病历摘要

患者男，20 岁，学生。因「反复发热伴咳嗽、咳痰 25 d」为主诉于 2020 年 4 月 29 日入院。25 d 前患者受凉后出现发热，最高体温 39.0 ℃，伴阵发性咳嗽、咳少量白黏痰，不易咳出，咳嗽不剧烈，伴畏冷、胸痛，无寒战、咯血，无鼻塞、流涕、咽痛、口角疱疹，无头痛、全身肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无盗汗、乏力，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于当地医院，查血常规：白细胞计数 10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.8%；降钙素原（PCT） 0.25 ng/mL；乙肝表面抗原、艾滋病抗原抗体联合检测、丙肝抗体阴性；C 反应蛋白（CRP）<0.375 mg/dL。胸部 CT （图 1a）示右肺下叶结节阴影，右侧胸膜增厚。考虑「肺炎」，予「头孢美唑钠联合左氧氟沙星」抗感染 7 d 治疗后复查胸部 CT（图 1b） ，示右肺下叶结节影，较前吸收，右侧胸膜增厚。患者未再发热，无胸痛、咳嗽、咳痰。16 d 前再次出现发热，最高体温 38.0 ℃，伴咳嗽、咳痰、胸痛，性质同前。再次就诊当地医院，查胸部 CT （图 1c）示右肺中叶少许炎症，右侧胸膜增厚。考虑肺炎未控制，予头孢美唑钠联合左氧氟沙星抗感染 8 d 治疗。体温正常，出院后继续口服左氧氟沙星 4 d。复查胸部 CT 示（图 1d）右肺中叶少许炎症，较前吸收，右侧胸膜增厚。胸痛缓解，偶有咳嗽、咳痰。3 d 前再次出现发热，最高体温 38.0 ℃，伴咳嗽、咳痰，性质同前，继续予「左氧氟沙星」口服抗感染，仍发热。入院当日就诊我院查血常规：白细胞计数 12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.7%。胸部 CT 示双肺多发病变，考虑为感染性病变，真菌感染不能排除。 门诊拟「肺炎」收入院。

自发病以来，精神状态好，食欲稍差，睡眠良好，大便正常，小便正常，近 1 个月体重减轻 5 kg。既往体健，平日无活动受限。查体：体温 36.6 ℃，脉搏 76 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 112/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），末梢血氧饱和度 98%（呼吸空气），神志清楚，皮肤黏膜无破溃，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无水冲脉、枪击音，毛血血管搏动征阴性。腹平软，肝脾肋下未扪及。无杵状指（趾），双下肢无浮肿。

图：患者胸部 CT 检查像

a. 2020 年 4 月 4 日。示右肺下叶结节阴影。b. 2020 年 4 月 10 日。抗感染 7 d 后复查，右肺下叶结节影较前吸收。c. 2020 年 4 月 14 日。示右肺中叶少许炎症。d. 2020 年 4 月 20 日。示右肺中叶少许炎症，较前吸收。

实验室检查：血常规中白细胞计数 8.4×10^9/L，中性分叶核百分比 78.0%，血红蛋白 135 g/L，血小板计数 187×10^9/L，中性粒细胞碱性磷酸酶积分 63，红细胞沉降率 27 mm/1 h，CRP 31.50 mg/L，PCT<0.25 ng/mL。尿常规：比重 1.032，亚硝酸盐 阴性，细菌 517 个/μL。支原体抗体：肺炎支原体 IgG 阳性（+），肺炎支原体 IgM 阳性（+）。呼吸道病原体抗体：肺炎支原体 IgM 阳性（+）。曲霉菌抗原检测（GM 试验）0.07 s/co，真菌 D-葡聚糖检测<10 pg/mL。PPD 试验阴性，结核感染 T 细胞干扰素释放试验（TB-SPOT）阴性。隐球菌荚膜多糖定性：阴性；新型隐球菌荚膜多糖定量：≤3.2 μg/L（阴性）。CD4+ T 淋巴细胞计数 401 个/μL，CD45+ T 淋巴细胞计数 1138 个/μL。痰培养阴性。自身免疫全套、ANCA、肝肾功能未见异常。全腹彩色多普勒超声成像：未见明显异常。心电图：大致正常心电图。心脏彩色多普勒超声成像：① 动脉导管未闭；② 二尖瓣前叶（轻度）脱垂；③ 左心室整体收缩及舒张功能未见明显异常。胸部 CT（图 1e～f）：双肺多发斑片状、结节状密度增高影，边缘模糊，周围可见「晕征」，部分内见空洞影。

