引言

胸腔积液是呼吸领域的常见疾病，可能你会立刻联想到外伤、肿瘤、感染等等，而非常见原因引起的「乳糜胸」并不多见，把它比喻成易被忽视的「死角」并不过分。面对原因不明的肺部体征，诊治中应考虑哪些因素？当我们发现患者不仅有「乳糜胸」，还有骨质破坏，这时又该作何考虑？我们想到了一种疾病，它的死亡率很高，常用治疗方法包括手术、放疗和干扰素治疗，可疗效并不确切，那么应当如何有效治疗？……法国著名女小说家乔治·桑曾说「真理太简单了，你总是通过复杂的路线才能到达它的身边」，今天我们与大家分享的病例就是这样的「求因路线」。

病急而活检示「骨上皮样血管内皮瘤」，首次放疗后突发胸闷气急，胸腔B超示「右侧大量胸腔积液」，连抽三次胸水后查到了什么？

患者是一名25岁的男青年，平素体健，无特殊病史，否认结核病及密切接触史，否认外伤史，否认输血史，无药物过敏史。无吸烟、饮酒史，无疫区接触史。未婚，无家族遗传病史。患者于2016年8月12日因颈部疼痛伴活动障碍1月余，至广州军区总医院就诊，全身PET/CT示「枕骨、颈椎及胸椎多发溶骨性骨质破坏，伴软组织影块形成，代谢轻度增高」，于8月17日行颈椎肿物活检提示「骨上皮样血管内皮瘤」。

为进一步诊治，患者于同年9月6日致我院骨科就诊，考虑枕骨、颈椎多发肿瘤（枕骨、C1-7），因检查提示病变血供丰富，手术风险较大，建议先行放射治疗。于是，患者9月9日来到海军411医院，针对颈椎肿瘤行放疗。然而令患者及其家属猝不及防的是，就在放疗1次之后，患者突发胸闷气急，活动后加重，偶有干咳，无发热、盗汗，无咯血、胸痛，无双下肢水肿。胸腔B超示「右侧大量胸腔积液」，于9月14日予以右侧胸腔置管引流出大量血性胸水，胸水细胞学检查示「小细胞未分化癌细胞」。5天后复查胸腔B超，仍提示双侧胸腔积液。

全身PET/CT示「枕骨、颈椎及胸椎多发溶骨性骨质破坏，伴软组织影块形成，代谢轻度增高」；颈椎肿物活检提示「骨上皮样血管内皮瘤」；胸水细胞学检查示「小细胞未分化癌细胞」，平日身体完全无恙，却在不到1个月时间里连续得到了三个不好的消息，让该患者和他的家人非常难以接受。

2016年9月19日，患者为求进一步诊治来到我院呼吸科门诊，主诉「发现颈椎肿瘤1月余，胸闷气急10余天」，门诊以「胸腔积液性质待查」收入院。患者自发病以来，精神欠佳，体重无明显变化，饮食正常，二便正常，睡眠无明显异常。

一、入院检查情况：

入院后首先进行了以下体格检查：

体温36.7℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg，SPO₂ 98%（吸氧4L/分），神志清楚，一般情况差，平车推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。颈椎活动受限，压痛、叩击痛阳性，颈部颈托固定。气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音消失。心腹查体（-）。四肢活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统查体（-）。

外院实验室检查：

全身 PET/CT（2016年8月12日于广州军区总医院)：枕骨、寰椎后弓及双侧横突、颈2-7椎体多发横突、椎弓、棘突及胸2椎体右侧横突多发溶骨性骨质破坏，部分伴病理性骨折及软组织肿块影形成，代谢轻度增高，考虑骨原发病变，不除外朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能。

颈椎 CT （2016年8月10日于广东省中山市中医院)：枕骨、寰椎后弓、颈2-6棘突、颈7双侧横突多发骨质破坏，颈2-6棘突多发骨质不连续，邻近软组织肿胀，考虑中间性或恶性肿瘤。

颈椎肿瘤病理（2016年8月29日于中山大学附属肿瘤医院)：病变符合血管瘤改变。

颈椎肿瘤病理（2016年8月22日于中山大学附属一院)：病变符合中间型血管内皮瘤。

胸腔 B 超（2016年9月19日于海军411医院）检查提示双侧胸腔积液。胸水细胞学提示查到小细胞未分化癌细胞。

入院后完善了以下检查：

1、血检验

血常规：白细胞10.7×10^9/L↑，中性粒细胞% 84%↑，血小板 298×10^9/L，血红蛋白 157g/L

CRP：12.55（0-10mg/L）↑

血沉：58（0-15mm/h）↑

肝功能：白蛋白：36g(35-50g/L)，丙氨酸氨基转移酶75（21-72U/L）↑，天门冬氨酸氨基转移酶36 （17-59U/L）， r-谷氨酰基转移酶85（12-58U/L）↑

