前言

诺卡菌病是由诺卡菌感染引起的急、慢性化脓性疾病，主要见于免疫功能低下者。其中以肺诺卡菌病最为常见（约占75%），同时可侵犯皮肤软组织、中枢神经系统、肾脏等部位或器官，形成多发性脓肿或融合成大脓肿[1]。本文报道1例肺泡灌洗液标本中检出的亚洲诺卡菌所引起的肺炎。

病例摘要

入院时间：2022-05-14患者：女性，36岁，已婚。主诉：间断咯血1年。

现病史：1天前无明显诱因出现咯血，为暗红色血块，量约5ml，咯血前稍有咽部不适，无发热、盗汗，无头痛、头晕、意识障碍，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、心悸，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹，急诊就诊于我院呼吸科，胸部CT示：右肺中上叶及左肺上叶所见（下图1），考虑感染性病变，考虑继发性肺结核，请结合临床及实验室检查结果。期间仍有咯血，现考虑结核不除外，就诊于我科门诊，遂以「咯血」收住。自发病以来，精神、食纳、夜休可，大小便正常。体重减少约3kg。

体格检查：体温36.1℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：130/82mmHg。

辅助检查：2022-05-13门诊胸部CT示：右肺中上叶及左肺上叶所见如（下图1）考虑感染性病变，考虑继发性肺结核，请结合临床及实验室检查结果。

初步诊断

1.咯血；2.肺结核？；3.肺部感染？

图1

支气管镜检查：喉部会厌：正常。声带：活动对称。气管：通畅，气管膜部：正常，活动好。气管隆突：锐利。右主支气管内见陈旧血液，吸引后见管腔，可见散在结节样隆起，右肺中叶黏膜光滑，充血明显，管腔通畅，余各段未见明显异常。于右侧支气管灌洗×2送检，术中无出血，生命体征正常。镜下结论：慢性炎症改变，请结合临床考虑。

实验室检查：凝血系列正常；结核抗体阴性；血气分析正常；尿粪常规正常；血常规未见明显异常；血沉正常。肾功、血糖、心肌酶谱、电解质、超敏CRP、降钙素原均正常。肿瘤系列正常。微生物室涂片报告革兰阳性杆菌，丝状，诺卡菌不排除（图2，图3）。迅速加做改良弱抗酸染色区分于放线菌（图4），阳性分枝状排列形态典型，形态学支持诺卡菌。微生物室检查结果：肺泡灌洗液抗酸染色：阴性；肺泡灌洗液TB-DNA阴性；肺泡灌洗液基因x-pert:TB-DNA阴性，RFP：阴性。肺泡灌洗液培养：血平板长出细小白色菌落（图5）培养时间3天，延长培养至5天，大灰白色菌落，咬琼脂现象明显（图6）。经质谱鉴定为：亚洲诺卡菌。

治疗经过：2022-05-14入院后，咯血，考虑继发性肺结核，支气管扩张，经验性用药美洛西林3天后咯血停止，2022-05-18接微生物室涂片报告G⁺杆菌，丝网状，诺卡菌不排除，停用美洛西林，改用头孢曲松抗感染处理2天。2022-05-20报亚洲诺卡菌， 遂应用复方磺胺甲恶唑片480mg每日2次口服，同时加用甘露聚糖肽调节免疫处理。2022-05-30复查胸片吸收明显，继续口服 复方磺胺甲恶唑片，满一月后减量，以后每月复查肝肾功，每三个月复查CT，其余随诊。

