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12日深夜，内蒙古锡林郭勒盟卫健委和北京市朝阳区卫健委联合发布信息称：内蒙古自治区锡林郭勒盟苏尼特左旗2人经专家会诊，被诊断为肺鼠疫确诊病例。目前患者已经严格隔离，并得到了妥善救治。此次突发公告卫生事件再次告诉我们：鼠疫离我们不远，需高度警惕，警钟长鸣！
肺鼠疫因可致死者全身紫绀皮肤呈黑色故被称「黑死病」
普通民众，对鼠疫即熟悉，又陌生，并且带着一股莫名的恐惧。肺鼠疫是鼠疫中最为严重的一种类型。人感染了鼠疫后发病急剧，寒战，高热不退，头痛剧烈，淋巴结肿痛，眼睑结膜及球结膜充血，甚至出现意识不清，呼吸困难，咳血痰，很快陷入极度虚弱状态。由于呼吸困难、缺氧，导致病人口唇、颜面及四肢皮肤出现紫绀，死亡的患者甚至全身紫绀，皮肤呈黑色，故被称为「黑死病」。在世界历史上鼠疫曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，病死率极高。抗生素未发明之前，每次大名鼎鼎的黑死病流行，都会卷走数万乃至数十万民众生命。当时已经有简陋的隔离防护措施。刻画鼠疫的文学艺术作品非常多。
【图1】为当时医生的防护服及鸟嘴面罩
【图2】鼠疫疫情期间填埋尸体
近百年前我国东三省地区曾发生大规模鼠疫疫情，为历史惨剧
1910年，我国东北三省鼠疫流行，伍连德院士当时临危受命，负责处理鼠疫疫情，在伍连德等努力下，发现鼠疫可经过呼吸道传播，并实施开窗通风、焚烧尸体、隔离防护等一系列强有力措施，历时半年之久，东三省鼠疫肃清。疫情共吞噬6万余条生命，参与防疫的工作人员中297人殉职。鼠疫疫情之猛烈，令人咋舌。随着抗生素发明、近代公共卫生发展、我国防疫体系的建立，鼠疫等烈性传染病逐渐销声匿迹，普罗大众更是少有耳闻。
【图3】东北三省鼠疫疫情期间等待焚烧的尸体
鼠疫被称「1号」病，其疫情监测报告规定城镇为2小时内、农村为6小时内
究竟什么是鼠疫？
鼠疫是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病，被称为「1号」病。城镇应于2小时内，农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性疾病，通常在啮齿动物之间流行，偶尔能引起人间流行，北京不属于鼠疫自然疫源地，但存在鼠疫输入和传播的风险。
鼠疫起病急、病程短、死亡率高、传染性强、传播迅速。特别是败血性鼠疫和肺鼠疫，如果不加治疗，病死率为30%～100%。鼠疫潜伏期较短，一般为1～6天，但个别病例可达8～9天。
三种主要鼠疫类型中腺鼠疫最常见，发展到肺部即「肺鼠疫」
鼠疫的临床分型根据感染途径的不同，分为有三种主要类型：腺型、肺型和败血症型。如及早诊断，这三种类型的鼠疫均可治愈。
腺型是全球最常见的鼠疫类型，由被感染跳蚤叮咬引发。鼠疫杆菌（鼠疫耶尔森菌）从叮咬处进入机体，通过淋巴系统侵入局部淋巴结，并在淋巴结里进行繁殖，引起淋巴结发炎、肿胀和疼痛，称为「炎性淋巴腺肿」。在感染后期，淋巴结炎可能会出现化脓性病变，发展为开放性溃疡。腺鼠疫的人际传播较为罕见。腺鼠疫可进而发展到肺部，该类型被称为肺鼠疫，是更为严重的鼠疫类型。
肺型或肺鼠疫是发展最为迅猛的鼠疫类型，潜伏期可短至24小时。任何肺鼠疫感染者均可通过飞沫把感染传播给他人。肺鼠疫如不及时诊断和治疗则是致命的，但如及时发现和治疗（症状发作24小时内），治愈率很高。
