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老年男性因高热不退入院，2015年发现肺结核未治疗，2017年的治疗不规范；患者又有20余年糖尿病史，近期血糖控制不佳，治疗期间出现了酮症酸中毒、高钾血症等，十分棘手……

结核菌复发？耐药结核产生？混合感染？为何患者这次查的T-SPOT、PPD均为阴性？患者是否有感染NTM的可能？高龄患者抗结核药物该如何选择？此类患者要及时进行哪些检查？

华山医院感染科主任张文宏教授、中山医院宋元林主任与瑞金的专家们一同参与到这场MDT中，做了权威全面的会诊。

老年男性，90岁，急性起病。

咳嗽、咳痰伴高热3周，先后予以头孢他啶、莫西沙星、特治星、美平、万古霉素、大扶康抗炎，仍有发热，2018年8月23日入住RICU。

既往史：有糖尿病病史20余年，平素使用胰岛素，近期血糖控制不佳。有冠心病，房颤，高血压，前列腺增生，高尿酸血症，慢性肾功能不全病史。

结核相关既往史：

2015年9月，患者体检时胸部CT提示「两肺上叶多形性变，考虑结核可能大，右上肺部分支气管扩张」，查结核感染特异细胞检测阳性（>400pg/ml），2015.10第一次入住上海市肺科医院，进一步查T-SPOT A抗原40个，B抗原10个，痰涂片找抗酸杆菌(-)，予以静脉抗炎治疗，待培养结果。

2015年12月17日，痰快培结果：结核分枝杆菌，SmHREAmCmOfx（链霉素，异烟肼，利福平，乙胺丁醇，阿米卡星，卷曲霉素，氧氟沙星）敏感；

2015年12月31日，痰慢培结果：结核分枝杆菌阳性，1个菌落。患者当时无呼吸道症状，未遵医嘱进一步随访及治疗。

2017年11月，因血糖控制不佳住院，当时有咳嗽、咳痰，12月7日，查痰涂片找结核杆菌（++++）。

2017年12月11日，第二次入住上海市肺科医院，查痰涂片（+++），痰PCR扩增仪提示结核杆菌DNA阳性，诊断为「继发性肺结核，涂（+），进展期，初治」。

12月15日，开始予以HRZ（肾功能不全，肌酐144umol/l，Z减量）治疗：异烟肼0.3 qd；利福喷汀 0.45 biw；吡嗪酰胺 0.25 tid。服药后出现心悸、皮肤瘙痒、明显纳差，12月30日，复查生化提示肌酐166umol/l，尿素氮17.1mmol/ml，尿酸655umol/l，嘱停抗痨药物，症状好转后逐一增加药物。

2018年1月2日出现酮症酸中毒，高钾血症，肾功能不全，转回综合性医院治疗。家属诉服用抗痨药物2个月（具体不详），复查痰涂片转阴后自行停药。

否认吸烟饮酒史。

专科体检

查体：T 37.6℃，HR 92次/分，血压127/76mmHg，R 24次/分

神志淡漠，嗜睡，精神萎靡，体形消瘦，对答基本切题，平车推入病房。全身皮肤散在疱疹结痂，口唇无紫绀，两肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，未及明显哮鸣音。心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，全腹未及明显肿块，肝脾肋下未及。双下肢无明显浮肿。

实验室检查

2018年8月24日：

血气分析：酸碱度 7.41，氧分压 10.64kpa，二氧化碳分压5.73kpa，氧饱和度 95.7％（吸氧3L/min）

血常规：白细胞计数14.21↑x10^9/L，中性粒细胞91.0↑％，淋巴细胞3.8↓％，血红蛋白92↓g/L，血小板计数221↑×10^9/L

生化：前白蛋白84↓mg/L，总蛋白60↓g/L，白蛋白22↓g/L，白球比例0.58↓，肌酐171μmol/L，尿酸416μmol/L，钠145mmol/L，钾3.67mmol/L，氯106mmol/L

Pro-BNP：氨基末端B型利钠肽前体7023pg/mL

CD3、CD4、CD8计数：CD3绝对计数408↓个/μl，CD4绝对计数309↓个/μl，CD8绝对计数97↓个/μl，CD3(+) 59.5%↓，CD3(+)CD4(+) 37.9%， CD3(+)CD8(+) 28.6%

