病情介绍

一般情况：

患者，男，53岁，住院时间：2021年9月23日。主诉：头晕、憋气伴发热1天，意识障碍4小时。

现病史：

患者1天前无明显诱因出现头晕，间断咳嗽、痰中带血，伴呼吸困难，无胸痛，体温最高38.5℃。就诊于当地医院，测血压72/62 mmHg，胸部CT提示双肺炎性病变，左肺下叶为著（图1）。予降温补液、抑酸护胃后未见改善，转至我院急诊科。急查血提示白细胞明显降低（WBC 0.88×10⁹）、PCT显著升高，肝肾功能异常。诊断肺部感染，给予抗感染治疗。患者4小时前出现意识障碍，脉氧测不出，给予气管插管有创机械通气，收入呼吸重症监护病房。

图1 患者胸部CT

既往史、个人史及其他：

体检查出脂肪肝5年，肝功能异常2年，未系统诊断及治疗；否认高血压、糖尿病；无外伤史、输血史；否认肝炎、疟疾、结核病史；否认过敏史。生于黑龙江，久居当地，从事保安工作，居住环境无潮湿霉变，无花鸟、猫狗宠物饲养史。饮酒30年，白酒为主，500 ml/d，未戒酒。吸烟35年，35支/d，未戒烟。

体格检查：

T 36.4℃，P 118次/min，R 19次/min，BP 92/55 mmHg。被动体位，平车入室，气管插管镇静状态，RASS评分-4分，胸廓正常，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率120次/min，律齐，无杂音。

入院诊断

重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，脓毒症休克，肝、肾功能不全，白细胞减少症，血小板减少症。

第一阶段治疗：有创通气（9月23-24日）

辅助检查：

患者WBC和PLT均下降，Cr、BNP、AST、ALT、D-二聚体水平均升高（图2）。患者出现多脏器功能衰竭。

图2 患者辅助检查结果

呼吸支持：

患者氧合指数进行性下降，呼吸机支持力度维持在较高水平（图3）。

图3  患者呼吸支持及血气情况

维持循环：

患者血流动力学不稳定，乳酸水平明显升高，去甲肾上腺素用量达到1.7～1.8 μg/（kg·min）（图4），持续正平衡，但患者血压不理想。

图4 患者循环情况

心电图：

患者心电图如（图5）所示。

图5 患者心电图

PICCO：

PICCO监测发现患者呈高排低阻表现，肺水增多（图6）。

图6 患者血流动力学情况

心脏彩超：

心脏彩超提示患者左心室收缩能力尚可，肺动脉压力升高（图7）。

图7  患者心脏彩超

免疫功能：

患者CD4+T细胞、CD8+T细胞水平显著下降（图8），患者处于免疫抑制状态。

图8 患者免疫指标

床旁胸片：

患者床片胸片可见双肺大面积斑片影，左肺为著（图9）。

图9 患者床旁胸片（9月23日）

病情变化：

患者入科给予美罗培南、替考拉宁抗感染，氢化可的松抗炎治疗，输白蛋白、血制品对症处理。但患者血流动力学和氧合仍进一步恶化。

第二阶段：VA-ECMO（9月24-28日）

综合患者情况，决定予行VA-ECMO。

VA-ECMO术前评估：

• 血流动力学：HR 111次/min，BP 99/53 mmHg；去甲肾上腺素1.8 μg/（kg·min），少尿。
• 呼吸支持：P-A/C模式，Pi 18 cmH₂O，Ti 0.8 s，PEEP 8 cmH₂O，FiO₂ 1.0。
• 血气分析：pH 7.06，PaO₂ 59 mmHg，PaCO₂ 86 mmHg，Lac 6.4 mmol/L。
• 呼吸力学：C 32 ml/cmH₂O，R 16 cmH₂O/（L·s）。

建立VA-ECMO：

通过右股静脉和右股动脉建立VA-ECMO。管路位置评估如（图10）所示。

图10 管路位置评估

循环方面：

建立VA-ECMO后，患者循环和血压趋于稳定，去甲肾上腺素剂量降低，ECMO血流量维持在3 L/min左右（图11）。

图11 患者VA-ECMO状态下的循环情况

呼吸支持：

随着ECMO的建立，患者氧分压持续下降（图12）。

图12 患者在VA-ECMO状态下的呼吸支持情况

病情变化：

• 建立VA-ECMO后，血流动力学逐渐稳定：平均动脉压在75 mmHg以上，去甲肾上腺素逐渐减量至0.2 μg/（kg·min），乳酸水平下降，维持血滤缓慢的负平衡。
• 氧合持续恶化：ECMO血流量维持在3 L/min的情况下，呼吸机氧浓度逐渐升高，PaO₂逐渐降低。
• 存在南北综合征的发生风险！

