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前言
重症哮喘患者病情发作时呼吸困难明显，被迫端坐位、张口呼吸、大汗淋漓、精神高度紧张。由于患者采取被迫体位，同时伴有体液大量丢失，造成血流缓慢、血液淤积，很容易并发肺栓塞。如果哮喘病人并发肺栓塞，则呼吸困难进一步加重。此时，应用支气管扩张剂及大剂量糖皮质激素等治疗症状常常无明显改善，甚至应用机械通气缺氧症状也难以纠正。哮喘合并肺栓塞容易被误诊，延误治疗甚至危及患者生命。现报道1例如下，并结合文献对该病例进行讨论。
临床资料
患者，男，81岁。因「反复胸闷气促30余年，再发10天」于2013年6月20日入院。患者有支气管哮喘病史30余年，一直未正规诊治；10天前无明显诱因再次出现胸闷气促加重，不能平卧，自行硫酸沙丁胺醇气雾剂喷雾治疗后无好转。诊断「支气管哮喘急性发作」收住入院。
入院查体
体温36.0℃，脉搏 81次/分，呼吸 35次/分，血压 140/94mmHg，神志清楚，精神软，口唇无发绀，呼吸急促，不能讲话，颈软，气管位置居中，浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，两肺闻及干湿啰音，心率81次/分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。
入院时实验室检查
2013年6月20日胸片显示两肺未见明显实质性病变。血常规：白细胞6.5×10^9/L，血红蛋白137g/l。电解质：K+3.39mmol/l，Na+140.9mmol/l，Cl-107.7mmol/l，Ca2+2.10mmol/l。血气分析：PH7.411，PO2：180mmHg，PCO2：37.4mmHg，BE：-0.5mmol/l，BNP：182.6pg/ml。
诊疗过程
入院后予头孢哌酮舒巴坦针（可倍）抗感染，辅以雾化平喘、化痰等对症处理。6月21日凌晨出现胸闷气促加重，端坐张口呼吸，伴大汗淋漓，呼吸频率35次，两肺广泛哮鸣音，急诊血气PH7.084，PaO2：78.9mmHg，PCO2：77mmHg，BE：-6.7mmol/l，考虑支气管哮喘持续状态，立即气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，同时予甲强龙抗炎、补液营养支持等对症处理，后患者症状逐渐改善，肺部哮鸣音减少，6月25日予气管拔管。但拔管后患者一直感胸闷，两次查血D-二聚体偏高，考虑是否存在肺栓塞可能，7月3日CTPA提示慢支、肺气肿征象，右肺中叶小结节。两侧胸腔少量积液，CTA示双侧肺动脉主干及右侧上、中、下叶肺动脉，左侧上叶肺动脉栓塞（图25-1）。彩超：双下肢所测动脉少许微小粥样斑块。诊断「肺栓塞」明确，予低分子肝素皮下注射及华法令片口服，同时监测凝血功能，治疗后病情逐渐好转，7月18日复查肺动脉CT未见明显异常，7月19日予带华法令出院，嘱其门诊监测凝血功能等指标。
【图】CTA示双侧肺动脉主干及右侧上、中、下叶肺动脉，左侧上叶肺动脉栓塞
讨论
急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的综合征，在心血管疾病中排第三，年发病率100/10万～200/10万，是临床常见的危重症之一 [1]，其主要原因是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的发病率高。肺栓塞（pulmonary thromboembolism， PTE）的临床常见症状为呼吸困难、胸闷、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐、咯血等呼吸及心血管系统症状，常伴随其他疾病如恶性肿瘤、糖尿病、肺部基础疾病等发生，由于其缺乏特异性的症状，临床上误诊及漏诊率高。
本例患者为81岁老年男性，既往有30余年哮喘病史，因再发胸闷气促10天入院，入院后第二天病情加重，呈端坐位张口呼吸，伴大汗淋漓，呼吸频率增快，两肺可及广泛哮鸣音，动脉血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，为典型重症哮喘表现，结合既往哮喘病史，重症哮喘诊断基本明确；经积极抗炎、平喘及机械通气后气喘好转，肺部体征不明显，但胸闷现象持续存在，无法用单纯哮喘解释，且两次查血D-二聚体偏高，考虑是否存在肺栓塞可能，故而完善CTPA后明确诊断。此类以胸闷为唯一症状、伴随哮喘急性发作而发生的肺栓塞患者并不少见，但因其临床表现与单纯哮喘患者相比无特异性，临床上常被漏诊或误诊，故而相关临床报道甚少。有研究表明，美国每年发生致死性深静脉血栓及肺栓塞患者约29.64万例，其中60%的患者被漏诊或误诊，只有7%的患者得到及时与正确治疗[2]。而报道称PTE患者早期诊断和规范治疗病死率可由12.5%降至4.5%[3]。因此，这就要求临床医师对PTE病因及危险因素提高认识，早期诊断，正确治疗。