图：患者胸部 CT 检查像

e～f. 2020 年 4 月 27 日。示双肺多发斑片状、结节状密度增高影，边缘模糊，周围可见「晕征」，部分内见空洞影，较大者范围约 1.7 cm×1.6 cm。g～h. 2020 年 6 月 19 日。随访复查，示双肺结节状、空洞样阴影均已吸收。

初步诊断

① 发热待查：感染性发热可能性大；② 社区获得性肺炎？

入院时患者一般情况尚可，结合胸部 CT 所示结核、真菌等特殊感染要排除，当日暂未予抗感染治疗。入院后第 2 天出现高热，体温高峰 39.5 ℃，伴畏冷。结合血肺炎支原体 IgM 阳性，且外院予左氧氟沙星抗感染后体温可下降，停药后仍反复发热，考虑支原体感染不能排除，予静脉阿奇霉素（0.5 g/d，每日 1 次）抗感染，但体温高峰无下降。入院第 3 天考虑患者社区来源感染，加用头孢曲松（2.0 g/d，每日 1 次）治疗。

多科讨论

李小钦（呼吸与危重症医学科）：（1）年轻男性，急性起病，亚急性病程，主要症状为反复发热伴咳嗽、咳痰；（2）既往体健，体力活动不受限；（3）体格检查未见异常；（4）实验室检查中中性粒细胞、红细胞沉降率、CRP 轻度升高，但 PCT 正常，肿瘤标志物、结核感染 T 细胞斑点试验、真菌感染检测均正常，肺炎支原体 IgM 阳性；（5）胸部 CT 肺部病灶多表现结节状阴影，经抗感染治疗后可部分吸收，但停用抗生素后结节状阴影再次出现，入院时胸部 CT 表现为双肺多发斑片状、结节状密度增高影，边缘模糊，周围可见「晕征」，部分见空洞影。

根据结节性质的良恶性及疾病种类分析，主要考虑感染性病变和非感染性病变（肿瘤和非肿瘤）。患者青少年男性，急性起病，出现发热、咳嗽等症状，肺部空洞性病变出现的速度快，首先考虑感染性病变。（1）感染性病变：1）细菌感染：血常规中中性粒细胞百分比升高、CRP 升高，提示该病可能。2）诺卡菌：免疫功能正常且无结构性肺病基础的人群中奴卡菌感染少见，且奴卡菌引起肺部空洞多为亚急性或慢性病程，患者在 13 d 内出现空洞性病变，该病可能性小。3）结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染：① 肺结核：多数结核感染表现为慢性病程，但少数结核空洞也可呈现急性病程。患者在当地左氧氟沙星抗感染体温可降至正常，因该药为二线抗结核药物，因此需警惕肺结核，但患者全身中毒症状不明显，胸部 CT 未见卫星灶，PPD 试验、TB–SPOT 试验均为阴性，不支持该病。② 非结核分支杆菌感染：该类患者空洞多为多发性或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，以薄壁为主
[1]。且部分非结核分支杆菌包括脓肿分支杆菌、龟分支杆菌，偶发分支杆菌，生长快速，因此该病不能排除。4）肺部真菌感染：该患者年轻体健，无免疫抑制基础，该病可能性小。肺组织胞浆菌病主要流行于非洲、亚洲和美国的北部、中部地区。胸部 CT 提示病灶钙化多见，常可见到肝脾及肠系膜淋巴结点状钙化，病程多缓慢，不考虑该病。5）肺吸虫病、肺包虫病：患者无牛羊犬类等动物接触史，外周血嗜酸性粒细胞不高，该病可能性小。（2）恶性肿瘤：胸部影像学性质变化快，不支持该病。（3）血管炎及自身免疫病：患者否认关节痛、肌痛、皮疹，尿常规中蛋白及隐血阴性，血清相关抗体阴性，且当地使用抗生素后体温可降至正常，不支持该病。