图2：革兰染色×1000倍油镜

图3：革兰染色×1000倍油镜

图4：改良弱抗酸染色×1000倍油镜

图5：亚洲诺卡菌培养3天在血琼脂平板菌落形态

图6：亚洲诺卡菌培养5天在血琼脂平板上菌落有咬琼脂现象（嵌入生长）

质谱仪Autof MS-1000鉴定结果：亚洲诺卡菌报告单（图7）与16S rRNA基因测序鉴定结果一致，报告临床：亚洲诺卡菌。

图7：Autof MS-1000鉴定报告

16S rRNA基因测序鉴定鉴定为：亚洲诺卡菌，结果分析：基因扩增可见单一清晰目的条带，测序结果经blast比对显示，与其他菌株序列相似度为：1：Nocardia asiatica(NR117244.1)99.710%；2：Nocardia asiatica(NR028644.1)99.709%

附序列 

Seq：

>16S-YAZHOUNUOKASHIJUN.19232004

GCAGTCGAGCGGTAGGCCCTTCGGGGTACACGAGCGGCGAACGGGTGAGTAACACGTGGGTGATCTGCCTCGNACTTCGGGATAAGCCTGGGAAACTGGGTCTAATACCGGATATGACCTGCTGTCGCATGGCGGTGGGTGGAAAGATTTATCGGTGCGAGATGGGCCCGCGGCCTATCAGCTTGTTGGTGGGGTAATGGCCTACCAAGGCGACGACGGGTAGCCGGCCTGAGAGGGCGACCGGCCACACTGGGACTGAGACACGGCCCAGACTCCTACGGGAGGCAGCAGTGGGGAATATTGCACAATGGGCGAAAGCCTGATGCAGCGACGCCGCGTGAGGGATGACGGCCTTCGGGTTGTAAACCTCTTTCGACAGGGACGAAGCGCAAGTGACGGTACCTGTAGAAGAAGCACCGGCCAACTACGTGCCAGCAGCCGCGGTAATACGTAGGGTGCGAGCGTTGTCCGGAATTACTGGGCGTAAAGAGCTTGTAGGCGGTTTGTCGCGTCGTCCGTGAAAACTTGGGGCTCAACCCCAAGCTTGCGGGCGATACGGGCAGACTTGAGTACTGCAGGGGAGACTGGAATTCCTGGTGTAGCGGTGAAATGCGCAGATATCAGGAGGAACACCGGTGGCGAAGGCGGGTCTCTGGGCAGTAACTGACGCTGAGAAGCGAAAGCGTGGGTAGCGAACAGGATTAGATACCCTGGTAGTCCACGCCGTAAACGGTGGGCGCTAGGTGTGGGTTTCCTTCCACGGGATCCGTGCCGTAGCTAACGCATTAAGCGCCCCGCCTGGGGAGTACGGCCGCAAGGCTAAAACTCAAAGGAATTGACGGGGGCCCGCACAAGCGGCGGAGCATGTGGATTAATTCGATGCAACGCGAAGAACCTTACCTGGGTTTGACATACACCGGAAACCTGCAGAGATGTAGGCTCCCTTGTGGTCGGTGTACAGGTGGTGCATGGCTGTCGTCAGCTCGTGTCGTGAGATGTTGGGTTAAGTCCCGCAACGAGCGCAACCCTTGTCCTGTGTTGCCAGCGGATTATGCCGGGGACTCGCAGGAGACTGCCGGGGTCAACTCGGAGGAAGGTGGGGACGACGTCAAGTCATCATGCCCCTTATGTCCAGGGCTTCACACATGCTACAATGGCCGGTACAGAGGGCTGCGATACCGTGAGGTGGAGCGAATCCCTTAAAGCCGGTCTCAGTTCGGATCGGGGTCTGCAACTCGACCCCGTGAAGTTGGAGTCGCTAGTAATCGCAGATCAGCAACGCTGCGGTGAATACGTTCCCGGGCCTTGTACACACCGCCCGTCACGTCATGAAAGTCGGTAACACCCGAAGCCGGTGGCCTAACCCCTTGTGGGAGGAGCC

