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我汇报的题目是《综合医院呼吸科病种收治与科室发展》，观察综合医院的呼吸学科发展，深感与病种收治的关系非常密切。
以复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科的学科发展历程为例，谈国内三级大型综合性医院呼吸科的病种收治和科室发展
我以复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科的学科发展历程为例来分析学科发展与收治病种之间的关系。我院呼吸科自上世纪三十年代吴绍青教授创立我们国家首个肺病学教研室，并建立肺科。30年代到解放前这段时间大多数呼吸系统疾病都以结核病为主，甚至到建国以后很长一段时期，呼吸学科工作大部分都针对结核病，包括吴绍青教授建立的上海澄衷疗养院-现在的上海肺科医院，当时也是主要收治结核病病人。从社会层面看，当时非常缺医疗资源，亦紧缺抗痨药物。到了上世纪八十年代，李华德教授任科主任时期，开始出现呼吸系统慢性疾病，包括慢阻肺病、呼吸衰竭、慢性支气管炎、肺心病，肺部感染性疾病等等，当时全国很多医院都在研究肺心病、肺动脉高压、慢阻肺病和呼衰等，因此当时国内呼吸系统疾病的病种许多与慢性支气管炎、慢阻肺病、呼衰、肺心病等有关，而李华德教授本人也是现代呼吸病学的奠基人之一；再到上世纪九十年代，随着疾病谱的变迁，慢性系统性疾病、感染性疾病、呼吸衰竭等愈发增多。贾友明教授主攻间质性肺病和支气管镜介入操作；钮善福教授当时主攻无创和呼衰，专注于慢阻肺呼吸衰竭；何礼贤教授主攻诊治免疫抑制宿主（患者）的肺部感染。21世纪初期呼吸危重症，肺癌，间质性肺病，新型呼吸道传染性疾病等患者逐渐增多，呼吸系统疾病出现多样化趋势。
2004年，白春学教授牵头将呼吸学科建成上海市医学重点学科，随着肺癌等肿瘤患者的逐渐增多，他牵头在上海建立了最早的关于肺癌的MDT门诊。至2012年后，呼吸学科建设得以飞速发展。
自2004年截至目前，我们面临的呼吸科病种，随着社会层面的变化，肿瘤疾病增多，肺结节、肺癌，呼吸慢病、感染、重症与呼吸道传染病，间质性肺病、免疫性疾病等，胸膜疾病，自身免疫属性疾病等，呈现多样性，不得不让我们加大力度发展科室建设及临床团队建设。2012年，我科成立卫生部临床重点专科建设项目，呼吸科兼管上海市呼吸内科临床质控中心及上海市呼吸病研究所挂靠单位；2017年，成立上海市「重中之重」学科建设项目；2019年，成立上海市卫健委临床重点专科；一直到2020年，成立上海市肺部炎症与损伤重点实验室，呼吸物联网工程研究中心。如今呼吸学科囊括了各亚专科，包括呼吸重症、感染、介入等，肿瘤、肺血管疾病等。因此，从发展角度看，随着疾病谱的变化，呼吸学科的发展变化态势突飞猛进。综合性医院接收病种的多样性是人群疾病谱的变化，以及综合性医院多学科的特点决定的。
如今我们再纵观整条时间线，我院的呼吸学科经历了以单纯针对结核病为主的诊治，逐渐发展为针对以慢阻肺呼吸衰竭为主的和肺部感染为主的诊治阶段，再到目前为止以呼吸危重症、肿瘤介入疾病、感染性疾病，间质性肺疾病等为主的诊治，也呈现出多样化的特点。
随着疾病谱的发展，学科建设发展也呈「多样化」特点……面对这些情况临床如何收治病种？科室如何运营？
由前面提到的这些「大背景」环境之下可以发现，随着疾病谱的发展，学科建设发展也呈「多样化」特点。那么，面对这些情况，临床如何收治病种？科室如何运营？假如有多少张床位，应该收治什么样的患者？这就涉及到「收治病种需要考虑的因素」：