林晟（呼吸与危重症医学科）：临床上对于肺内多发结节可根据结节的形态和分布特征来鉴别，其中结节的分布是重要依据。首先根据胸膜有无结节而分类。该患者胸膜下及叶间裂有结节，故小叶中心性结节相关疾病如过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、尘肺、支气管播散性结核、感染性细支气管炎、真菌感染可能性小。胸膜下有结节再根据支气管血管束及小叶间隔有无结节进一步鉴别血源性结节和淋巴管周围结节。该患者无合并支气管血管束及小叶间隔结节，故需考虑血源性结节。

岳文香（呼吸与危重症医学科）：肺脓肿可分为原发性、继发性和血源性肺脓肿。原发性肺脓肿指健康人因吸入或肺炎而引起的原发感染，该例患者健康青年男性，无酗酒史，无脑血管疾病史，且胸部 CT 所示病灶部位非吸入性肺脓肿好发部位，不支持该病。本例患者为多发结节样空洞，多位于胸膜下，需考虑血源性肺脓肿可能。但是患者全身皮肤无破溃，腹部彩色多普勒超声成像未见异常，心脏彩色多普勒超声成像可见动脉导管未闭，但未见赘生物，该病证据不足。经头孢曲松联合阿奇霉素体温高峰有下降，建议进行血培养以明确感染源，同时再次行心脏彩色多普勒超声成像了解有无心脏结构异常。入院后第 5 天血培养口头回报：G+ 球菌（图 2），考虑「血流感染」，将抗生素改为「头孢曲松 2 g Q12h」抗感染。第 6 天血培养结果回报（两次血培养间隔>12 h，共 5 瓶）：空气罗斯菌。同时送菌种鉴定（基因测序法）提示为空气及龋齿罗氏菌。查阅文献发现，龋齿罗氏菌多认为是口腔的正常菌属，致病性低，感染性心内膜炎仍然是龋齿罗氏菌致病的主要临床表现。心脏彩色多普勒超声成像复查发现：（1）左肺动脉与降主动脉之间可见一异常通道，宽约 0.42 cm。肺动脉瓣膜上见一异常回声，范围约 0.48 cm×0.28 cm，随瓣膜活动。提示动脉导管未闭（管型）；（2）肺动脉瓣膜处异常回声，考虑赘生物可能。考虑诊断：动脉导管未闭（管型）、血流感染（龋齿罗斯菌）、感染性心内膜炎、血源性肺脓肿。建议「头孢曲松」抗感染。

图2　血平板培养大体像　

35 ℃ 培养 16～24 h 后，培养皿中可见干燥、粗糙、圆形凸起、边缘不整齐、不溶血、中等大小的白色菌落。

陈东杰（微生物室）：龋齿罗氏菌是口腔中正常寄生菌群之一，属于条件致病菌。尤其与龋齿及牙周炎有关。一般认为，龋齿罗氏菌的致病力较弱，但部分可引起感染（如感染性心内膜炎、败血症、腹膜炎、关节炎、角膜炎等），主要见于免疫力低下患者，如心脏瓣膜异常、长期接受腹膜透析、接受器官移植等患者。在常规鉴定中，该菌很易与奴卡菌相混淆，因为其菌落和镜下形态与奴卡菌较相似。在血平板上，其形态是白色（或淡黄色）、干燥、粗糙、不透明、有凸起、边缘不整齐的菌落。而在显微镜下，可观察到长长的革兰阳性球菌或杆菌，呈树枝样分支，部分呈球形、棒杆形。但二者可通过弱抗酸染色进行有效区分，龋齿罗氏菌为弱抗酸染色阴性，奴卡菌为阳性。

窦志（心血管外科）：根据 2015 年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎的诊断标准 [2]，取样间隔>12 h 的≥2 次血培养阳性，超声心动图结果提示赘生物，感染性心内膜炎诊断明确。心内膜炎是指心内膜的炎症，它由心脏和心脏瓣膜的内层组成。细菌感染是最常见的病因，包括葡萄球菌、链球菌和肠球菌。继发于龋齿罗氏菌的心内膜炎仍然是一种罕见的疾病，医学文献中仅记载少量病例。迄今为止，仍没有相关的专家共识或治疗方案。建议 4～6 周的青霉素疗程，可联用庆大霉素，或单用头孢曲松 [3]。

