推荐语：

这位从事汽车维修的中年男性工作时误吸柴油入院，他的肺炎发生部位与常见受损部位不同，追问病史后发现事出有因？柴油吸入后除了直接损伤呼吸道黏膜和肺泡壁，还损伤了人体哪个重要器官？首选的初始治疗包括哪些？活检做病理时又需额外注意什么？在瑞金医院近一个月的诊疗后，华山医院感染科主任张文宏教授、中山医院宋元林主任与瑞金的专家们一同参与到这场MDT中，做了权威全面的会诊。

患者男性，55岁，汽车维修工（平素体健，长期吸烟史40*15年支，饮酒20年，平均每天饮1~2两白酒）。

2018年3月27日上午11时左右，患者工作时在左侧半俯站位下通过软管不慎从口部误吸「柴油」数毫升，随即出现恶心、头晕、胸闷；当日下午2时，出现咳嗽、咳白色粘液样痰液伴少许血丝，夜间咳嗽加重。

3月28日夜间，渐感恶心加重，左侧持续胸痛，遂至外院急诊就诊，查胸腹部CT未见明显异常。急诊对症处理后症状缓解。

3月29日，左侧胸痛伴夜间剧烈咳嗽咳痰加重，咯暗红色血凝块，查胸部CT示左下肺大片状渗出影，诊断「化学性吸入性肺炎」，予以头孢哌酮/他唑巴坦、奥硝唑抗感染、地塞米松（5mg/d）抗炎、止血等对症支持治疗后，患者仍有发热，体温最高39℃，胸痛未缓解。

4月1日，更换头孢哌酮/他唑巴坦为美罗培南加强抗感染治疗。

4月3日，复查胸部CT示左肺坏死空洞形成【图1】。

图1

4月4日，考虑患者病情加重，至我院急诊，查动脉血气示低氧血症；血常规示白细胞计数（WBC）19.63×10^9/L，中性粒细胞%（N%）91.4%；合并低蛋白血症和低钾血症，予美罗培南+依替米星抗感染、甲强龙（40mg/d）抗炎、化痰等对症支持治疗，患者左胸痛明显减轻，体温恢复正常，但仍有咳嗽、咳痰，无咯血。

4月6日，复查胸部CT示左下肺部分实变伴气液平，右下肺新增大片斑片影，两侧少量胸腔积液【图2】。

图2

入院查体发现右肩部皮下有一囊肿，大小2.0×2.0cm，边界清，表面红肿，伴脓疱，波动感明显，轻压痛。

初步诊断

吸入性肺炎（化学性肺炎）、肺脓肿、右肩部皮下囊肿感染、低氧血症、低蛋白血症、低钾血症。给予亚胺培南（0.5g q8h）、万古霉素（1.0g q12h）、甲强龙（40mg qd）。

4月11日，行支气管镜检查，术中见左下叶背段、右下叶基底段及背段可见乳白色条状物，灌洗后可见较多泡沫样分泌物【图3】。支气管肺泡灌洗液行半乳甘露聚糖试验（GM试验）3.138（≥0.85），BALF病原学二代测序（NGS）检出序列数：奈瑟菌1203拷贝数、放线菌764拷贝数、罗氏菌545拷贝数。加用伏立康唑（0.2g q12h）抗真菌感染，停用甲强龙。

图3

4月19日，复查胸部CT示两肺炎症较前明显吸收【图4】。

图4

病例讨论：

柴油导致的吸入性肺炎以右中叶最为多见，这位患者因何不同？

柴油是从石油提炼得到的，是多种烃类的混合物，被用作柴油机的燃料。柴油不溶于水，易溶于醇和有机溶剂，易燃易挥发，沸点较高（180～410℃），故多为液态柴油或柴油的微小液滴造成损害，导致柴油吸入性肺炎。

柴油吸入性肺炎以右中叶最为多见。从解剖学角度看，气管隆嵴略偏向左侧，左主支气管细而长，嵴下角大，斜行；右主支气管短而粗，嵴下角小，走行较直而且右肺通气量较大。另外，大多数虹吸柴油的患者为右手持软管，体位为右前倾位，故高沸点的柴油多落入重力最低的右肺中叶。

本文的患者肺炎发生的部位为左肺下叶，与常见的部位不同，追问病史得知，由于油管较短，患者发生柴油吸入时的体位为左侧半俯站位，此时重力最低点为左肺下叶，故患者发生受损的部位主要位于左肺下叶。

柴油吸入后的临床表现如何？出现消化道症状因何所致？

误吸后临床表现相对一致，直接损伤呼吸道粘膜和肺泡壁，引起支气管平滑肌痉挛，气道反应性增加，发生胸痛、气促、咳嗽等症状。由于柴油表面张力较低，容易扩散至整个肺叶，破坏肺表面活性物质，引起肺泡毛细血管通透性增高发生呼吸衰竭。随后由于炎症的发生产生全身表现，如高热、乏力等症状。同时有细胞因子等的参与引起肺损伤和肺纤维化。

另有报道柴油吸入后出现消化道症状，粪潜血试验阳性，肝肿大，肝功能异常，系柴油经消化道损伤胃粘膜引起上消化道出血及经血液循环至肝所致。胸部查体可及肺实变体征，呼吸音低，紫绀等。实验室检查见低氧血症，血象升高。影像学见渗出影，磨玻璃影及胸腔积液，部分可见坏死空洞，肺部结节形成，肺实变区内有低衰减区。一般需要通过支气管肺泡灌洗找柴油或富脂肺泡巨噬细胞并结合柴油吸入史加以确诊。

