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这是一位气管切开后置入套管，套管下端气管狭窄的患者，肉芽组织增生。该患者做了气管狭窄段切除断端吻合术，能从图中看到，断端吻合处有大量的缝线。缝线实际上也是异物，这些异物也会造成肉芽组织增生，造成气管远端非常狭窄。这种情况下该怎么办？首先是保持气道通畅，把气管下端肉芽组织增生地方暴露的缝线剪掉，同时把缝线周围的一些肉芽组织用氩气刀消融，从而保持气道通畅。
这些障碍去掉后，4.9毫米的支气管镜可以顺利进入，患者气道通畅了，呼吸困难的程度也明显减轻。
7天后，患者复查，肉芽组织增生瘢痕形成，一个环形狭窄出现。这时虽然气道狭窄，但患者仍能保持顺畅通气。15天后，患者复查，气道进一步狭窄，只剩下2毫米的小缝隙，同时再次出现呼吸困难，到底该怎样去处理？置入导丝、球囊扩张，导丝置入后球囊不能置入，是否可以放置支架？应该坚决反对，一是气道重度狭窄，无法置入支架，二是支架置入后又可变成异物，会持续损伤气道。此时的原则是松解瘢痕，扩大气道，争取继续球囊扩张。
这是给患者用电刀对气道壁进行放射状的切割，松解以后将部分坏死组织钳取。顺利置入球囊进行球囊持续扩张，扩张时间为2小时。
1个月后，患者复查，气管虽然有缩窄，但整个气道是通畅的。将一些肉芽组织冻切后取出。半年后，患者再次因重度呼吸困难复查，发现又出现气管高度狭窄，同样采取球囊扩张术取得较好的效果。这样的患者，就是反复以球囊扩张为主的治疗才能逐步达到好的治疗效果。假如第一次就给该患者置入支架，他的预后会非常糟糕，无论放什么样的支架（金属或硅酮）都会是同样的气管严重损伤的结果。
值得提醒的是，我们往往对硅酮支架认识不到位，认为硅酮支架组织相容性好，刺激又小，尤其对良性气道狭窄治疗效果好。用了几年以后，几乎所有医生都认识到硅酮支架并不是想象的那样好。我个人认为它的缺点如下：
第一，对气道非常狭窄的患者，要放置会非常困难。 它本身占据一定的气管位置，而放置过程没有放金属支架那么快和简单，即便非常熟练的医生遇到气道非常狭窄的患者，放置起来也比较困难；
第二，硅酮支架固定非常困难。 虽然支架外有很多类似钉卯样的东西，但它是卯不住的，所有钉卯样的东西都是光滑的，并不会像钉子一样插到支气管壁里，它移动很快，很快就移位了；
第三，导致患者排痰非常困难。 尤其比较长的硅酮支架，痰就出不来，必须天天吸痰。一旦给患者装了硅酮支架，就得天天给病人清理呼吸道；
第四，肉芽组织增生非常快。 放硅酮支架肉芽组织增生比金属支架增生还要快。因此，这几个问题都导致它不适合长期应用于良性气道狭窄的患者。
我们认为，
只要可以用其他办法能够解决气道狭窄问题的，坚决不放支架。而放置支架要在什么时候必须放呢？良恶性疾病导致的严重气道狭窄，随时可能窒息死亡的患者，可以快速放置支架，先救命，后治病。
但是，良性气道狭窄的患者不像恶性气道狭窄的患者，有些很年轻的患者，如果不是气道狭窄造成了呼吸困难最终窒息死亡，他可能活到100岁。对于这种患者我们一定要注意，尽量减少支架，
能用球囊扩张解决所有问题，就以球囊扩张为主来治疗良性气道狭窄。
胸腔镜技术应用非常广泛，对很多种疾病效果非常好，过去认为胸腔镜不宜用于结核性胸膜炎，但现在看来好处较多
如今，经皮经胸腔介入诊疗技术现在用得很多，尤其近一两年，我们对肺部外周性小结节，尤其对一些恶性结节，用消融术，即通过经皮经胸腔介入诊疗技术，经支气管镜下的导航技术，准确定位到周围小病灶，再进行冷热消融，以求达到消融的目标。大家都想这样做，有些单位已经开展起来，但这项技术现在没有进行全国多中心前瞻性临床研究，全世界也没有这样的多中心的临床研究结果，我劝大家一定要注意安全，不要盲目开展。做不好，它也有可能造成大出血，因为肺脏就是血管和气管的混合物，我们可能找到的是一个支气管动脉或者肺动脉，直接就会损伤血管，随即发生大出血。
胸腔镜技术应用非常广泛，对很多种疾病效果非常好，比如顽固性胸水的诊断、难治性气胸的治疗、急性脓胸的治疗、良恶性胸腔积液的治疗。对于结核性胸膜炎、胸膜粘连的患者，过去认为不宜进行胸腔镜干预，但现在看来还是好处大于坏处。以下是胸腔镜下胸膜正常及异常表现。
正常的胸膜在镜下是怎样的呢？ 胸膜透明、光滑、粉红色、有光泽，这是正常的胸膜。我们人体全身所有的肿瘤都可以转移到胸膜，
有转移瘤的镜下表现特点，一是大量的胸水；二是脏层、壁层、胸膜上，两边胸膜都可以侵犯，而且是弥漫性的或者是独立性的、菜花样、乳头样、桑葚样等一些大小不一的
结节；三是镜下所见可用「脏乱差」来比喻，
这也是它最大的一个特点；四是有出血，形成一些血痂或容易出血，稍触碰就有出血。这些都是恶性肿瘤的表现。此外胸膜间皮瘤也是有大量胸水，多为粘稠血性，极具它的特征。还有结核性胸膜炎，乳糜胸、肝硬化、慢性心力衰竭等非特异性炎症，都有其特点。我们需要注意区分镜下的这些表现。
