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我们先来回顾一些概念
难治性气胸在临床上的诊治比较困难，它的定义不是很统一，我们一般把经胸穿抽气、胸腔闭式引流、负压吸引、注入常用粘连剂等多种内科治疗措施仍持续不愈的气胸称为难治性气胸。原发性自发性气胸＞1周，继发性自发性气胸＞2周。原发性自发性气胸多因胸膜下微小疱或肺大疱破裂所致。肺大疱是各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成含气囊腔。
肺大疱合并难治性气胸会影响患者的肺功能以及生活质量，也可能引起感染。在治疗方面大家都在进行不同的摸索，但整体而言，临床治疗棘手。
常用的治疗方法有哪些？
外科手术/外科胸腔镜：效果好，复发率低，但创伤大，对患者肺功能要求较高；
呼吸内镜介入治疗：仍处于临床探讨阶段，但创伤小，易耐受，期待可以成为有效的治疗手段。
在许多情况下，需要多种方法联合治疗。
内科胸腔镜术的优势有什么？
1、微创，局麻，易于耐受，恢复快，并发症少，尤其适于心肺功能差不耐受全麻外科手术的病人。
2、较开胸手术创伤少，安全性较高，死亡率低。
3、对难治性气胸的病因诊断有很重要的价值；预测气胸复发及疗效，指导进一步治疗。
4、治疗：置管引流、胸膜固定术、电灼，热凝固，封堵套扎，闭锁或切除、松解引起脏层胸膜撕裂影响裂口愈合的粘连等。
下面来看一项有关内科胸腔镜介入治疗肺大疱并难治性自发性气胸的研究
目的
收集近5年我院肺大疱并难治性SP经内科胸腔镜下介入治疗病例，探讨内科胸腔镜下介入治疗肺大疱并难治性自发性气胸（SP）的疗效和安全性。
方法
研究对象：2011-03至2016-01，难治性自发性气胸（SP）合并肺大疱的患者，经内科胸腔镜介入治疗。
所有患者首先胸腔闭式引流或联合负压吸引，至少治疗7天以上，仍存在持续胸膜漏气。患者不考虑外科治疗或不接受外科手术治疗。我们进行内科胸腔镜的介入治疗，分析评价疗效和安全性，电话随访预后。
术前准备、签署书面知情同意书，选择健侧卧位或仰卧位。主要是Olympus可弯曲内科胸腔镜在内科胸腔镜检查室参照气胸情况和肺部CT所见，来定位手术的切口。
手术方法
麻醉方式：2%利多卡因局麻。
内镜下处理：
脏壁层胸膜粘连带：电热钳烙断和分离松解；
破裂的肺大疱：给予氩气刀（APC）凝固；
随呼吸扩张的肺大疱，采用针穿刺并氩气刀凝固；
部分术中给予滑石粉喷洒；
术后常规留置胸腔闭式引流管；
术后6天仍持续胸膜漏气严重者，给予红霉素、自体血等方法进一步处理。
疗效评价
查阅文献和国内外的研究，未发现有确定的疗效标准来评价什么是治疗治愈、进步和失败。参照自发性气胸复发率发生情况，SSP复发率达70%以上，PSP出院后7个月、6个月、3个月内复发患者分别占26.47%、94.4%以及77.77%。拟定临床疗效评价标准：术后超过1年无同侧SP复发定义为治愈；超过半年无同侧SP复发为治疗进步；半年内同侧SP复发为治疗失败。
结果
观察期间，内科胸腔镜治疗气胸/液气胸患者23例，进一步筛查符合条件患者有8例，随访观察时间均在1.5年以上。其中男7例，女1例，年龄在32～76岁，6例有吸烟史。1例为原发性双侧SP（PSP），7例为继发性SP（SSP）（其中5例为复发性气胸）。
8例患者共进行10例次内科胸腔镜下治疗，也就意味着有2例患者分别进行了2次内科胸腔镜下治疗。
病例基本资料、治疗情况
大部分患者使用APC的单一治疗。应用滑石粉喷洒或联合APC患者术后拔管时间5～13 d不等，应用APC无论是否联合自体血和红霉素胸腔注入，如未应用滑石粉喷洒，术后拔管时间均在2周以上，最长达50 d。
临床疗效
总体来看，达到临床治愈的患者有90%（9例次），治疗进步的患者有10%（1例次），没有一例患者治疗失败。
随访
1例患者在术后7个月出现复发，后面经过了第二次治疗；1例患者3年后出现复发，再次经过治疗，可以达到完全治愈；还有1例患者1.5年后因其他疾病（肺部感染）死亡。
那么根据随访的结果来看
4例术后4年内无SP复发；
1例滑石粉治疗7月后SP复发，经闭式引流好转，5年后没有出现复发；
1例为APC治疗3年后复发，经闭式引流8d无效，再次予以APC治疗，术后2周拔管，2年内无复发；
1例术后5年对侧发生SP，再次内科胸腔镜介入治疗，3年内无复发。患者有SP家族史；
1例1年半后因COPD急性发作、呼吸衰竭死亡，无气胸发作。
并发症都有哪些？
所有患者均出现发热，37.5～38.5℃，物理降温可，持续1～3d；出现胸痛以滑石粉胸膜黏连术后为著，予哌替啶等缓解；皮下气肿3例；无严重并发症发生，如死亡或恶性心律失常等。
结论
内科胸腔镜下介入治疗主要包括是APC、黏连带松解、滑石粉胸腔喷洒等介入综合性治疗手段为肺大疱并难治性气胸提供了较为安全可行的治疗方法。但整体上看来，滑石粉胸膜闭锁疗效较好；内科胸腔镜下APC介入治疗相对安全，但单一措施价值有限，部分患者仍持续漏气，术后建议联合自体血或红霉素胸腔注入提高治疗成功率。
