肺隐球菌病在临床上不多见，尤其是在基层医院，经验不足容易造成误诊、漏诊，肺隐球菌病的确诊往往需要临床科室、影像科、超声科、病理科、微生物室等多学科合作，其中：超声引导下经皮肺穿刺活检术在个别患者的诊治中上发挥了至关重要的作用，与普通的CT定位下穿刺活检相比，超声介入技术具有操作简单、易行、安全、性价比高、无辐射等优点，尤其适合靠近胸膜的肺结节、肺部特殊病原菌感染等需要病理明确诊断的患者。借此机会，分享一下我科肺隐球菌病患者的诊治经过：

病例1

40岁，男性患者，公务员，平素体健， 因咳嗽3个月入院；症状以干咳为主、少量白痰，无气促、呼吸困难、无胸痛、发热、消瘦、无咯血，多次在院外就诊，曾在门诊行胸部CT检查提示双肺多发结节：考虑感染，服用「拜复乐0.4 qd」治疗10天症状无好转；入院后体格检查无明显异常； 

入院诊断： 1、双肺结节性质待定：特殊病原菌：肺隐球菌病？ 

入院后完善相关检查：炎症指标：血常规：白细胞(WBC) 10.86 ↑* 10^9/L，中性粒细胞比率(NEUT%) 76.50 %，血沉：52mm/h、超敏C反应蛋白25.1mg/L。尿常规：潜血阴性；肝肾功能及离子生化未见异常。梅毒、HIV、乙肝两对半阴性；癌胚抗原等肿瘤指标无异常；病原学方面：痰细菌涂片及真菌涂片阴性，痰找抗酸杆菌阴性，血管炎二项：MPO-ANCA、PR3-ANCA均在正常值范围；真菌(1，3)-β-D葡聚糖 阴性；隐球菌荚膜抗原检测阴性；腹部彩超及心脏彩超未见异常。

胸部CT平扫如下：双肺多发胸膜下结节影、团块状阴影、边界模糊，部分结节有毛刺征；考虑感染性病变可能性大。

病例特点及诊断思路

中年男性；慢性病程，属非免疫抑制宿主，无接触鸽子及接触其他家禽，查体无明显异常，胸部CT以双肺多发结节、团块阴影为主要表现，病灶多发、大部分分布在胸膜下，结节周围可见晕征，入院前曾按社区获得性肺炎治疗，症状无好转，根据病史、症状、体征、辅助检查拟诊肺隐球菌病；鉴别诊断：细菌性肺炎、血管炎、肺粘液腺癌、肺结核等。该患者无咳黄脓痰、无血尿、关节肿痛、无午后潮热、盗汗、无胸痛、无咯血、消瘦，肺部病灶多发、固定、大小不一、无游走性改变，而且病程较长，基本排除血管炎、普通细菌性肺炎及肺结核，需要鉴别肺肿瘤，由于病灶靠近胸膜，行普通的支气管镜检查可能无法取到满意的病理标本，肺泡灌洗液NGS费用较高，即使NGS发现新生隐球菌也不能排除是否为定值或致病菌，综合上述因素，决定行超声引导下经皮肺穿刺活检明确诊断。