凝血：凝血酶原时间 12,2（9-13S），活化部分凝血活酶时间 33.4（20-40S），凝血酶时间24,1（14-21S）↑，纤维蛋白原 4.99（2-4.5g/L）↑，D-二聚体5620（＜ 550 ug/L）↑

肿瘤标志物：CA125 77.39(＜35U/mL）↑，NSE、CYFRA211、CEA、CA199、鳞癌相关抗原正常

尿、粪常规、电解质、肾功能、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、甲状旁腺素、降钙素、BNP、血清蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE、 κ 、λ κ/λ ）电泳、M蛋白未见明显异常，

乙肝两对半、HIV、HLA-B27阴性

2、影像学

1）胸腔镜检查（2016年9月20日）

胸腔镜检查：左侧血性胸腔积液，吸出约1000ml，胸膜未见明显异常（图1）

图1.胸腔镜检查

胸水常规检查：外观红色浑浊，李凡特试验阳性++，红细胞506000×10^6/ L↑，白细胞5900×10^6/ L↑，淋巴细胞65%↑，中性分叶核24%，巨噬细胞11%，见核异质细胞↑

胸水生化：白蛋白28g/ L，乳酸脱氢酶532 U/L，葡萄糖6.8mmol/L

胸水肿瘤标志物：CA125 2032 U/mL↑，CYFRA211 12.79 ug/L↑，CEA、CA199、鳞癌相关抗原正常。

三次胸水细胞学检查均未见癌细胞。

2）颈椎MRI：颈1-胸1附件与所示枕骨及周围软组织内见大片状异常信号影，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，该区部分附件缺损，增强扫描病灶呈不均匀显著强化。

3）胸部CT：双肺炎症伴双侧胸腔积液，双侧胸膜局部增厚（图2）

图2.肺部CT 2016年9月28日

腹部B超：未见明显异常

4）胸水（2016年9月26日 我院）

2016年9月23日，患者诉气急、胸闷加重，复查胸腔B超示左侧再次出现大量胸腔积液，予放置左侧胸腔引流管引流胸水。 2016年9月26日，左侧引流出乳糜样胸水，乳糜试验阳性。

血性胸腔积液，病理提示恶性，但多次送检胸水检查未见恶性依据，并且出现乳糜样胸水……是否遗漏线索和检测？诊断方向何在？

面对当下这种情况，患者在外院和我院均查出血性胸腔积液，外院送病理检查提示为恶性，但我院多次送检胸腔积液检查却未查见恶性依据，与此同时还出现了乳糜样胸水，究竟是何因？是否我们在诊断过程中遗漏掉了哪些重要线索？是否还有哪些检测可以辅助明确诊断？一时间似乎诊断陷入「僵局」。

仔细梳理患者的临床特点：1.症状：气急、胸闷10余天；2.体征：颈椎活动受限，压痛、叩击痛阳性，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音消失，余无特殊；3.辅助检查：①胸部CT：双肺炎症伴双侧胸腔积液，双侧胸膜局部增厚；②胸腔镜检查：胸膜未见明显异常；③B超提示胸腔积液，起初为血性胸水，后为乳糜胸；PET-CT示「枕骨、颈椎及胸椎多发溶骨性骨质破坏」；④入院前胸水细胞学检查见小细胞未分化癌细胞，入院后3次胸水细胞学检查均未见癌细胞；⑤颈椎肿瘤活检病理：纤维组织增生，其中可见扩张的血管，未见细胞异型性；⑥血常规：白细胞10.7×10^9/L，中性粒细胞% 84%，CRP：12.55，血沉：58，CA125：77.39；⑦碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、甲状旁腺素、降钙素、BNP、血清蛋白电泳、M蛋白、HLA-B27，心电图、腹部B超未见明显异常。

围绕这些特点进行诊断分析：青年男性，急性起病，双侧胸腔积液由血性变成乳糜样，颈椎肿瘤活检病理未见细胞异型性，PET-CT示「枕骨、颈椎及胸椎多发溶骨性骨质破坏」。当以乳糜性胸腔积液为切入点（图3）。

