摘要

患者男性，16岁，入院前1年反复气胸、咯血、呼吸困难，于外院先后行5次胸腔闭式引流术，胸部CT示胸膜下肺大疱、右下肺团片状实变伴厚壁空洞形成，体检双手掌指关节、近端指关节、远端指关节可见过度活动，左侧踝部可见最大径1.5 cm淤血斑，基因检测结果显示COL3A1 c1816-2A>G剪切突变阳性。最终诊断为血管型Ehlers-Danlos 综合征。

患者男，16岁，因「间断胸痛、气短1年余，间断咯血7周」于2021年6月16日入院。患者于1年多前无明显诱因突发左侧胸痛，呈针扎样疼痛，深呼吸或咳嗽时加重，伴气短，日常活动即出现，外院X线胸片示「左侧气胸」，给予吸氧治疗后复查X线胸片示「肺复张良好」，上述症状亦缓解。

7个月以来患者反复出现气胸，肺压缩30%~40%，先后行「全身麻醉胸腔镜下左肺上叶局部切除、右侧肺大疱切除术+胸膜固定术」「左侧胸腔闭式引流及胸膜粘连术」，手术切除肺组织病理示「硬化性肺细胞瘤」。术后肺复张良好。

7周前、20 d前分别咯鲜血、暗红色血块各1次，量约5~10 ml，无发热、咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难等不适，均就诊当地医院，胸部CT示「右肺下叶不规则厚壁空洞、右侧少量胸腔积液、左肺多发胸膜下肺大疱」（图1, 2, 3），先后给予美罗培南（1.0 g，2次/d）、卡络磺钠（80 mg，2次/d）静脉滴注治疗12、14 d，治疗后患者咯血缓解。

6 d前患者无诱因再次咯鲜血1口，量约5 ml，于我院就诊。

既往患者自年幼时起，四肢皮肤轻微损伤后易出现瘀斑，双侧踝部为著。神经性呕吐4个月，口服米氮平、氟西汀治疗有效。口服奥美拉唑过敏（药疹）。青霉素、头孢曲松钠皮试阳性。否认家族遗传病史。

图1，2  2021年4月22日 胸部CT（增强）轴位肺窗可见双肺胸膜下多发肺大疱，左肺为著，右下肺胸膜下厚壁空洞病变，周围有少许磨玻璃样渗出影

图3  2021年4月22日 胸部CT（增强）轴位纵隔窗可见右下肺厚壁空洞病变内低密度区

入院体检：体温37.3 ℃，脉率78 次/min，呼吸频率20 次/min，体重指数（BMI）为17.3 kg/m²。消瘦体型，无特殊病容，皮肤菲薄，呈半透明，胸部及腹部皮肤浅表静脉明显可见，两侧腋前线第4肋间、肩胛线第6肋间、腋中线第7肋间均可见明显增生手术瘢痕。左侧踝部可见最大径1.5 cm瘀斑（图4）。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音和胸膜摩擦音。心脏和腹部体检未见明显异常。双下肢无水肿，未见静脉曲张。双手掌指关节、近端指关节、远端指关节过度活动（图5）。

图4  左踝部皮肤轻微碰伤后瘀斑

图5  左侧掌指关节、指间关节过度活动

入院初步诊断：自发性气胸，肺脓肿？

实验室检查：血常规、尿常规、凝血指标、D-二聚体、肝肾功能均正常。血清抗核抗体、抗干燥综合征A抗体、抗干燥综合征B抗体、抗Sm抗体、抗Jo-1抗体、抗双链DNA抗体、血中性粒细胞胞质抗体（ANCA）均阴性；血清类风湿因子未见异常。血清曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）、真菌β-1，3-D葡聚糖检测（G试验）、烟曲霉特异性免疫球蛋白E、结核特异性的淋巴细胞培养+干扰素测定（T-SPOT）均阴性。腹部超声示肝胆胰脾肾均未见异常。超声心动示心内结构大致正常，左心室射血分数70%。眼科检查示晶状体、色素膜及眼底均未见明显异常。我院病理科会诊外院手术切除肺组织病理切片，肺组织部分区域梗死伴出血，局部纤维化，周围肺泡腔内广泛含铁血黄素细胞聚集，未见明显肿瘤及血管炎病变。入院后给予头孢美唑（2.0 g，2次/d）静脉滴注抗感染，卡络磺钠（80 mg，2次/d）静脉滴注对症治疗，咯血好转。7 d后复查胸部增强CT可见右下肺团片状实变影，空洞消失，病变范围较前缩小（图6，7）。检测患者及父母Col3A1基因，结果显示患者chr2：1898 62060位置出现杂合剪切突变c.1816-2A>G，其父母未见此突变表达。