超声引导下经皮肺穿刺活检术：

取左下肺团块组织3条送检病理。术程顺利，穿刺后无咯血、气胸、无胸膜反应。

病理结果回报：

病理考虑为肺隐球菌病，出院后服用大扶康0.4 qd治疗，2个月后复查胸部CT对比如下。

病灶吸收良好，继续巩固治疗。

病例2

50岁男性，政府工作人员，平素体健，因咳嗽2个月入院，无咯血、胸痛、气促，无呼吸困难及发热等不适；入院查体无明显异常；完善相关检查：血常规：白细胞 6.22*10^9/L，红细胞5.01*10^12/L，中性粒细胞比率 51.30%；超敏C反应蛋白 2.00mg/l；红细胞沉降率 7.63mm/h，神经元特异性烯醇化酶 、细胞角蛋白十九片段、癌胚抗原 、铁蛋白均未见异常；八项呼吸道感染病原体IGM抗体测定：甲型流感病毒 阴性(-)，呼吸道合胞病毒 阴性(-)，副流感病毒1、2和3型 阴性(-)，乙型流感病毒 阴性(-)，肺炎衣原体 阴性(-)，嗜肺军团菌血清1型 阴性(-)，Q热立克次体 阴性(-)，肺炎支原体 弱阳性(±)，痰培养阴性。在CT引导下行经皮肺穿刺活检诊断为肺隐球菌病，予大扶康0.4 qd口服治疗半年，病情好转。

胸部CT对比如下：

病例3

42岁，男性，务农，有2型糖尿病史5年，血糖控制不佳，因咳嗽10余天入院，无咳黄痰、无胸痛、消瘦及咯血，无发热、盗汗。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；入院后测血糖17mmol/L。

入院诊断：1、肺隐球菌病？2、2型糖尿病。

完善相关检查：血常规：白细胞 7.49*10^9/L、血小板 243.00*10^9/L、血红蛋白 135.00g/L、红细胞 4.60*10^12/L、中性粒细胞比率 60.10%；丙肝抗体 阳性(+)；红细胞沉降率 47mm/h↑；风湿三项：类风湿因子 52.5U/mL↑、抗「O」试验 32IU/ml、抗环瓜氨酸肽 42.9U/ml；超敏C反应蛋白 3.6mg/l，真菌(1，3)-β-D葡聚糖正常；痰真菌培养阴性；痰细菌培养阴性。

胸部CT如下：

影像学特点：CT见双侧胸膜下多发结节影，大小不一，边界尚清，内见小空洞，结节周围有晕征，结合患者临床症状及胸部CT表现考虑肺隐球菌病，建议行穿刺活检，但患者未同意，拟诊为肺隐球菌病，予氟康唑0.4 qd治疗，积极控制血糖，但由于患者依从性差，出院后一直未复诊，无法随访跟踪。

通过上述病例，简单介绍一下肺隐球菌病

根据流行病学调查：隐球菌病在全球均有报道，属散发病，在免疫功能正常的宿主，年发病率约0.2/10万-0.9/10万，在国内多发生在免疫功能正常的人群，国外则常见于器官移植、恶性肿瘤、肾小球肾炎、糖尿病患者。

呼吸道吸入空气中的隐球菌孢子是主要途径，临床表现有四种类型：1、无症状型：仅在体检X线或胸部CT发现；2、慢性型：起病隐匿，症状轻微，以咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气促等呼吸道症状为首发因素；少数有咯血、头痛、气胸表现；3、急性重症型：高热、呼吸困难、低氧血症及呼吸衰竭为表现；多见于免疫抑制宿主。4、播散型：肺部病灶+中枢系统+骨骼、皮肤或前列腺等。

影像学改变：呈多形性、多变性、无特异性：胸部CT下呈孤立或多发结节影，病灶相对稳定，结节常位于胸膜下，直径0.5-10cm，边界清晰，其内可见边缘光滑的空洞，个别有分叶、毛刺及胸膜凹陷征，易与肺癌混淆；多发斑片状浸润或实变影多见于免疫抑制宿主。

诊断：病原学检查是诊断肺隐球菌病的重要依据，病理活检时确诊的金标准。病理染色要求：苏木精-伊红染色不易识别隐球菌，建议行黏液卡红、六铵银染色。

治疗：抗真菌治疗：轻中症患者予氟康唑0.4 每日1次或伊曲康唑0.2 每日2次或伏立康唑0.2 每日2次治疗6-12个月；中枢感染和重症肺炎患者首选两性霉素B脂质体，强调个体化、足疗程。

作者：阳春市人民医院呼吸与危重症医学科 刘永锋

本文完

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