降钙素原：11.02pg/ml

糖化血红蛋白：10.7%

2018年8月27日：

T-SPOT：T-SPOT结核感染T细胞（A抗原）7，（B抗原）0

2018年8月28日：

痰涂片：找到抗酸杆菌 3条/300视野，Xpert(+)，利福平敏感；痰培养：热带假丝酵母菌，念珠菌

2018年8月29日：

痰涂片：找到抗酸杆菌5条/300视野

影像学检查 2018年8月23日

胸部CT：两肺散在斑片、条索、结节影，两下叶为著，局部实变，可见支气管充气征。两肺尖胸膜增厚伴钙化。

诊断及鉴别诊断

1、继发性肺结核，涂阳，复治

2、II型糖尿病

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、心房颤动

5、心功能III级（NYHA分级）

6、高血压3级（极高危）

7、前列腺增生

8、高尿酸血症

9、肾功能异常

10、电解质紊乱

11、贫血

病原菌鉴别：MDR/XDR-TB；混合感染

初始治疗

收治RICU 后予以吸氧，加强营养支持，监测出入水量，胰岛素泵控制血糖，给予舒普深 3.0 q12h、万古霉素 0.5 qod、大伏康 0.4 qd抗感染。

诊疗经过

患者转归

体温平稳，鼻导管吸氧 3L/min，心率70bpm，氧饱和度98%。

复查胸部CT：两肺渗出、实变影有所吸收。

2018年8月23日

2018年9月18日

本病例诊疗过程中值得思考的问题请大家讨论：

• 该患者此次查T-SPOT、PPD均为阴性的原因？
• 该患者是否有感染NTM的可能？
• 高龄患者抗结核药物的选择？

利奈唑胺药物在耐药结核二线治疗中为推荐用药，但对血小板影响大，尤其在老年患者中，副作用与年龄呈密切相关。推荐利奈唑胺谷浓度维持在2~7ug/ml。该患者应用利奈唑胺时痰涂片结果未出，用药后体温明显下降，监测血药浓度发现利奈唑胺谷浓度达到11ug/ml，利奈唑胺减量应用，9天后因血小板减少停药，停药后体温稳定，血小板逐渐恢复至正常。所以，在临床应用时，监测药物浓度至个体化治疗有很好的指导作用。

该患者2015年发现肺结核，未治疗。2017年治疗了，但不规范，这样容易导致结核菌的复发以及耐药结核的产生。该患者为免疫低下人群，长期居住在医院，所以T-SPOT、PPD阴性不能排除结核感染。患者在2017年治疗期间出现酮症酸中毒，高钾血症等，与其血糖控制不佳有关，而血糖与结核也有密切关系，所以糖尿病人发生结核菌感染，一定要注意控制血糖水平。另外，这个患者在发病时，即使痰涂片找到结核分枝感染，也不能排除混合感染可能，应该及时做支气管镜检查，获取下呼吸道标本或者BALF送检病原微生检测。

NTM好发的人群为老年人；合并有支扩病史；有空洞样病灶；病程冗长。该患者X-PERT阳性，可以诊断结核分枝杆菌感染，而且利福平敏感，85%以上异烟肼也敏感。但X-PERT不能检测出NTM，是否合并有NTM还是要等待培养结果。而且建议这个患者做NGS结核药物敏感性试验，对于选择药物治疗很有帮助。T-SPOT，PPD阴性可能与机体免疫低下有关。CD4细胞绝对计数小于500个/ul，T-SPOT假阴性率升高，CD4细胞绝对计数小于250个/ul，T-SPOT对大多数都为阴性。利奈唑胺治疗结核，推荐剂量为600mg/天，这样的话不良反应出现较晚。如果痰培养没有耐药结核菌，那么利奈唑胺就可以停用。但是在结核复治的病人中，MDR-TB比例高达25%，所以还是要强调做药敏。

结核病变有个特点，影像学表现重，临床结核中毒症状重，但氧合影响不大，该患者两肺都有渗出实变，但没有呼吸衰竭，这点也支持结核的诊断。该患者起病时PCT明显升高，需要考虑到合并细菌感染可能，尤其是金黄色葡萄球菌。利奈唑胺对金葡菌效果也很好。这类患者，有条件的话还是要早做支气管镜，一个是解决引流问题，一个是获取标本反复送检微生物学检查，以指导医生抗感染治疗方案的选择。

我国是结核的高发国家，虽然做了很多的工作，开放性结核的患者也不在少数。所以我们要重视结核的早期发现和规范化治疗。结核治疗不规范，很容易诱导耐药菌的产生，增加治疗的难度。高龄的结核患者要根据自身情况，肝肾功能，消化道功能等具体分析，药物大多需要减量，但疗程要延长。痰菌阳性的患者要做好消毒隔离，尽量减少传播的可能。

同意宋教授的意见，该患者整个病程是否完全可以用肺结核一个疾病解释还有待商榷，我本人倾向是个混合感染，而不是单纯的结核菌感染。其次，感染性疾病非常强调引流，该患者需要支气管镜引流，同时也获得病原学依据。第三，该患者服用利奈唑胺当天就出现断崖式体温下降，跟利奈唑胺是否相关？值得怀疑。

基本同意前面几位专家的意见，同意肺结核合并其他细菌感染。对于老年人肺结核治疗，可能不能追求大剂量、短疗程，需要根据患者的肝肾功能，降低剂量，延长疗程，但因为高龄，完全放弃抗结核治疗不足取。第三，进入NGS年代，复治结核患者更应强调药敏，根据药敏，选择药物治疗，这个非常重要。

感谢各位感染界的顶级专家莅临呼吸科参加病例讨论。这次的病例选取虽然都是常见病，但值得讨论的地方很多，今天也感谢各位专家提出宝贵意见。今后，我们会定期开展此类学术活动，以期在感染领域，各科各专业能相互取长补短，共同进步。