最终诊断

血管型Ehlers-Danlos 综合征（EDS）。

由于本病目前尚无特异性治疗，给予患者对症治疗，如卡络磺钠、云南白药胶囊止血治疗，并健康教育，嘱患者避免外伤，避免高强度活动、剧烈咳嗽等。院外随访8个月，患者间断咯血3次，均为痰中带血或鲜血块，每日数口，外院对症止血治疗有效，未再发生气胸。

图6  2021年6月22日胸部CT（平扫）轴位肺窗示右下肺团片状实变影，空洞消失，较院外CT所示病变范围缩小，周围渗出影减少

图7  2021年6月22日胸部CT（平扫）轴位纵隔窗示右下肺团片实变影，内有低密度区

讨论

EDS是一组罕见的常染色体显性遗传疾病，又名弹力过度性皮肤、皮肤毛细管破裂，由丹麦皮肤科医生Ehlers和法国内科医生Henri-Alexance Danlos于1901年首先报道［1］，其主要临床特征为皮肤超弹性、关节过度活动以及血管脆性增加。本病发病率为1/10 000~1/25 000［2］，由于可能存在轻症患者未就医或被忽视，故真实发病率可能高于此数据。根据分子生物学诊断，可分为13种类型，即经典型、心脏-瓣膜型、血管型、脊柱侧后凸型、关节松弛型、皮肤脆裂型、脆性角膜综合征、脊椎变异型、肌肉挛缩型、肌病型。其中，血管型（Ⅳ型）最少见，仅占全部病例的4%，主要因Col3A1基因（编码Ⅲ型胶原蛋白）变异致病［3, 4］。本型EDS可出现极其严重的并发症，如动脉破裂、肠道或子宫破裂穿孔等，其他表现包括皮肤薄而透明、易于损伤淤血、先天性髋关节脱位、小关节过度运动以及颈动脉海绵窦瘘［4］。肺部表现包括空洞病变、气囊样病变、纤维结节、肺出血等，气胸或血气胸为本型区别于其他类型EDS的临床特征表现，可为首发就诊原因，发生率为16%左右［4］。与Birt-Hogg-Dube综合征中肺气囊病变多分布于下肺（隆突下）不同，本病分布无特征性优势［4, 5］。血管型EDS肺部病变，尤其气囊样改变，主要源于局部肺组织完整性差；纤维结节或炎性假瘤等可能源于肺血管或间质损伤后不充分修复，胶原Ⅰ型含量高于缺失的胶原Ⅲ型所致。

本例患者为青少年发病，临床特征如下：（1）反复发生严重的自发性气胸，伴间断咯血，即使外科胸膜粘连术、肺大疱切除术治疗效果仍欠佳；（2）小关节（双掌指关节、指间关节等）过度活动，皮肤轻度碰伤易于瘀青；（3）未发现心血管、眼部、肝脾肾等异常；（4）胸部CT表现为胸膜下肺大疱、右下肺团片状实变伴厚壁空洞形成，周围少许炎症渗出等；（5）无其他可导致肺部气囊样病变的疾病证据，如特殊感染（如结核/非结核分枝杆菌、曲霉）、结缔组织病、ANCA相关小血管炎、肺部肿瘤等相关检查均为阴性。检测患者及父母Col3A1基因，显示患者chr2：1898 62060位置出现杂合剪切突变c.1816-2A>G，其父母未见此突变表达，故考虑诊断为血管型EDS（散发性）。本病无特效疗法，主要以预防和治疗并发症为主，如对症止血治疗，尽可能避免动脉造影或介入治疗，减少胃肠镜检查操作，早期发现并处理动脉夹层等［4，6］。

本病需与其他可导致反复气胸的多系统受累的基因异常综合征鉴别，如Birt-Hogg-Dube综合征、结节性硬化症、马凡综合征等；亦需与其他可导致肺部空洞病变疾病鉴别，如特殊感染（肺结核、侵袭性肺曲霉病等）、系统性小血管炎等。

本病例中，高度提示可能为基因异常综合征的体征，如小关节过度活动、皮肤轻度碰伤后易于瘀青，在常规体检时容易被忽视漏检。因此，对于反复发生自发性气胸的患者，尤其是年轻患者，应注重关节、皮肤等全身系统体检，对于疑诊患者应尽早进行基因检测以明确诊断。

参考文献（略）

作者：李秋钰 张雨欣 宋祝 丁艳苓 朱红 孙永昌；单位：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【病例报告】表现为反复气胸、咯血的血管型Ehlers-Danlos 综合征1例

引用本文: 李秋钰, 张雨欣, 宋祝, 等. 表现为反复气胸、咯血的血管型Ehlers-Danlos 综合征1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(6) : 577-579. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211209-00869.

本文完

责编：Jerry