败血症型：可原发或继发。原发者发展极速，全身毒血症症状、中枢神经系统症状及内脏出血现象严重。迅速进入神志不清、谵妄或昏迷、抢救不及时常于24小时至3天内死亡。
【图4】鼠疫杆菌所致组织坏死
我国有12个鼠疫疫源地，多数分布于西北、西南，尤其青海、西藏、新疆等地区
鼠疫传染源为感染动物和肺鼠疫患者，宿主动物常见有啮齿类动物和野生食肉动物，如灰旱獭、红旱獭、喜马拉雅旱獭和长尾黄鼠等。我国历史上鼠疫流行区包括21个省区的638个县（旗、市），主要分布在东北、华北、西北、青藏高原、东南沿海和滇南等地区。目前，我国有12个鼠疫疫源地，多数分布在西北、西南，尤其是青海、西藏、新疆等地区。东部达乌尔黄鼠鼠疫、南方家鼠鼠疫疫源、西部旱獭鼠疫疫源地、内蒙古中西部地区的长爪沙土鼠鼠疫疫源地。
【图5】西部草原上的旱獭
鼠疫的主要传播途径为「蚤叮咬」和「人传人」的传播方式，人对鼠疫普遍易感
鼠疫的传播途径主要有以下两种：
1、蚤叮咬的传播方式为鼠-蚤-人，即跳蚤叮咬病鼠后再叮咬人，或剥取染疫旱獭皮或剥食其它染疫动物，此类传播方式常引起腺鼠疫或败血型鼠疫。
2、人-人传播方式，即健康者接触患有肺鼠疫的病人后，经呼吸道吸入感染，此种方式感染的主要为肺鼠疫。
人对鼠疫普遍易感。疫区从事野外工作的人或猎杀、剥食旱獭的猎人、牧民接触染疫动物可能性大，感染的可能性高于一般人群。
【图6】牧区
鼠疫临床表现特征明显，腺鼠疫还会出现淋巴结疼痛和发炎
鼠疫的临床典型症状有突然发烧、寒战、头痛和身体疼痛、虚弱、恶心和呕吐。腺鼠疫会出现淋巴结疼痛和发炎。感染肺鼠疫后很快便出现症状（有时在24小时内），表现为呼吸短促和咳嗽等严重呼吸道症状，通常伴有血痰。肺鼠疫的X线胸片表现为以肺段为中心的出血坏死性炎症，可累及多个肺叶或肺段，表现为团块样病灶，可融合成片，甚至呈「白肺」样改变。经过2周治疗后，症状明显改善，但肺部阴影吸收缓慢，尤其是出现呼吸衰竭的病例。
【图7】鼠疫患者的胸片
标本、直接涂片镜检、分离培养与鉴定、血清学试验和检测核酸5种方法可有效检测鼠疫
标本
因鼠疫传染性极强，采集标本时必须严格无菌操作。根据病型采取淋巴结穿刺液、肿胀部位组织液、脓汁，血液和痰等。人和动物尸体可取肝、脾、肺、病变淋巴结以及心血等。陈旧尸体取骨髓。将采集标本送至有严密防护措施的专门实验室进行检查，禁止在一般实验室进行操作。
直接涂片镜检
除血液标本外，一般均需涂片或印片，干燥后用甲醇固定，革兰染色或吕氏美兰染色，镜检。在不同材料中，菌体大小、形态有很大差异，除典型形态外，往往可见菌体呈多形态性，需加以注意。
【图8】血涂片中的鼠疫杆菌
分离培养与鉴定
血液标本需先置肉汤中进行增菌培养。分离培养一般选用血琼 脂平板，28℃24小时后，可见较小的露滴状菌落，继续培养则菌落增大至1mm～2mm，中央厚而致密，周边逐渐变薄。取可疑菌落进行涂片染色镜检，噬菌体裂解试验，血清凝集试验，特异荧光抗体染色等作出鉴定。
血清学试验
可用于检查鼠疫耶尔森菌抗原或特异性抗体。敏感而特异的试验方法 有ELISA、固相放射免疫分析，SPA协同凝集试验等。
检测核酸
用DNA探针杂交方法或PCR技术检测鼠疫耶尔森菌核酸，有助于鼠疫的诊断。PCR敏感性极高，蚤体内有10个鼠疫耶尔森菌感染即可用PCR 技术检出。二代基因测序（NGS）也可以用于不明原因肺炎的检测。包括鼠疫杆菌。
链霉菌的应用使鼠疫病死率明显下降，氟喹诺酮类为推荐联合使用药物之一
