分享
引言
肺隐球菌病临床症状较轻且缺乏特异性、影像表现多样导致误诊率很高；临床医师需了解宿主及微生物两者相互作用导致的病理改变；以此为基础，通过对影像的细致分析，做出正确的诊断。希望通过本病例让大家重视隐球菌不同的影像表现，透过现象看本质。
病情分析
患者，男性，38岁，IT工作者，上海人，糖尿病病史5年，2015年11月起劳累后出现午后低热伴盗汗，测体温38℃，伴刺激性咳嗽，咳黄脓痰，时有痰中带血；无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。至当地医院行胸部CT提示「肺炎」，予头孢呋辛抗感染治疗1周，效果不佳。
2015年12月初复查胸部CT提示两肺散在团片、斑块实变影，局部可见空洞样改变，范围与前相仿，纵隔淋巴结显示，部分肿大，血常规提示白细胞11.40*10^9/L，中性比例80.9%，遂收入病房后予头孢哌酮舒巴坦、万古霉素抗感染2周余症状无明显好转，为进一步诊治转入我科。
入院后查体
T37.7℃，HR80次/min，RR20次/min，血压135/70mmHg；体型稍胖，营养良好，双肺呼吸音增强，未及干湿性啰音，心律齐，无病理性杂音。
实验室检查
白细胞9.49*10^9/L，中性比78.3%，血红蛋白142g/L，血小板252*10^9/L，降钙素原0.10ng/ml，红细胞沉降率56mm/h，G试验（真菌D-葡聚糖检测）阴性；痰培养阴性；
影像学检查（图1）
两肺多发团片、斑块实变影，局部可见空洞改变纵隔淋巴结显示，部分肿大。
【图1】患者胸部CT表现
临床思考
糖尿病患者，疑免疫受损宿主，亚急性起病，呼吸道症状明显，全身症状轻，抗细菌感染治疗无效，考虑毒力相对较弱的微生物感染可能大；胸部CT提示两肺病灶延支气管分布，考虑吸入致病、病灶呈大叶或节段性分布，但密度较一般大叶性肺炎为实，周边密度明显变淡而稀疏，与实变肺形成明显对比，支气管充气征仅限于实变肺的近端，与大叶性肺炎支气管充气征贯穿于实变肺有明显不同；另有数处结节病灶，内有空洞样病变，周边呈「晕征」；外院抗生素先后覆盖革兰阳性、阴性菌，效果不佳，需考虑特殊病原体如结核、隐球菌可能。
下一步处理
患者入院后行支气管镜检查，术中未见腔内明显异常，气道分泌物行细菌、结核、真菌、脱落细胞检查皆无异常，行隐球菌乳胶凝集试验阳性（滴度：1:320），CT引导下经皮左肺穿刺病理见「大量类上皮细胞及吞噬隐球菌孢子的巨细胞，伴淋巴细胞、巨细胞浸润」【见图2】，腰穿脑脊液检查未见异常，予氟康唑静脉滴注，体温平稳，出院继续口服治疗。
【图2】HE染色×400倍
随访
氟康唑400mg/d治疗6月后，复查胸部CT病灶明显吸收【见图3】。
【图3】患者治疗后胸部CT表现（6月后）
诊治体会
新型隐球菌进入肺部后有3种表现形式：
1、隐球菌定植，定植在气道或肺泡，不产生症状，也无影像学改变；2、隐球菌聚集，指菌体在肺泡内生长但不引起机体的炎症反应；3、肉芽肿性感染，由隐球菌引起机体的炎症反应，主要由大量上皮样细胞及多核巨细胞构成肉芽肿性病变，周围肺间质内可见单核细胞浸润引起的炎症反应；不同程度的炎症反应，导致不同的影像学表现，此为影像表现的病理基础。
综合文献报道，肺隐球菌影像表现形态各异，具有多态、多样、多病灶和大小不一的特点。
常见表现有：1、结节或肿块病变，常见于免疫健全者，病灶呈孤立或多发，直径0.6cm~10.0cm不等，可有分叶和毛刺，40%病灶周边或邻近肺野见「晕征」，易误诊为肺癌；2、浸润实变病变，病灶呈大叶或节段性分布；3、弥漫性粟粒影；4、弥漫混合病变，表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存，易与结核混淆；肺隐球菌病以结节肿块为主，肺结核则以斑片、斑点播散灶为主；3、4型表现常见于免疫缺陷患者。少见表现有间质性肺炎型、空洞型。
参考文献
[1] 盛华，瞿介明 肺隐球菌病的诊断与治疗，中国呼吸与危重监护杂志，2010.09（1）107-109
[2] 邵江，史景云，尤正千，李天女 肺隐球菌病的CT表现，中华放射学杂志，2004.38(8)831-833
[3] 苏逸，金文婷，姚雨濛，张尧，黄英男，缪青，潘珏，胡必杰 63例免疫功能正常患者的肺隐球菌病的治疗和预后，中华医院感染学杂志，2018，28（12）1806-1810
作者：丁永杰、周敏 - 上海交通大学医学院附属瑞金医院；审核：王一民 - 中日医院
本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）