2002 年 Boudewijns 等 [4] 对继发于龋齿罗氏菌的 20 例感染性心内膜炎进行了回顾性分析，其中 18 例患者（90%）有心脏结构的异常，易患心内膜炎，另外 2 例口腔卫生差。预后方面：16 例（80%）痊愈，仅 6 例无并发症。龋齿罗氏菌感染的并发症可见：小脑出血、脑栓塞、颅内出血等，因此针对该菌感染，尤其血流感染，需行颅脑 MRI 平扫了解有无颅内并发症。

诊治经过

针对该患者共进行 3 次多科讨论，根据期间血培养和菌种鉴定，以及心脏彩色多普勒超声成像检查结果，颅脑 MRI 平扫未见颅内出血、梗塞或脓肿病灶，最终确诊：动脉导管未闭（管型）、血流感染（龋齿罗斯菌）、感染性心内膜炎、血源性肺脓肿。继续予头孢曲松抗感染，3 d 后体温降至正常。2020 年 5 月 20 日转心外科行经皮动脉导管未闭封堵术。患者病情稳定后出院，无再发热，出院后继续口服头孢地尼，出院 1 个月后复查胸部 CT 示双肺结节状、空洞样阴影均已吸收（图 1g～h）。

图：患者胸部 CT 检查像

g～h. 2020 年 6 月 19 日。随访复查，示双肺结节状、空洞样阴影均已吸收。

专家点评

陈愉生（呼吸与危重症医学科）：患者青年男性，急性起病，亚急性病程，主要症状为反复发热伴咳嗽、咳痰，胸部 CT 肺部病灶多表现结节状阴影，经抗感染治疗后可部分吸收，但停用抗生素后结节状阴影再次出现，入院时胸部 CT 表现为双肺多发斑片状、结节状密度增高影，边缘模糊，周围可见「晕征」，部分见空洞影，血培养龋齿罗氏菌，超声心动图提肺动脉瓣处赘生物，我院确诊为感染性心内膜炎（龋齿罗氏菌）。这是一例呼吸科常见病—有关肺部多发空洞原因的鉴别诊断，但是针对该患者，其特殊之处有三方面： （1） 当地胸部 CT 空洞性病变不明显，表现为数个结节样病灶，且当地医院治疗后病灶吸收，容易误诊为社区获得性肺炎； （2）血培养龋齿罗氏菌，临床上较罕见，目前国内外相关文献报道极少，且多为口腔及呼吸道的共生菌，但该例患者中其为感染性心内膜炎的致病菌； （3）感染性心内膜炎是由于病原微生物侵入受损的心内膜或瓣膜，在病损处沉积黏着并繁殖，形成赘生物，赘生物形成是感染性心内膜炎的特征性改变，迄今为止超声心动图仍然是检出感染性心内膜炎最好的无创性方法，有很好的敏感性 [5] ，能检出直径 2 mm 的赘生物，对于<2 mm的赘生物超声心动图可表现出假阳性 [6] ，且赘生物回声强弱与病程的长短有一定关系，随着病程延长回声逐渐增强 [7] 。部分初始未发现的赘生物，随着时间的延长，赘生物回声渐增强，心脏彩色多普勒超声成像方可发现。若患者血培养阳性时，即使初始心脏彩色多普勒超声成像未发现赘生物，但发现心脏结构有问题，此时更应注意复查心脏彩色多普勒超声成像，同时高度怀疑感染性心内膜炎的患者，需与彩色多普勒超声成像室医生沟通病情，增加阳性的检出率。必要时行经食道超声心动图检查，故临床上高度怀疑感染性心内膜炎患者可不同时间多次复查心脏彩色多普勒超声成像以增加检出的阳性率。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

引用本文：李小钦, 林晟, 卢锋峰, 陈东杰, 岳文香, 陈愉生, 欧宓, 窦志, 许能銮. 反复出现的肺部多发结节、空洞影. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(9): 669-672. doi: 10.7507/1671-6205.202010041

本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：反复出现的肺部多发结节、空洞影

本文完

责编：Jerry