1、考虑到社会层面转诊的病种分布，CMI指数-公立医院；
2、考虑到疑难重症病例和肿瘤性疾病诊治需要的技术；
3、考虑到教学的需要；
4、考虑到数据库和标本库的建设：单病种数据库；
5、考虑到临床研究的需要：IPF，重症肺炎，慢阻肺，真菌感染等；
6、衡量一家医院的诊疗水平主要看疑难危重症的救治，罕见病的收治，病种的多少，尤其是罕见病的种类和例数；
7、医院科室业务与医保，自费就诊的关系。
这里需要强调的是，国内三级大型综合性医院在收治患者时一定会考虑到社会层面，因为它可能要面临很多从全国各地转诊而来的患者，考虑需求的同时还要考虑CMI指数，不能单纯为了增加业务量收一些比如说极其简单的病例，这样CMI指数就会下降。因为国家公立医院的考核体系需要考核CMI指数。国家寄希望于三级大型综合性医院以最少的费用、最少的时间，治疗最难的疾病，这是基于考核角度出发的需求，而要做到这些必然要进行新技术研发和诊疗流程优化。除此以外，还要考虑教学需求，考虑医院要自己建数据库、标本库，要做单病种的数据库等等。因此，我们需要根据临床主要研究方向来定向收患者，比如，多收IPF患者、重症肺炎患者、慢阻肺病患者、真菌感染的患者等等。又比如其中第6点因素，它显然会拉长患者的住院时间。第7点，因为要考虑到科室的业务量，其中包括药占比等很多因素，而这些因素都可能会直接影响到病种的收治。
《三级综合医院医疗服务能力指南》对三级综合医院医疗服务能力提出了明确要求：
呼吸内科
重大疑难危重疾病诊治
1、基本标准。具备诊治以下重大疑难危重疾病的医疗服务能力：重症感染性肺炎，急性呼吸窘迫综合症，隐源性机化性肺炎，肺间质纤维化，血管炎相关肺部病变，弥漫性肺泡出血，开展过敏原的检测与特异性免疫治疗，睡眠和呼吸障碍。
2、推荐标准。在基本标准基础上，具备诊治以下疾病的服务能力：侵袭性肺部真菌感染（IPFI），肺非核合分枝杆菌感染，气管支气管良性狭窄，肺动脉高压，禁忌溶栓的高危肺栓塞。
关键技术
1、基本标准。具备开展以下关键技术的服务能力：常规支气管镜检查技术，气管插管，无创机械通气术，有创机械通气术，俯卧位通气，经皮穿刺肺活检技术，睡眠监测，支气管镜常规介入治疗技术，呼吸治疗与肺康复技术。
2、推荐标准。在基本标准基础上，具备开展以下关键技术的服务能力：支气管镜外周病灶精准诊疗技术，四级支气管镜介入治疗技术，内科胸腔镜诊疗技术，右心导管检查术，体外膜肺氧合技术（ECMO）。
除了有国务院的考核，上海专门有申康发展中心重点关注的病种……略谈18个特色门诊、36项特色临床技术和近年的医疗业务指标
国务院对公立医院有专门的考核，上海也有专门的申康发展中心重点关注的病种，如：肺栓塞，肺炎，哮喘呼，吸衰竭的病例数，平均住院时间，住院费用，病死率；呼吸介入治疗数量和等级等。还医院汇报患者的住院首页信息，住院时间、费用，以及药占比等。
以哮喘为例展开讲一下关于考核。比如每到「申康」汇报的时候，医院经常会问科室，「你们的哮喘患者为什么这么少的住院率？」大家都知道哮喘患者经过有效治疗以后，大部分不需要住院，三级大型综合性医院里能收住的哮喘住院患者很少。因此，我们感觉到，还要关注到考核指标、考核病种中取平衡，也要有意收一些来自急诊的哮喘急性发作的患者，对教学也有利。
为了应对不同的病种，我们科设立了18个特色门诊。每个特色门诊除了出诊医师之外都有牵头组长，包括慢阻肺门诊、支气管扩张门诊、哮喘门诊、肺部感染门诊、肺真菌门诊、肺肿瘤门诊、肺结节鉴别门诊、肺介入门诊、肺癌靶向门诊、三科门诊、鼾症门诊、高原和飞机旅游门诊、肺血管与肺高压门诊、吸烟及其相关疾病、肺间质病门诊、肺淋巴管肌瘤病、肺癌免疫门诊和PCD门诊。
为了明确诊断和有效监护，我们也建立了36项特色临床技术，包含红色字体标注出的目前较为前沿的慢阻肺物联网医学特色技术、睡眠呼吸物联网医学诊断技术、低氧激发试验、微生物分子诊断、肺癌人工智能诊断、VEGF-D检测、AR+物联网远程会诊等技术。
医院给我院呼吸与危重症医学科定下了一定的医疗业务指标。从业务量的情况，需要我们思考的是：科室有50余名医生、70余名护士、60余名学生，加上曾经有60-70名进修医生（疫情后明显减少），如此大的体量，200张床位，要计算每年的工作量有多少？工作量是否够？听过乔人立教授讲美国的医院，其收支与医保是挂钩的，那么我们国内收治的患者，除了医保，也有很多病人是自费，整个科室的业务量与医院的收入等等如何挂钩？我们还要考虑这些层面，考虑到收治的患者是否能够满足科室业务量的需求。
实际上，初步统计从2013至2017年的5年期间，我科肺专病肿瘤、感染、慢阻肺完成指标人次分别增加5.4、2.04和2.4倍；10病种总例数增加4.86倍。每个医生每年需要看5000名门诊患者，平均收治住院患者230-260例左右，而不光是量，还需要病种分布与CMI指数的要求。
从我科室这个「小版本」的「缩影」，兴许能显现出全国三级大型综合性医院呼吸科病种收治与科室发展「大版本」的「轮廓」。
收治病种变化巨大，尤其介入……肺功能室业务量及新技术不断更新，但我们期望建立大数据库，在其指导下使临床诊治能力得到提升
近年来我们收治病种的变化十分巨大，比如：急诊收治的危重，老年，合并症并发症，肿瘤合并感染和肺栓塞等明显增加；肺栓塞有增加趋势，气胸，哮喘急性发作，AECOPD量减少，典型CAP减少；不明原因肺部阴影，脓胸，顽固性气胸，脱机困难，VIP就诊等增加；病房内设置单间的需求应对有一定传染风险的疾病；一期临床的床位增加；单纯化疗患者去门诊化疗-日间病房等……尤其是介入病例的增加，仅2021年就增加了150-300%。
肺功能室业务量及新技术不断得到更新，其中新技术包括心肺运动试验、IOS的检测、奥马珠单抗治疗过敏性疾病等。这些技术的开展有利于改善病种收费的比例。
目前以我院为例三级医院的门诊和住院的病种分布，进行了简单的总结：
门诊：主要是肺结节、肺部肿瘤、肺部感染、慢性气道疾病、支气管炎、CVA、肺血管疾病、间质性肺病以及其他罕见疾病；住院：肺部肿瘤、肺部感染、间质性肺病、肺栓塞、肺血管性疾病、介入治疗、胸腔积液、气道病急性加重、重症肺炎和ARDS。我曾观察过上海的大部分三甲医院呼吸与危重症医学科，其肺部肿瘤住院率基本占比为60%-70%。原因是什么？很多外地患者来就诊的主要是肿瘤患者，从社会层面上看，社会有这个需求；但如果从医院角度看，如果收这样的患者太多，那么三甲医院与专科医院有什么区别呢？肿瘤的专科医院基本上都做肿瘤。因此，要想在其他病种维持一定的比例，就需要同每个治疗组讲，「你不能超过70%」，特定的时候，还要关注其他病种，包括罕见病，因为还有进修医生，还有其他疾病也需要收治，包括教学，方方面面都需要考虑到。
这是我们的愿景，寄希望于建立起一个大数据库，在大数据的指导下，使临床诊治能力得到大的提升。现在，我们要求呼吸科的每个医生，他的业务量以及门诊上所看的病种，包括患者在该病种的花费情况、检查费用、CMI指数等等，都能列到上图「黄红绿蓝」的「四格表」里。得到的结果是，有的医生门诊上，看的病CMI指数较高，患者花费也较少；但也有的医生门诊上，看的病CMI指数低，病种比较简单化，而患者花费较高……以此为例，我们将所有医生的这些情况，都放进「四个象限」中，拿着这个依据我们可以去与这些医生交谈，希望在有限的资源的条件下，患者能用最少的钱去治疗更加危重一些的疾病。这就是考核一名呼吸科医生的门诊诊治能力。当然，还有住院患者，住院时间越短，CMI指数越高等等，考核这些指标不仅仅只是一个「形式主义」，更不可能是「走过场」，而是希望通过这种方式促使大家、调动大家对疾病诊治流程的优化。
我国目前许多三级综合医院建立了以疾病为导向的中心构架……病种的分配和收治体现了学科发展的综合力量
目前，我国有许多三级综合医院的呼吸与危重症医学科，都建立起了以疾病为导向的中心构架。我院的PCCM建设中包括临床业务，研究所、实验室、工程中心，以及对外合作与转化等各个方面的布局。我们认为，病种的分配和收治体现了学科发展的综合力量，兼顾社会需求和责任，CMI指数，学科发展，教学，队列及标本库，经济运行等。在符合各类考核指标的同时，应当兼顾学术和技术的发展。而综合性医院的病种收治有别于专科医院，则需要体现综合的特色。要充分做好每一例患者的诊治和其用于研究的附加价值。提供优质服务，照护，做好随访，建立广泛的信任，提高诊治的水平和知名度，有利于建立和保持良好的声誉。
同时，综合医院呼吸科病种收治与科室发展，学科发展是关键要素，即解析三驾马车的体系——人才培养，科室建设，行业发展。将其简单概括归纳为——人：基本医疗，创新技术；不同层次人才培养与引进；财：科室经济运行，项目经费；物：空间，设备；平台建设：重点学科/研究所/实验室/医疗中心/学会；制度建设：流程，纪律，质控；学科规范化建设：PCCM/质控/国家医学中心建设；合作与交流：同级，医联体，国内外；成果产出：专利，转化，收益；发展愿景：终极目标和努力方向，就是个人发展与科室发展相结合，不断提升临床诊治能力和研发能力，让每个人在各自的岗位上充分发挥自己的聪明才智，最大化个人潜能的挖掘，而凝聚起来形成团结向上朝气蓬勃的工作环境和心境，把学科建设成具有较高影响力的临床诊治中心，技术研发中心，成为领域内的学术高地和人才高地。
专家介绍
宋元林
复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科主任，博士生导师，上海市教委“东方学者”特聘教授，上海市肺部炎症与损伤重点实验室主任，上海市呼吸病研究所副所长，上海市优秀学术带头人，上海市领军人才；担任亚太呼吸病学会（APSR）感染学组组长，中华医学会呼吸病学分会常务委员，中国医师协会呼吸医师分会常务委员，上海市医学会呼吸病学专科分会候任主任委员，中国医师协会呼吸医师分会外事工作委员会主任委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员；《Respirology》、《Clinical Respiratory Journal》副主编；主要研究领域为肺部感染与肺损伤的诊断和治疗；慢阻肺，支扩，哮喘等气道疾病的诊断和治疗，流感防治。主持国自然新冠专项，国自然面上项目（2项），科技部重点研发计划（牵头），科技部973子课题，上海市科委医学创新研究专项 、产学研医项目、医学重点项目、基础重点项目。发表SCI论文120余篇，申请到专利8项，转化3项，参与编写专著10余部，获上海市科技进步奖（二等奖）一项，上海市医学科技奖（二等奖）两项，中华医学奖（三等奖）一项，中国中医药研究促进会科学进步奖（一等奖）一项。
本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理自 CACP 2022，感谢宋元林教授的审阅修改！