第三阶段：VAV-ECMO（9月28日-10月3日）

自9月28日开始，将VA-ECMO改为VAV-ECMO，从颈内静脉进行回血。

VA→ VAV术前评估

• 呼吸支持：P-A/C模式，Pi 10 cmH₂O，Ti 0.8 s，PEEP 6 cmH₂O，FiO₂ 0.9。
• 血气分析：pH 7.27，PaO₂ 41 mmHg，PaCO₂ 54 mmHg，HCO₃^- 21.4 mmol/L，Lac 4.1 mmol/L，P/F 45.5 mmHg。
• 血流动力学：HR 126次/min，BP 107/81 mmHg。
• 血管活性药：去甲肾上腺素0.25 μg/（kg·min）。
• VA-ECMO参数：血流量3.12 L/min，气流量3.5 L/min，氧浓度1.0。

循环方面：

VAV-ECMO支持6天，血流量5 L/min左右，患者氧合有所改善（图13）。

图13 患者在VAV-ECMO状态下的循环情况

呼吸支持：

乳酸水平偏高，FiO₂ 0.3～0.4，呼吸支持压力并不高，气流量分数逐渐下降（图14）。

图14 患者在VAV-ECMO状态下的呼吸支持情况

病情变化：

• 转换VAV模式后，呼吸功能：肺顺应性逐渐改善，ECMO气流氧浓度逐渐下调，血气氧合升高至250 mmHg。
• 血流动力学：乳酸维持相对偏高水平，ECMO动脉端流量维持在2 L/min以上，去甲肾上腺素未能减停。

第四阶段：VA-ECMO（10月3-5日）

考虑患者心功能欠佳，决定于10月3日将VAV-ECMO改为VA-ECMO，持续支持心脏。

VAV-ECMO→ VA-ECMO术前评估：

• 呼吸支持：P-A/C模式，Pi 10 cmH₂O，Ti 0.8 s，PEEP 6 cmH₂O，FiO₂ 0.3。
• 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 90 mmHg，PaCO₂ 28 mmHg，HCO₃^- 20.5 mmol/L，Lac 2.6 mmol/L，P/F 300 mmHg。
• 血流动力学：HR 96次/min，BP 111/81 mmHg；去甲肾上腺素0.16 μg/（kg·min）。
• VA-ECMO参数：血流量4.2 L/min，动脉段流量2.2 L/min，气流量3.0 L/min，氧浓度0.6。

循环方面：

维持轻度负平衡，血流量下降至2.36 L/min，气流量分数下降至0.4 L/min，去甲肾上腺素剂量减低，血压稳定（图15）。

图15 患者在VA-ECMO状态下的循环情况

呼吸支持：

在转为VA-ECMO后，患者的氧合指数较为稳定（图16）。

图16 患者在VA-ECMO状态下的呼吸支持情况

第五阶段：ECMO撤离后（10月5日-11月11日）

ECMO撤离前评估：

• 呼吸支持：PSV模式，Ps 10 cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，FiO₂ 0.3。
• 血气分析：pH 7.45，PaO₂ 73 mmHg，PaCO₂ 27 mmHg，HCO₃^- 21.3 mmol/L，Lac 2.5 mmol/L，P/F 243 mmHg。
• 血流动力学：HR 92次/min，BP 120/80 mmHg；去甲肾上腺素0.06 μg/（kg·min）
• VA-ECMO参数：血流量2 L/min，气流量1.0 L/min，氧浓度0.4。

ECMO阶段抗感染

患者入院时可能是肺克导致的脓毒症休克，给予相应治疗。在后续治疗中，出现鲍曼不动杆菌感染，给予头孢哌酮舒巴坦和替加环素，经验性使用卡泊芬净预防真菌感染。患者抗感染过程及指标变化见（图17）。

图17 ECMO期间抗感染方案及炎症指标变化情况

病情及预后

• 10月5日撤离ECMO。
• 10月6日—11月5日，继续抗感染、有创通气、液体管理、营养支持、预防VTE治疗。
• 10月15日复查胸部CT：病灶大部分吸收，但仍有感染后机化的表现（图18）。

图18 撤离ECMO后复查胸部CT

• 11月6日—11月8日，保留气切导管，撤离呼吸机支持。
• 11月9日—11月10日，拔除气切导管。
• 11月11日，患者出院。

作者简介

王睿

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科副主任医师，医学博士；中国医师协会体外生命支持专业委员会青年委员；参与多项ECMO相关研究；在国际知名重症杂志和北大核心期刊发表多篇学术论文。

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：VAV-ECMO成功救治脓毒症休克1例

本文完

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