编前语

感染鼠疫的患者，如果没有症状会不会传染别人？鼠疫与其它几种病毒相比，究竟哪个更凶险？「肺鼠疫」可以由「腺鼠疫」转化而来吗？几种类型的鼠疫哪种致死率更高？……这些都是大家共同关注的问题。作为多次在一线处理疫情的权威专家、北京地坛医院感染二科的主任医师蒋荣猛，在去往内蒙的途中接受了《呼吸界》编辑的电话采访。

揭开「面纱」！鼠疫与其它几种病毒比到底谁更凶险？

鼠疫是一个古老的传染病，在人类历史上曾有三次大流行，死亡总人数近1.7亿人。第一次鼠疫大流行死亡人数约1亿人，第二次发生在中世纪的鼠疫大流行死亡人数约5000万人，占当时患病人数的三分之一。到20世纪70年代后，鼠疫得到控制，呈「散发流行」的状态。到20世纪七八十年代，全世界每年报告的鼠疫病例约千例左右。到现在，每年也不过数百至千例病例。疫情的有效控制得益于人类医学的进步以及对鼠疫强有力的防控措施。

● 埃博拉病毒目前的病死率最高达90%，仍在刚果金流行的平均病死率66.7%；非典（SARS）病死率约8-9%；中东呼吸综合征病死率约30%。

以上病毒感染尚无特效药物治疗。

● 鼠疫为细菌感染，有特效药物治疗。鼠疫在历史上曾造成大量人员死亡，是因为当时还没有抗生素。自从有了抗生素之后，鼠疫的病死率大大下降，即便如经济和医疗卫生水平落后的非洲马达加斯加的肺鼠疫，病死率也不到10%。

【图1】2017年马达加斯加鼠疫情况

因此，从有无特效药和现阶段病死率这两个角度来比较，鼠疫与其它几种传染性疾病的病毒相比，谁更凶险一目了然。这层「面纱」揭开了，所有关于「鼠疫大暴发」的谣言不攻自破！但是，我们还是要深入去了解它。

感染后先表现为「腺鼠疫」，如没得到有效治疗可能引起「肺鼠疫」

要了解鼠疫，先要了解它的传播过程。鼠疫是通过接触染疫动物或被带菌跳蚤叮咬而感染之后，先表现为「腺鼠疫」。如果没有有效治疗，鼠疫杆菌入血，引起鼠疫菌血症，经血循环入肺，引起「肺鼠疫」。这种类型的肺鼠疫称为「继发性肺鼠疫」。如果鼠疫菌经呼吸道飞沫感染他人引起的肺鼠疫，称为「原发性肺鼠疫」。

鼠疫（plague）属国际检疫传染病和我国法定的甲类管理传染病，又称「1号病」、「黑死病」，是鼠疫耶尔森菌（Yersinia pestis）借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿类动物间的一种自然疫源性疾病，临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部炎症等。鼠疫传染性强，如果不治疗，病死率高达30%-60%。

【图2】鼠疫传播过程

鼠疫潜伏期多为2-3天，所有种类中败血症型鼠疫最为凶险，病死率几乎达100%

鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。

根据不同的感染部位和临床表现可以将鼠疫分为腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫、轻型鼠疫和其他少见类型鼠疫。

轻型病人表现为低热，全身症状轻微，局部淋巴结肿大疼痛，可能伴有化脓。

腺鼠疫最为常见，除全身症状外，主要表现为急性淋巴结炎。在蚤叮咬的局部出现疼痛、红斑，可以形成疱疹、脓疱甚至发展形成疖、痈。叮咬附近区域的淋巴结出现肿大、疼痛，治疗不及时可以迅速化脓、破溃，使病人疼痛难忍，无法活动。最常发生的部位是腹股沟区的淋巴结，其次是腋下、颈部及颌下的淋巴结。

肺鼠疫病人病情进展迅速，病死率高。以呼吸道症状为主，起病24-36小时内出现胸痛、咳嗽、咳大量鲜红色血痰，呼吸困难和发绀迅速加重，抢救不及时2到3天内死亡。

败血症型鼠疫最为凶险，败血症型鼠疫病人出现神志不清、谵妄或昏迷等中枢神经系统症状，可有皮肤黏膜出血、鼻出血、便血、血尿等。病死率几乎达到100%。

【图3】鼠疫感染者皮肤表现

各类鼠疫感染后具传染性的典型症状有哪些？

● 腺鼠疫

最为常见，除具有鼠疫的全身表现以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。好发部位依次为腹股沟淋巴结、腋下、颈部及颌下淋巴结，多为单侧。

淋巴结肿大与发热同时出现，表现为迅速的弥漫性淋巴结肿胀，典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织显著水肿，可有充血和出血。由于疼痛剧烈，患者常呈被动体位。

● 肺鼠疫

> 原发性肺鼠疫

原发肺鼠疫起病急骤，寒战高热，在起病24-36小时内可发生剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉红色或鲜红色血痰；呼吸急促并呼吸困难；肺部仅可闻及少量散在湿哕音或轻微的胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状常不相称。

胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影。若不及时给予有效治疗，患者多于发病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。

> 继发性肺鼠疫

继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血型鼠疫症状基础上，病情突然加剧，出现原发性肺鼠疫呼吸系统表现。

● 败血症型鼠疫

分为原发性和继发性两种类型。

感染鼠疫菌后尚未出现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫。

继发性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他类型的相应表现而病情进一步加重。主要表现为寒战高热或体温不升、神志不清，谵妄或昏迷，进而发生感染性休克。

病情进展异常迅猛，常于1-3天死亡。因皮肤广泛出血、瘀斑、发绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称「黑死病」。

● 其他类型鼠疫

如肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮肤鼠疫等，均少见。

参考资料

[1] 《传染病学(第九版)》人民卫生出版社

[2] 中国疾病预防控制中心鼠疫诊疗方案（2011年版）

本文完

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本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 采写编辑；Jerry 排版：感谢蒋荣猛教授百忙中的审核！