图3. 诊断分析线路图

分析如下：

1、恶性肿瘤：淋巴瘤、转移癌、Kaposi’s肉瘤。排除淋巴瘤，理由：无乏力、纳差、消瘦、盗汗及不规则发热，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT未见纵隔淋巴结肿大；不支持转移癌，理由：PET-CT无相关证据，胸腔镜检查胸膜未见明显异常，入院后三次胸水细胞学检查阴性。

2、纵隔肿瘤：畸胎瘤、主动脉瘤、胸骨后甲状腺肿。排除纵隔肿瘤，理由：PET-CT及胸部CT均未见纵隔占位。

3、感染性疾病：结核、丝虫病。结核、丝虫病均无相关证据。

4、淋巴管疾病：淋巴管瘤、Gorham病、淋巴管平滑肌瘤病。不符合淋巴管平滑肌瘤病，理由：淋巴管平滑肌瘤多见于绝经期妇女，胸部影像学可见。双肺弥漫分布的薄壁小囊肿。

5、全身性因素：甲减、系统性红斑狼疮、肝硬化、心力衰竭、肾病综合征。以上情况均无相关证据。

6、创伤性胸导管破裂。排除创伤性胸导管破裂，理由：无外伤和手术史。

可能的疾病此时浮出水面，它就是Gorham病。Gorham病又称大块骨溶解症，是一种骨质进行性吸收性疾病，是由于骨的毛细血管或淋巴管良性增生、侵蚀骨骼所致。这种疾病虽然在临床罕见，目前全球报道仅200余例，且病因和发病机制不清。该病好发于儿童和青年人，无明显遗传倾向，这一点比较符合本案例患者。Gorham病的主要临床表现为：多发性骨溶解、神经损害、骨损害附近的血管瘤或淋巴管瘤。如果侵及下位肋骨、胸椎，可导致胸导管损伤，形成大量的乳糜胸，死亡率高达53%。从临床表现看也符合本案例患者。

尤其值得注意的是，Gorham病在实验室检查时：一般无异常发现，少数可有碱性磷酸酶及嗜酸性细胞轻度增高。影像表现：一骨或多骨局部或进行性骨质破坏，无增生硬化及骨膜反应，无膨胀和溃疡性病变。病理特征：局部大块骨质溶解及脉管组织增生，无成骨或极少成骨反应，无瘤细胞。Gorham病还有一个特点，它在早期时是以血管、淋巴管增生为主，后期则以纤维组织增生为主并逐渐替代骨组织。

对于Gorham病的治疗：病变部位早期制动，避免负重，给予支具保护。药物治疗：双磷酸盐、干扰素α-2b。外科治疗：内固定术、骨水泥重建术、假体置换术。放疗：40-45Gy，1.8-2.0Gy/次。乳糜胸：胸导管结扎术、胸膜固定术、胸膜部分切除术、放疗、干扰素治疗、口服双磷酸盐。Gorham病的预后：少数患者呈自限性，大多数患者的病情呈进展性。合并胸腔积液、脊柱病变以及脏器损害的患者预后差。

综上，针对本案例患者在外院及本院目前的检查结果综合分析，我团队认为Gorham’s综合征的可能性大，颈椎肿瘤手术活检明确病理。

提示乳糜胸患者若有骨质破坏需考虑Gorham病可能？这种病手术、放疗和干扰素治疗疗效不确切，如何有效治疗？

究竟是Gorham’s综合征还是Gorham病？我们开展了多学科讨论，讨论如下：

骨肿瘤科：2016年9月26日患者全身PET-CT检查提示枕骨、颈椎及胸椎多发信号异常，考虑为肿瘤。颈椎肿瘤活检提示「骨上皮样血管内皮瘤」。我院骨科就诊考虑枕骨、颈椎多发肿瘤（枕骨、C1-7)，骨肿瘤科杨再兴副教授会诊意见如下：1．进一步明确胸腔积液性质及病因。2．颈部制动，颈部保护，复查颈椎 X 线，MRI平扫＋増强。3．颈椎肿瘤活检，切行复旦大学肿瘤医院进一步明确颈椎病理报告。4.待胸腔积液情况以控制稳定后联系我科行手术治疗。

病理科：2016年9月26日患者既往2次胸水细胞学未发现癌细胞，结合外院胸水细胞学提示查到小细胞未分化癌细胞及病理切片结果，请病理科会诊协助诊治。病理科蒋计生主任医师会诊意见：读中国人民解放军411医院常规涂片2张，同意外院单位诊断意见倾向小细胞未分化癌。但患者入院后未发现恶性肿瘤依据，故建议进一步复查病理。