链霉素应用于鼠疫治疗已60余年，鼠疫的病死率明显下降，由50％～90％降低到5％以下。近年来，从染疫动物分离的鼠疫杆菌体外药敏试验结果显示：头孢菌素类、合成类青霉素和喹诺酮类等对鼠疫杆菌的抗菌活性均优于链霉素，联合用药治疗实验性感染动物鼠疫，可减少抗生素的用量，缩短病程，但目前已有耐链霉素的病例报道。
一项在坦桑尼亚进行的庆大霉素和多西环素治疗腺鼠疫和肺鼠疫的随机临床试验结果显示，多西环素具有和庆大霉素一样的疗效。美国和坦桑尼亚等国在停用链霉素后，近十年来对鼠疫患者单独使用庆大霉素显示了良好的疗效。目前仅有1例单独应用环丙沙星成功治愈腺鼠疫的报道，而无成功治愈肺鼠疫或鼠疫败血症的报道。因动物实验的药敏试验结果不能用于人体，而且目前尚缺乏大规模的随机临床试验结果证实这些新型广谱抗菌药物的治疗效果优于链霉素，因此，世界卫生组织仍推荐链霉素作为首选药物，将氟喹诺酮类作为联合使用的药物之一，但未推荐头孢菌素作为治疗药物。
在应用有效的抗菌药物的同时，还应加强病情的监测、对症支持和营养治疗。密切监测氧饱和度，定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰培养、血培养和X线胸片，有条件者进行动脉血气分析及胸部CT检查。咳嗽、咳痰者可给予祛痰药、雾化吸人及拍背等措施以助痰液排出。伴有心、肝、肾等器官功能损害者应采取相应治疗。伴低氧血症者通常需要较高的吸入氧流量，必要时进行无创或有创机械通气。
4种日常预防措施可有效预防鼠疫，预防鼠疫警钟长鸣！
日常的预防措施主要是减少人被感染的蚤叮咬或者尽量减少暴露于肺鼠疫病人的可能性。
1、避免到疫区旅游或活动，避免接触啮齿动物（如：鼠类、旱獭）；
2、避免与患有鼠疫的病人密切接触，与可能感染肺鼠疫的病人接触时，尽量和病人保持1米以上的接触距离，并带口罩，勤洗手；采取必要的防跳蚤叮咬措施，使用驱虫制剂，常用驱蚊剂一般都可以驱赶跳蚤；
3、如果曾去过疫区，应持续2周自测体温，如果突然出现发热、寒战、淋巴结疼痛、咳嗽、咳血或出血等任一症状，应当立即就医并告知医生疫区旅行史，早期抗生素治疗效果较好。
4、与患有鼠疫的病人密切接触的人员，应尽早预防用药。可服用磺胺制剂，成人首次2克，其后4～6小时服1克，一般连服5日。
尽管20世纪后期，随着抗生素的应用，防疫措施的不断完善，人间的鼠疫流行在我国曾一度消声匿迹，但鼠间的鼠疫从未间断，尤其是我国西部地区的旱獭鼠间鼠疫流行频繁，且不断有少数导致人类感染的事件发生。我国近三十年来的鼠疫病例中，有95%是由旱獭传播的。因此我们仍要警惕鼠疫疫情发生。
北京多年开展鼠间疫情监测，鼠间未发现携带鼠疫耶尔森菌的情况。由于北京市距离鼠疫的自然疫源地较近，并且现代交通工具的快捷便利，鼠疫患者可以在24小时内到达世界各地。此次北京市肺鼠疫输入病例的出现，也再次让我们相关的卫生防疫部门和临床医生对鼠疫必须时刻保持高度警惕，警钟长鸣！
作者介绍
牟向东
清华大学附属北京清华长庚医院呼吸与危重医学科主任，主任医师、副教授，硕士研究生导师。北京医学会呼吸病学分会青年委员会第一届副主任委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员。北京伍连德公益基金会呼吸专委会支扩学组组长等。
李理
毕业于首都医科大学七年制临床医学专业，2012～2018年在北京积水潭医院重症医学科工作，目前在北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科担任住院总医师。擅长呼吸系统常见疾病、感染疾病及危重疾病诊治。