45岁男性，以发热、咳痰、喘憋起病，逐渐出现多系统受累表现，胸部影像学可见渗出影，背后罪魁祸首究竟为何？在诊治这样一例看似普通的社区获得性肺炎时，需要注意什么？

病例介绍

主诉：发热1周余。

现病史：

患者入院前1周以高热起病，伴畏寒、寒战，咳黄痰、憋喘，逐步出现纳差、肌痛、腹泻、意识淡漠，口服头孢类抗生素效果不佳，近24h无尿。

于我院完善胸部CT：左肺下叶大片实变，其周围可见磨玻璃样渗出影，双肺多发淡片索条影，双侧少量胸腔积液；诊断重症社区获得性肺炎收入院。

既往、个人、家族史：

否认糖尿病；长期大量吸烟饮酒史；否认公共浴室、泳池接触史，近期无空调应用史。

体格检查：

T 39.2℃，P 115bpm，RR 30次/分，BP 140/90mmHg， SpO₂ 99%@NC 5L/min； 神志淡漠，定向障碍，嗜睡； 双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音； 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力V级，双侧Babinski征（-）

主诉：发热1周余

血气@RA：7.46/22/67/15.4，Lac 0.9mmol/L； 血常规：WBC 7.0×10 ⁹ /L，NEUT% 93.5%，LY# 0.3×10 ⁹ /L，HGB 126g/L，PLT 161×10 ⁹ /L； 血生化：Scr 409μmol/L，Urea 21.1mmol/L，Na 128mmol/L，K 3.3mmol/L，CK 4367U/L； 炎症指标：hsCRP 242.65mg/L, ESR 102mm/h, PCT 7.90ng/ml； 嗜肺军团菌抗体-IgM、肺炎支原体-IgM、肺炎衣原体-IgM（-）； CMV-DNA、EBV-DNA（-）

进一步检查：

支气管镜：左下肺大量血性脓性分泌物，送检肺泡灌洗液病原学及宏基因组二代测序（mNGS）； 肺泡灌洗液：细菌涂片，G-杆菌；嗜肺军团菌DNA检测（+）； mNGS：嗜肺军团菌（DNA）。

诊断

重症社区获得性肺炎（嗜肺军团菌）

治疗与转归

入院后予头孢曲松2g ivgtt qd+莫西沙星0.4g ivgtt qd，体温恢复正常；监测Na、CK逐步恢复正常，hsCRP进行性下降至1.61mg/L；

患者住院期间嗜睡改善，但逐渐出现躁动不安、胡言乱语，仍存在定向及计算障碍。同期监测Scr进行性升高至900μmol/L，Urea最高50mmol/L，遂启动间断床旁血滤行肾脏替代治疗。期间维持尿量800-1000ml，3日后患者神志明显改善；启动莫西沙星治疗1周后脱离血液滤过，监测Scr逐步下降至140μmol/L。

讨论

嗜肺军团菌是最常见的导致社区获得性肺炎的病原体之一，在欧美比例波动于2-15%。嗜肺军团菌肺炎常导致重症肺炎，需要进入重症监护室，且死亡率较高。其肺部临床表现及胸部影像学往往不具有特异性，但部分肺外临床表现及实验室指标可能存在提示意义。常见的肺外临床表现包括消化系统症状（腹泻、腹痛、呕吐）、急性精神神志改变、急性肾损伤等。低钠血症是重症军团菌感染中常见的实验室指标变化，部分患者还可见到低磷血症、转氨酶或肌酸激酶升高。

研究表明，对于需要进入重症监护室的重症军团菌感染患者，在8h内启动针对性的 氟喹诺酮治疗可以降低死亡率。因此早期识别和诊断军团菌感染十分重要。由于嗜肺军团菌染色效果不佳，呼吸道涂片标本常可见大量中性粒细胞聚集但没有可见的细菌。培养是嗜肺军团菌诊断的主要方式，但敏感性低、培养条件高且耗时较长。其他识别嗜肺军团菌的方式包括尿抗原检测和血清抗体检测。嗜肺军团菌的 尿抗原检测是一项快捷、兼具敏感性（70%）及特异性（~100%）的诊断方式，但只针对1型嗜肺军团菌。另有研究表明，应用ELISA法检测 嗜肺军团菌的IgM和IgG抗体的敏感度分别为61%和36%。基于此，不依赖于培养的分子诊断技术，如一代或二代测序成为了重要诊断方法之一。

本例患者以重症肺炎起病， 合并急性肾损伤、肌溶解，具有特征性的低钠血症，因此临床高度疑诊嗜肺军团菌。根据重症社区获得性肺炎的经验抗感染治疗方案，我们早期启动了覆盖军团菌的抗菌药物治疗。由于我院没有尿抗原检测条件，所以送检了嗜肺军团菌的抗体。尽管抗体没有阳性提示，但肺泡灌洗液的mNGS在24h内回报嗜肺军团菌有助于证实氟喹诺酮类抗感染治疗的必要性，后续肺泡灌洗液一代测序回报嗜肺军团菌阳性也进一步证实了诊断。

除肺部及肾脏外，患者在病程中还出现急性 精神神志改变，在积极纠正低钠血症、启动抗感染治疗后，患者神志改善不明显，而在床旁血滤后神志明显恢复。患者急性精神神志改变，除军团菌所致神经系统症状、低钠血症外，尚需考虑合并尿毒症脑病。目前尿毒症脑病尚无统一定义和标准，可发生于慢性肾脏病或急性肾损伤患者，临床表现多样，缺乏特异性的影像学改变，需要通过血液透析后临床表现改善作出回顾性诊断。与慢性肾脏病患者相比，急性肾损伤患者起病明显、症状严重，可出现精神错乱、谵妄、癫痫、甚至昏迷等表现。 尿毒症的神经毒素包含水溶性小分子（胍类化合物）、中分子（β2微球蛋白、甲状旁腺素）及蛋白结合分子（糖基化终末产物、同型半胱氨酸、硫酸吲哚酚）等多种毒素。尿素氮并非唯一导致尿毒症脑病的神经毒素，且其水平与脑病临床症状并不完全平行，以特定尿毒氮浓度作为尿毒症脑病的诊断界限并启动透析仍广受讨论。由于重症军团菌感染患者病初即存在神志精神改变，如合并急性肾损伤，难以通过神经精神症状识别尿毒症脑病。因此，此类患者透析启动时机尚有待进一步探究，但起始抗感染治疗后神志状况改善不佳、除外其他可能病因可能作为起始透析的参考。

小结

1、嗜肺军团菌是最常见的导致社区获得性肺炎的病原体之一。

2、嗜肺军团菌常导致重症肺部感染，伴有肺外多系统受累，低钠血症往往是特征性实验室指标。

3、嗜肺军团菌的诊断手段包括培养、尿抗原及血清抗体检测；不依赖于培养的分子诊断技术具有更好地时效性及敏感度，可能成为诊断方式的补充。

4、早期启动针对性氟喹诺酮治疗有助于降低重症军团菌 肺炎的死亡率。

5、合并急性肾损伤的重症军团菌感染患者，出现急性精神神志改变需警惕合并尿毒症脑病，此类患者透析启动时机有待进一步探讨。

参考文献 

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作者：谢怀娅 范俊平；审核：田欣伦

本文转载自订阅号「协和呼吸」

原链接戳：多系统受累社区获得性肺炎一例（下）| 病例拾萃[37]·协和呼吸

本文完

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