CT或超声引导下的经皮经胸腔介入诊疗技术，又分诊断技术和治疗技术。诊断技术，如经内科胸腔镜胸膜活检；经CT或超声胸膜活检术；经内科胸腔镜胸膜冷冻活检；经内科胸腔镜海博刀活检术。治疗技术，如内科胸腔镜下用APC治疗肺大泡；经皮放射性粒子植入、射频、微波、冷冻和激光消融治疗技术。
这个患者的教训说明了防止并发症的重要性……要考量做了以后给患者带来的是否效益最大化
经肺血管介入诊疗技术以往通常都是介入放射科在做，现在很多呼吸科安装了C型臂，也可以开展这项技术。但国内现在呼吸科做血管介入的科室不是太多，一方面因设备不够，防护措施不够；另一方面因专业技术人才不够。呼吸科医生要做经肺血管介入还需要规范化培养，必须把血管介入技术熟练掌握。
比如经支气管动脉介入治疗技术，适合于咯血的患者，支气管动脉出血的患者，但肺动脉出血的患者就做不了，因为无法从支气管动脉到达肺动脉。经肺动脉介入诊疗技术，见于肺动脉血栓，比如说大的肺动脉血栓，右心室的血栓直接堵到肺动脉，患者瞬间就可能死亡，像这些情况，我们能不能做？有些是心脏外科做，有些是介入科做，都有一定风险，不要随便盲目开展。必须经过认真、努力的学习，掌握了这些技术以后才能做。经上腔静脉介入治疗技术，上腔静脉综合征、上腔静脉血栓，头面部水肿，患者呼吸困难，也可以通过介入把这些血栓取出来，但还要派专业医生努力学习掌握放射介入技术后才能开展。
肺动脉的疾病是常见病，现在最多做的就是支气管动脉出血、支气管动脉介入、止血、支气管动脉介入化疗、栓塞等，这些在对肺癌的治疗上做得更多一些。
但要注意的是，要防止其他并发症。
举一个例子： 有一位患者，右肺动脉主干和左肺动脉主干同时有血栓，但还没有发生休克和血压低，尽管随时可能出现这种情况。但是，某家医院做了血管介入溶栓，第二天，患者腹痛非常厉害，全院会诊没有办法解决，不明白患者为什么肺动脉血栓做了介入会出现肚子痛。给我打电话叫我去会诊。我去了解情况时，我也感到奇怪，
腹部CT没有问题，腹部B超没有问题，实质器官没有问题，腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张都没有，他怎么会肚子痛得那么厉害？这就关系到一个重要的步骤——查体。我很想强调的就是它。作为一个医生，基本查体一定要搞清楚。
该患者随即进行了仔细、全面的查体。我在第二肋间胸骨左缘听到一个明显的收缩期杂音。患者以前没有心脏病史，现在怎么会出现收缩期杂音？赶紧做心脏B超，结果是房间隔缺损，卵圆孔开放，血从右心房向左心房移动。患者发生了严重的肺动脉栓塞，肺动脉压高，右心室压高，右心房压高，把原本关闭的卵圆孔一下给打开了。卵圆孔打开，右心系统的血里有血栓，右心系统带有血栓的血液直接走到左心房，从左心房到左心室，从升主动脉到全身各处，到达肠系膜上动脉后就可发生肠系膜上动脉栓塞。紧接着经过做腹腔动脉造影，发现肠系膜上动脉栓塞。
面对这样的病例，大家可以多思考，我们在做介入操作时应该注意到的情况有哪些？遇到这种情况又该采取什么措施？如何防止误诊误治？试想这样一个患者，假如因为这样的原因死亡，你是否能够解释清楚他的死因？
现在我们还有经食道介入诊疗技术，如气管镜代胃镜食管气管瘘诊治，又如超声气管镜经食道探查靠近食管的纵隔病变。关于气管镜代替胃镜进行食管气管瘘的诊治，需要看意义有多大。试想：一个晚期食管癌造成的食管气管瘘，放支架能有用吗？放支架的目标是什么？有何意义？对肿瘤有何意义？什么意义都没有。并且我特别想提醒大家，这么做很容易发生大出血，因为患者的食管和支气管都破坏掉了，食管动脉、支气管动脉都有可能破裂出血，在安装支架堵瘘过程中或安装后很短时间都可能因大出血死亡。因此，建议大家不要做没有意义的事，这样的病人最好是做空肠造瘘，解决病人营养问题就可以了。最关键是要判断，患者做完介入以后，会不会给他带来效益的最大化？如果介入手术后，疾病好转，痛苦减轻，延长生存期这就是效益。如果介入手术后，因并发症增加痛苦，或因并发症死亡，又花费一大笔钱，这就得不偿失。
当前，医学的发展从过去以经验医学逐步发展到以获取组织标本为导向的精准诊断的医学模式，最后发展到内外兼修、微创介入的立体诊疗体系。因此我想，我们一定要把介入呼吸病学技术与疾病诊断和治疗、与患者的具体情况相结合，有好的思维、好的诊疗路径，确保患者的安全。希望我们通过内镜技术，进一步提高呼吸医生的诊疗水平，将它发挥得更优、更好。
本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 根据金发光教授讲课内容整理
专家介绍
金发光
教授，主任医师，博士生导师，现任空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任，唐都医院大内科主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、呼吸结核分会名誉主任委员、中华医学会内科学分会常务委员等。