如吸入量较少，可无表现，数月甚至数年后因肺部阴影就诊，临床医生要依据影像学需考虑柴油误吸的可能，经皮或经支气管镜的肺活检，病理示脂质肉芽肿以确诊，注意切片勿用石蜡封闭，以防石蜡溶解柴油。

柴油等烃类吸入导致的化学性肺炎，临床上可分为中毒前期、中毒期、肺炎期和恢复期4期，肺炎期多发生于吸入后的24～72小时。首选的初始治疗包括抗生素和全身糖皮质激素，严重者需行肺泡灌洗和机械通气改善症状。柴油本身是无菌的，但患者口腔和油管有污染性，多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。

综合近年文献，对于炎症反应剧烈，有感染性休克的患者，可以尽早低中剂量（等效泼尼松40mg/d）、短期（5～7d）应用糖皮质激素；对于柴油吸入性肺炎患者也有明显受益，但尚需更多证据支持。

多科室大咖的解读讨论：

该病例很有意思，今年上半年我们类似多学科讨论已经四次，大家围绕的基本都是社区获得性肺炎，或者是各种各样病原体引起的肺炎。这个病例非常有意思，是以吸入性肺炎为主的，这对于我们呼吸科以外的医生拓宽诊断思路很有帮助。且看各位专家的点评：

伏立康唑是时间依赖性的抗真菌药物，也是治疗曲霉菌感染的主要治疗方法。我们可以监测伏立康唑的血药浓度以获得更好的疗效。

下列患者需要考虑监测伏立康唑的谷浓度：

• 常规给药剂量治疗超过5天无效者；
• 存在影响伏立康唑血药浓度的合并用药；
• 既往发生伏立康唑相关不良反应者；
• 既往存在胃肠道功能紊乱者。

起始治疗的5～7天需要监测血药谷浓度；目标谷浓度：2.2～5.5 ug/mL。浓度水平＜1 ug/mL临床疗效失败的几率增大；＞5.5 ug/mL容易产生毒性反应。

这例患者是吸入性肺炎无可非议，但是否可以诊断类脂性肺炎，仍有待商榷，从病史来讲柴油吸入量较少，但肺部局部炎症反应非常大，这和单纯的油脂类吸入的肺损伤还是有所不同。考虑继发细菌感染，以G-杆菌为主的细菌感染还是主要的病原学考虑，曲霉菌的诊断依据仍有不足，但对病史的询问以及吸入、接触环境的考察也是非常必要的。

这例吸入性肺炎患者的治疗还是非常成功的，但曲霉菌较多发生在宿主免疫缺陷患者，且疾病发展速度和空洞坏死程度都不支持曲霉菌感染的诊断。目前只有BLAF的GM支持，缺少组织病理学和NGS二代测序的结果。NGS对于PJP的检出是十分敏感的，对于结核分枝杆菌稍差。考虑此例患者还是坏死性肺炎的可能性大，应停用伏立康唑，尽早行穿刺取得病理诊断。

病变部位比较局限，大部分还是局限于左下肺，如果有机溶剂破坏上皮细胞，肺泡表面渗出增多、间质性改变，出现ARDS表现。但临床表现、影像学资料都不太符合ARDS。但依然可以出现咯血、发热等继发毛细血管通透性增加、继发感染的情况。此例患者的治疗是成功且及时的，但抗生素的运用略显过强，目前应尽早停用伏立康唑。

吸入性肺炎应该根据吸入物质的成分、浓度、部位以判断疾病的严重程度和治疗方案。大致可分为强酸类，例如胃酸吸入，迅速出现ARDS，双侧弥漫性渗出，往往起病较急。类脂性，例如石蜡油，可在吸入后几天才会出现发热、呼衰，需要询问病史才能辅助诊断，多表现为巨噬细胞吞噬类脂形成肉芽肿。农民肺，有机物质吸入后引起过敏性肺炎。治疗方面，糖皮质激素的运用应该早期、足量、短程，部分需要手术干预。

非常同意刚才几位教授的点评。吸入性肺炎的结局与吸入物的性质是密切相关的。如果是吸入阴沟水的话，各种细菌感染应该首先考虑；如果是吸入汽油、柴油等，首先考虑化学性损伤，其次还要考虑是挥发性，还是不挥发性的？吸入物质的不同导致治疗方案也不同。其次，吸入性肺炎阶段性非常明显。吸入性化学性肺炎，早期可能无菌，主要是化学性损伤，随后可能出现细菌感染，长期的抗生素和激素应用，后期真菌感染也不能完全排除。但该患者目前抗感染疗程足够，没有新的感染依据，建议停用伏立康唑。

从胸部影像来看，似乎不是单一病原体造成的肺炎。病程中它的变化非常多，CT表现与经典的真菌感染不太一样，肺损伤空洞出现比较早；其次，从吸入性肺炎的表现来看，也不是很典型。所以从影像学变化来看，该病例应该是多元性的因素造成的。这个病例非常有意思，对于我们呼吸科以外的医生很有教育意义。

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