PTE发病原因主要是存在血流动力学及血液流变学的改变，如血液缓慢、粘稠、血液淤积、血管内皮损伤等，其危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。其中获得性危险因素包括高龄、肥胖、下肢手术、动脉疾病、深静脉血栓病史、急性感染、真性红细胞增多症、活动受限、避孕药以及激素替代治疗等。有研究表明，哮喘患者发生PTE的风险是非哮喘患者的3.24倍[4]，其可能机制有：1.哮喘患者由于喘息症状反复发作，慢性缺氧，继发红细胞增多，血液粘稠；喘息症状发作时被迫坐位、张口呼吸、大汗淋漓等，使得体液进一步丢失，血流更加缓慢、淤滞[5]；2.反复感染，电解质、酸碱代谢失衡等造成细胞代谢紊乱、血管内皮损伤诱发血栓形成；3.哮喘患者存在氧化与抗氧化失衡[6]、氧化应激[7]引起组织损伤等；上述三种因素综合作用，从而诱发PTE的发生。此外，哮喘患者，尤其是重症患者，常需连续使用高剂量的糖皮质激素。最新的研究表明，糖皮质激素可使VTE[8]和PTE的风险增加[9]。而在本例中，患者高龄，哮喘病史较长且未规范治疗，急性发作时长时间端坐位喘息、张口呼吸、大汗淋漓等造成血液粘稠、血流缓慢，再加上感染、酸碱失衡及糖皮质激素使用等多因素存在，从而诱发了PTE的发生。
PTE患者由于栓塞引起气道痉挛，肺顺应性下降，肺水肿导致低氧血症，由于严重的通气/血流比例失调，一般治疗效果差；而栓子本身可释放5-羟色胺、缓激肽、组胺致气道痉挛加重哮喘。因此，哮喘患者一旦发生PTE喘憋症状进一步加重，常规使用平喘药物症状难以控制，且症状常被掩盖，造成误诊、漏诊，给患者造成生命威胁。因此，哮喘患者发作期如症状控制不理想应及时想到发生PTE的可能，应尽早行CTPA检查，目前CTPA检查仍然是诊断PTE的金标准。
其他辅助检查对鉴别哮喘是否合并PTE有一定意义。研究报道称70%的下肢DVT患者会发生PTE[10]。当怀疑PTE时，临床首选双下肢静脉超声检查，当哮喘患者经超声检出DVT对寻找PTE的成因和发病危险因素有着肯定价值。心电图呈SⅠQⅢTⅢ综合征，是PTE患者经典心电图特征，对是否合并PTE有重要参考意义。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下的特异性降解产物，发生PTE时，体内的纤溶系统被激活，外周血D-二聚体水平可显著升高，对于排除和提示肺栓塞均有重要作用，但其诊断PTE的特异性随着年龄的增长而稳步下降。新指南推荐，对D-二聚体在年龄＞50岁的人群中，需进行年龄校正，即测定值+年龄×10，代替以往500μg/L的临界值，排除PTE的可能性由6.4%升至29.7%[11]。因此对于发生DVT或PTE的高风险患者，D-二聚体仍是首选的检测指标。
综上所述，哮喘患者为肺栓塞的高发人群，当哮喘患者存在以下危险因素：既往高龄、肥胖、VTE病史、近期手术史、恶性肿瘤史、长期卧床≥7天时更易并发PTE。哮喘合并PTE患者的临床表现无特异性，临床上以哮喘患者出现晕厥、休克、难以纠正的胸闷，体检发现双下肢非对称肿胀，一般治疗后低氧血症难以纠正，心电图出现SⅠQⅢTⅢ综合征，血浆D-二聚体水平升高等，需警惕是否合并PTE的发生，应进一步合理安排CTPA检查确诊。
参考文献
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[3] 蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学［M］.北京:中国协和医科大学出版社, 2005: 1009
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[11] Konstantinides SV, Torbicki A,Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS)[J]. Eur Heart J, 2014, 29. pii: ehu283
本文完
作者：崔恩海、华锋 - 浙江大学湖州医院 湖州市中心医院 湖州市呼吸病研究所
本文转载自订阅号「重症与康复」（ID：CriticalAndRehabCare）