胸外科：2016年10月8日患者全身PET-CT检查提示枕骨、颈椎及胸椎多发信号异常，考虑为肿瘤。颈椎肿瘤活检提示「骨上皮样血管内皮瘤」。我院骨科就诊考虑枕骨、颈椎多发肿瘤（枕骨、C1-7)，胸外科钟镭主任医师会诊意见：1、左侧胸腔积液，乳糜胸可能，300-400／日；2、保守治疗，治疗骨肿瘤，3、胸外科随访，观察乳糜胸加重情况下考虑手术结扎胸导管。

如何诊治？团队请病理科、骨肿瘤科会诊，考虑恶性肿瘤（骨肿瘤）所致胸水可能性大，予双侧胸腔注入三氧化二砷控制胸水，白蛋白纠正低蛋白血症等对症支持治疗。患者气急、胸闷明显好转后于2016年10月9日转我院骨肿瘤科，2016年10月12日于全麻下行后路枕骨、颈椎肿瘤切除重建内固定术。术后病理：弥漫性血管瘤病。术后患者症状明显改善。

最后诊断及诊断依据：

（一）最后诊断：根据患者的临床、影像表现及多科会诊，综合诊断为Gorham病。

（二）诊断依据：1.症状：气急、胸闷10余天。青年，无家族史。2.体征：颈椎活动受限，压痛、叩击痛阳性，双下肺叩诊浊音，双下肺呼吸音消失，余无特殊。3.辅助检查：①B超提示胸腔积液，起初为血性胸水，后为乳糜胸；②PET-CT示「枕骨、颈椎及胸椎多发溶骨性骨质破坏」；③颈椎肿瘤活检病理：纤维组织增生，其中可见扩张的血管，未见细胞异型性。4.全麻下行后路枕骨、颈椎肿瘤切除重建内固定术。术后病理：弥漫性血管瘤病（图4）。

图4.颈椎肿瘤病理。骨组织溶解吸收，被血管组织及纤维结缔组织所替代，其间可见大量壁薄扩张的毛细血管，有破骨巨细胞反应，无成骨反应和钙化，无细胞异型性。

从本案例中我们得到的经验和体会如下：

1、乳糜胸常见病因为外伤、肿瘤、感染，但也可能是由其他少见原因引起。乳糜胸的患者如果有骨质破坏要考虑Gorham病的可能。

2、伴有乳糜胸的Gorham病患者死亡率很高，常用治疗方法包括手术、放疗和干扰素治疗，但疗效并不确切。本例患者胸腔注入三氧化二砷后乳糜胸明显控制。研究表明三氧化二砷可通过抑制VEGF信号通路来抑制肿瘤血管生成[1]。Gorham病是一种血管瘤样增生性疾病。因此，三氧化二砷可能对治疗Gorham病具有一定疗效。

参考文献：

[1].M.H. Yang, K.J. Chang, J.C. Zheng, H. Huang, G.Y. Sun, X.W. Zhao, B. Li, Q.Y. Xiu, Anti-angiogenic effect of arsenic trioxide in lung cancer via inhibition of endothelial cell migration, proliferation and tube formation, Oncol Lett 14(3) (2017) 3103-3109.

专家介绍

唐昊

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科主任；中华医学会呼吸病学分会 9/10届青委会委员；中国医师协会呼吸医师分会青年委员；上海市医学会呼吸病学分会委员；上海市医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长；上海市医师协会呼吸医师分会委员；上海市优秀学术带头人；上海市曙光学者；上海市浦江人才；上海市科技启明星。

吕游

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科副主任医师；上海市医学会变态反应分会青年委员、中华医学会上海呼吸分会成员、欧洲过敏及变态反应学会（EAACI）会员；参与国家自然科学基金3项、上海市课题1项；主要研究方向：支气管哮喘，发表SCI 10篇,毕业论著1篇,多次参加国际大型医学学术会议（EAACI、ERS、WIRM、IES、CIA），发表会议摘要20余篇，大会报告3次并获奖。参编专著2部。2020年援鄂期间获得火神山医院“抗疫先锋”及“科研之星”，海军军医大学“抗疫先进个人”称号。

黄海

上海长征医院（海军军医大学第二附属医院）呼吸与危重症医学科主任医师，全科医学科主任；上海市医学会呼吸病学专科分会第十一届委员会委员、中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会会青委会委员、中国医师协会呼吸病分会中青年工作委员会委员、上海市住院医师规范化培训结业综合考核考官。主持国家、军队、省部级课题6项，近年来发表SCI论文15篇，发表各类论文50余篇。参编《内科手册》、《内科学年鉴》等专著2部。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry