水肿，触之易出血，未见新生物及糜烂溃疡；

左肺：左主支气管管腔通畅，粘膜充血水肿，左肺各叶段可见少量黄白色粘稠分泌物，左舌叶开口狭窄，镜身无法通过，余各叶段开口通畅，粘膜充血水肿，触之易出血，左肺上叶为著，未见新生物及糜烂溃疡。

病原学检查方面：

军团菌尿抗原（+），支气管肺泡灌洗液军团菌核酸（+）。 予莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦抗感染，CRRT肾脏替代治疗。8月7日（插管后3天），行漏气试验和自主呼吸试验均通过，拔出气管插管。

8月8日复查支气管镜，痰量较前有所减少，但气道黏膜可见散在白苔附着（见图2）。病原学检查回报：BALF真菌培养 黄曲霉。血 GM 试验 0.26ng/ml，BALF GM 11.95ng/ml。 复查胸部 CT示：双肺多发斑片模糊影，双肺下叶见大片实变影（见图3）。加用伏立康唑抗真菌治疗。

图2：8月8日气管镜镜检查可见气道黏膜散在白苔附着

图3：8月8日复查胸部 CT——双肺多发斑片影，双肺下叶见大片实变影

患者氧合逐渐改善，于8月14日（ICU入住10天）转至普通病房继续治疗。转入普通病房后患者尿量逐渐增加，肾功能恢复，复查肺CT逐渐恢复。

讨论与分析

军团菌是重症社区获得性肺炎的常见病原之一。除肺部以外还可累及肾脏、中枢神经系统、消化系统、心脏、内分泌系统等，影像学主要表现为单个肺叶的片状渗出影。军团菌培养周期长，普通培养阳性率低，可通过尿抗原检测或下呼吸道标本核酸检测明确诊断。

侵袭性肺曲霉菌病的诊断主要由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查四方面组成 [1]。具体诊断标准见表1。

传统观念的宿主因素包括：粒细胞缺乏、骨髓或其他实体器官移植受体、长期口服激素、接受其他 T 细胞免疫抑制剂治疗或获得性免疫缺陷病患者 [2]。

表1：诊断 IPA 的三个级别

注：*原发者可无宿主因素；△肺组织、胸腔积液、下呼吸道标本培养证据或GM试验阳性证据

半乳甘露聚糖（GM）是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分，菌丝生长时从菌丝顶端释放，释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。在非粒细胞减少的患者中，BALF GM 试验较血 GM 试验更敏感 [3]。

该患者符合侵袭性肺曲霉菌病的临床及微生物学特征，诊断明确，但却并不是传统意义上的「高危人群」。我们在 Pubmed 中进行的文献搜索发现，军团菌肺炎合并侵袭性肺曲霉病也只有数份个案报道 [4-8]。报道的病例中大多病情进展迅速，伴随多脏器受累，预后不良。

由于初期影像学不典型，无明确的宿主因素，部分患者在检出曲霉菌后，被误以为是定植，仅仅给予抗军团菌治疗，随后出现病情加重，伴典型的影像学改变，但此时已错过最佳的治疗时机，造成患者不良预后。该患者的成功救治，得益于侵袭性肺曲霉菌病的早期诊断和治疗，因此，侵袭性肺曲霉菌病最终诊断需根据患者症状、胸部影像学、支气管镜下形态、生物标志物及病原学证据等因素综合判断。

参考文献 

[1] Patterson TF, Thompson GR, 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2016.

[2] De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group[J]. Clin Infect Dis, 2008, 46(12): 1813-1821.

[3] Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, et al. Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid: a tool for diagnosing aspergillosis in intensive care unit patients[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 177(1): 27-34.

[4] Saijo T, Izumikawa K, Takazono T, et al. A case of Legionella pneumophila pneumonia followed by invasive aspergillosis[J]. Jpn J Infect Dis, 2008, 61(5): 379-381.

[5] Guillouzouic A, Bemer P, Gay-Andrieu F, et al. Fatal coinfection with Legionella pneumophila serogroup 8 and Aspergillus fumigatus[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2008, 60(2): 193-195.

[6] Jiva TM, Kallay MC, Marin MG, et al. Simultaneous legionellosis and invasive aspergillosis in an immunocompetent patient newly treated with corticosteroids[J]. Chest, 1993, 104(6): 1929-1931.

[7] Vergne S, Lathuile D, Benosa B, et al. [Severe Legionnaire's disease revealing an invasive aspergillosis in an apparently immunocompetent patient][J]. Presse Med, 2003, 32(34): 1604-1606.

[8] Temime J, Mallat J, Van Grunderbeeck N, et al. Fulminant invasive tracheobronchial aspergillosis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(7): 848-849.