患者，男，76岁，「新冠核酸阳性8天」于2022年4月21日入院，入院前一周无诱因下出现咳嗽、咳痰，少许白痰，余无不适。既往史：2022年01月确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，诊断III期B组，外院R-miniCHOP化疗2疗程，因反复肺部感染于外院抗感染治疗，化疗中断，末次化疗2022年2月20日。 伴有冠心病、心脏支架植入、房颤（射频消融术）、肺气肿。接种2针新冠疫苗（2021.6.5，2021.6.26，北京生物）。

入院时查体：体温37.2℃，脉搏97次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg，SPO₂ 98%（吸空气），神志清，唇无绀，活动可，双下肢无水肿。辅助检查：2022-04-21血常规：白细胞计数 8.30×10^9/L，血红蛋白 86g/L，血小板计数 48×10^9/L，中性分叶核（手工）42%，淋巴细胞（手工）23％，C-反应蛋白45mg/L，异常细胞（手工）20；D二聚体 0.45ug/mL；新冠病毒CT值ORF1ab基因/N基因 21.17 / 20.24；04-21胸部CT：两肺多发渗出伴实变；双侧腋窝、纵隔及两肺门多发淋巴结增大。心脏瓣膜置换术后。主动脉及部分冠脉壁钙化。PICC管留置中。附见脾脏增大（详见图一）；2022-04-22心脏超声：左房增大、二尖瓣轻度关闭不全。

入院诊断

新型冠状病毒肺炎（普通型）、弥漫大B细胞淋巴瘤（III 期B组）、中度贫血、血小板减少、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入）、心房颤动（射频消融术后）、肺气肿。

该患者为老年男性，有活动性肿瘤病史，为重型及危重型高危人群，入院时没有低氧表现，入院后给予俯卧位12hqd，莫西沙星400mgqd抗感染，因为近期化疗过，而且患者为B细胞淋巴瘤，免疫力低，给予人免疫球蛋白10gqd增强免疫力、同时续用外院泊沙康唑5mltid防治真菌感染、可达龙200mgtid治疗房颤、特比澳升血小板等治疗。于04月24日患者出现发热，Tmax 38.5℃，伴胸闷，复查CT提示两肺炎性渗出较前增加，血降钙素原0.84ng/ml，新冠核酸CT值未见升高（详见表1），患者近期淋巴瘤化疗后反复出现肺炎，外院反复抗感染， 耐药风险高及真菌感染可能 ，给予美罗培南1gq12h联合伏立康唑200mgq12h抗感染；虽患者发病时间超过5天，无paxlovid适应症，但考虑肺炎加重，新冠核酸CT值未升高，病毒拷贝数仍较高，于4.24给予口服paxlovid 3粒bid、同时中药宣肺止嗽止咳化痰等对症治疗，患者体温控制，4.28复查胸部CT两肺渗出影较前加重，4.29出现胸闷，活动后明显，SPO₂ 90%(吸空气)，氧合指数300，考虑重症新冠肺炎，给予highflow湿化氧疗促进痰液排出，根据第九版新冠肺炎诊疗指南，对炎症反应过度，肺内进展较快的重症危重症患者，可给予短疗程小剂量糖皮质激素抑制炎症反应，于4.29给予地塞米松5mgqd，继续美罗培南伏立康唑抗感染，5.12、5.18胸部CT复查提示好转（详见图1）、新冠核酸CT值有所提高至30以上。

05-24患者再次出现胸闷气促，胸部CT提示两肺散在渗出伴实变，较前进展。血三系减少（白细胞降低至1.36*10^9/L,Hb59g/L,PLT7*10^9/L），痰病原学培养等，血新冠核酸CT值稳定，痰培养提示肺炎克雷伯杆菌亚种（耐药菌CRKP），多粘菌素、丁卡（敏感），替加环素（中介）。患者肺内病变加重考虑耐药菌感染所致，新冠肺炎CT值稳定，新冠再次加重依据不足，故给予美罗培南2gq8h，延长输注时间为3h，同时联合替加环素100mgq12h静滴，阿米卡星200mgbid雾化吸入，伏立康唑200mgq12h抗真菌。同时给予瑞白升白、红细胞、血小板输注支持等。

患者胸闷逐渐加重，06-03氧合指数250，复查胸部CT提示两肺多发渗出伴实变，较前进展，血PCT、CRP较前明显升高，鼻咽拭子新冠核酸阴性（详见表1），06-04出现发热，Tmax 38.3℃，患者PCT、CRP明显升高结合胸部影像学进展，考虑肺炎加重，细菌感染可能性大，结合之前药敏，抗生素调整替加环素（中介）为多粘菌素B （敏感）100万U q12h继续联合美罗培南2gq8h抗感染，同时多粘菌素雾化。06-05 夜间出现血压下降，最低血压74/47mmHg，氧饱和度下降（最低78%），予多巴胺升压后，维持血压90-95/50-55mmHg，SPO₂持续下降无好转。家属考虑患者为老年肿瘤患者，表示放弃气管插管、胸外按压等有创抢救措施死亡。

表1：住院期间主要化验

图1：胸部CT变化

2022.4.21

2022.4.24

2022.4.28

2022.5.12

2022.5.18

2022.5.24

2022.6.03

总结及经验教训

该例为老年、弥漫大B细胞淋巴瘤合并新冠患者，住院前曾接受R-miniCHOP化疗，存在反复肺部感染，被迫停止化疗，基础免疫功能较差；患者入院初期为普通型新冠肺炎，为重症及危重症新冠肺炎高危人群，第九版新冠肺炎指南建议有重症肺炎高危因素患者早期口服paxlovid治疗，但该入院时有症状及新冠阳性已一周，故未给予paxlovid治疗，但是后来出现发热，肺炎加重，进展为重症肺炎，我们超适应症给予paxlovid抗病毒治疗，结果提示也是获益的，对于此类基础疾病较重患者，症状或阳性超过5天的重症肺炎使用paxlovid是否获益，需要进一步临床研究证实；另该患者入院初PCT略高，不排除合并耐药细菌感染可能，经过我们积极抗细菌治疗期间也一过性好转；该患者中晚期淋巴瘤患者化疗后出现反复肺炎，反复广谱抗生素及抗真菌药物使用，后续痰培养出现耐碳青霉烯类肺克，起先给予中介的替加环素联合美罗培南等治疗效果不佳，后续更改为敏感的多粘菌素，但是更改时患者状况已较差，呼吸衰竭，三系减少，营养状况差，如发现药敏时直接给予敏感的多粘菌素联合美罗培南抗肺炎克雷伯菌，或许病情可能好转；另外该患者后续肺内加重不排除，考虑到已两月于不接受淋巴瘤治疗，而且初始入院治疗时使用地塞米松5mgqd后病情逐渐缓解，不排除淋巴瘤侵犯可能肺部、骨髓等气管，导致呼吸衰竭、导致三系减少。

专家介绍

李勇

上海交通大学附属瑞金医院北部院区呼吸与危重症科，副主任医师，分别于2020年、2022年参与一线新冠肺炎患者的救治工作，获得了2020年上海抗击新冠肺炎先进个人的荣誉称号。

指导老师：周敏 教授 （瑞金医院 呼吸与危重症科）

参赛病例可通过电子邮件投稿至大赛邮箱editorhuxijie@163.com，投稿截止时间：2022年9月20日

* 特别鸣谢：辉瑞投资有限公司

本文完

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