案例总结

诺卡菌（Nocardia）是一种机会性致病菌，广泛存在于海水、淡水、空气及土壤中，近年来由于抗菌药物及免疫抑制剂的广泛应用，诺卡菌在痰、脑脊液、血液等标本中分离率逐渐增高，但由于其临床症状不典型与结核及真菌感染类似，并且培养时间长、不易诊断，极易造成误诊、漏诊[2]。诺卡菌病（Nocardiosis）是一种急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变[3]。

亚洲诺卡菌（Nocardia asiatica）自2004年从泰国和日本分离出后经16S rRNA序列分析表明为：诺卡菌属的新亚种，命名为Nocardia asiatica亚州诺卡菌[4]。亚洲诺卡菌感染较为罕见，国内报道亚洲诺卡菌引起的肺部感染仅1例[5]。亚洲诺卡菌引起的脑脓肿2例[6-7]。

鉴定方法：通过革兰染色和弱抗酸染色分析可能为诺卡菌属，安图生物质谱仪Autof MS-1000可鉴定到种水平可信。16S rRNA基因测序也可鉴定出。值得注意的是，首先一定要与结核分枝杆菌感染进行鉴别诊断，通过革兰染色、抗酸染色和弱抗酸染色，以及培养即可初步鉴别。由于诺卡菌感染无特异临床表现，且影像学特征与肺结核高度相似，易误诊或漏诊[8]。

诺卡菌的首选治疗方案为甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)联合亚胺培南，多器官受累者还可联合阿米卡星。通常静脉治疗3～6周后改为口服复方磺胺甲恶唑(TMP-SMX)、米诺环素或阿莫西林-克拉维酸3个月以上，免疫抑制的患者：2种药物联合治疗至少1年[9]。

参考文献 

[1] 黄慧, 陆志伟, 徐作军. 诺卡菌感染26例临床特点分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2010, 33(9):5.

[2] 程振娜,李刚,殷国民,周晓燕,赵梅,马红,贾伟.诺卡菌感染的临床特点及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2018,28(06):818-821.

[3] 王虎军,徐琳,刘静,黄祥,李勇.诺卡菌腹膜炎1例[J].中国感染与化疗杂志,2010,10(01):68-69.DOI:10.16718/j.1009-7708.2010.01.020.

[4] Kageyama Akiko et al. Nocardia asiatica sp. nov., isolated from patients with nocardiosis in Japan and clinical specimens from Thailand.[J]. International journal of systematic and evolutionary microbiology, 2004, 54(Pt 1) : 125-130.

[5] 李国玉,高世华,池细俤.肺癌患者术后亚洲诺卡菌肺部感染1例[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(04):435-436.DOI:10.16718/j.1009-7708.2020.04.018.

[6] 汤进,谢轶,盛杰鑫,黄晓霞.原发性亚洲诺卡菌致脑脓肿1例[J].临床检验杂志,2019,37(03):239-240.DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2019.03.19.

[7]易雪丽,陈东科.亚洲诺卡菌致脑脓肿1例[J].中国感染与化疗杂志,2017,17(03):333-335.DOI:10.16718/j.1009-7708.2017.03.020.

[8]杨素珍,程科萍.重症监护室医院感染监测分析[J].中国感染控制杂志,2013,12(6):466-467.

[9] 范洪伟,王焕玲,周宝桐,吕玮,葛瑛,阮桂仁译.桑福德抗微生物治疗指南[M].第48版.北京:中国协和医科大学出版社,2019:7.

作者简介

张冲

渭南市中心医院检验科微生物室，主管检验师。2011年毕业于新疆医科大学医学检验专业，从事微生物工作6年。2018年3月-9月重庆医科大学第一附属医院微生物室进修学习为期半年。2021年取得执业医师资格证。

作者｜张冲、同婷婷、郭小琳（渭南市中心医院检验科）；审校｜赵鸿（北京大学第一医院）、黄金伟（丽水市人民医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【病例讨论】1例亚洲诺卡菌肺炎病例

本文完

责编：Jerry