患者，男，59岁。

主诉：反复咳嗽、发热、呼吸困难1年余

现病史：1年余前患者受凉后出现咳嗽，咳少许白粘痰，伴发热，体温最高39.1℃，伴畏寒、寒颤，伴呼吸困难，活动时加重，无咯血、胸痛、心慌等不适，当地医院胸部CT（2015年10月）示双肺散在团片状稍高密度影，部分病灶实变。诊断为社区获得性肺炎，给予抗感染（磺苄西林钠联合阿奇霉素，具体用量不详）及化痰治疗11天，患者症状好转出院，3月后上述症状再发加重，于当地医院门诊复查胸部CT（2016年1月）示双肺上叶前段片状密实影，考虑肺实变，双肺多发花斑样磨玻璃影，考虑双肺多发感染性病变，于当地医院门诊行抗感染治疗，症状好转。2017年3月，上述症状再发加重，患者前往当地结核病防治所就诊，胸部CT较前进展，并出现左侧胸腔积液。痰找抗酸杆菌阴性，PPD阴性，胸水检查：李凡他试验阳性，白细胞计数 8700*10^6/L，淋巴细胞占49%，总蛋白45g/L ADA 27.3U/L LDH 320U/L。风湿全套、ANCA阴性，G、GM试验阴性，肺癌标志物：细胞角蛋白19片段 3.93ng/ml（0-3.3ng/ml），CEA、NSE、CA199正常范围。支气管镜检查示支气管慢性炎症。GeneXpert阴性。予以抽胸水、抗感染（头孢哌酮他唑巴坦，具体用量不详）、化痰对症支持治疗，症状好转。患者为进一步明确诊断，遂来我院，门诊以「双肺多发病变性质待查」收住院。

起病以来，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体力、体重无明显变化。

既往史：银屑病病史十余年，外用卤米松软膏、尿素软膏、卡泊三醇治疗。高血压病史20余年，最高186/110mmHg，口服硝苯地平缓释片20mg/天控制血压。

个人史：吸烟史40余年，30支/天，未戒烟。

婚育史：已婚，配偶健康。

家族史：无特殊。

体格检查 

T 36.5℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 124/73mmHg，SPO2 90%神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。四肢躯干部位可见散在红色丘疹和白色鳞屑。

2015-10 胸部CT：

2016-1胸部CT：

入院辅助检查 

血常规：白细胞计数 7.03*10^9/L 中性粒细胞% 62.8% 中性粒细胞计数 4.42*10^9/L 淋巴细胞% 27.5% 淋巴细胞计数 1.93*10^9/L

血生化：球蛋白 40.8g/L 尿酸 450umol/L，余为正常范围；

尿常规正常；粪常规正常，隐血阴性；

输血前全套正常；

血沉：88mm/H；

超敏CRP：3.8mg/L；

风湿全套、类风湿全套、ANCA均为阴性；

T-SPOT无反应性；

男性肿瘤标志物全套：糖链抗原19-9 41.42U/mL（≤34U/mL）

细胞角蛋白19片段 3.9ug/L(＜3.3ug/L)，余为正常范围；

血气分析：PH 7.374 PCO2 38.1mmHg PO2 61mmHg SaO2 90% HCO3- 22.2mmol/L；

痰涂片：未找到抗酸杆菌、未找到真菌、找到革兰阳性球菌

痰培养：正常口腔菌群，未培养出真菌

2017-4胸部CT：

经皮肺穿刺活检：

细胞学示：镜下见弥散分布的细胞似淋巴细胞，少许粘液、梭形细胞，另见少许成团细胞。

组织培养：金黄色葡萄球菌（对青霉素G、对左氧氟沙星、红霉素耐药，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、头孢类抗生素等敏感）

总结病例特点

（1）患者 男 59岁

（2）病程长，缓慢进展

（3）既往有银屑病病史

（4）临床症状和体征无特异性

（5）影像学：累及双肺，可见实变影、支气管气相及磨玻璃影

（6）辅助检查：无特殊阳性发现

（7）抗感染治疗症状可缓解

诊断思路及拓展

1、感染或非感染

感染方面常见社区获得性肺炎与患者病程不相符，应考虑到有无结核、真菌、其他少见特殊病原菌感染；非感染方面需考虑有无间质性肺疾病、肿瘤性疾病等，需进一步完善相关实验室检查及穿刺活检，有助于明确诊断。组织培养虽为金黄色葡萄球菌，但不能完全解释患者的症状、实验室及影像学结果，不排除定植可能。

2、诊断切入点

将胸部CT作为诊断切入点，该患者胸部CT特点为双肺多发，可见实变影、支气管气相及磨玻璃影。

> PCCM学员易玲玲博士对支气管气相做出了分析和总结：

支气管气相又称空气支气管征：当实变扩展至肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织形成对比，在实变区中可见到含气的支气管分支影，称为支气管气相或空气支气管征。是肺实变的重要征象。

该征象表明：（1）近侧气道通畅；（2）肺泡内的空气经吸收（肺不张）或取代（肺炎），或两者综合而消失。常见于肺部感染性疾病，如细菌，真菌，病毒，奴卡，结核等。也可见于非感染性疾病，如肺腺癌，肺鳞癌，肺泡癌，肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，机化性肺炎，心源性肺水肿，药物中毒等。

> PCCM学员王宜博士对肺部磨玻璃影也做出了分析和总结：

肺部磨玻璃影属于肺部密度发生变化的非特异性征象，可出现于多种肺部疾病。可经三种机理形成，其一为肺胞腔部分填充，其二为肺毛细血管床血流量明显增加，其三为肺间质成份增厚部分对肺泡进行累及，进而呈现的空泡状态。

可见于：

（1）感染性疾病（通常为机会性感染）：肺囊虫肺炎、巨细胞病毒性肺炎、单纯疱疹病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎等；

（2）间质性肺疾病：嗜酸性细胞性肺炎、非特异性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、急性间质性肺炎渗出期、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎等；

（3）急性肺泡疾病：肺泡水肿或肺水肿：心源性肺水肿，成人呼吸窘迫综合征，非心源性肺水肿的其他原因，过敏性肺炎：尤其是急性和亚急性形式；

（4）其他原因：非典型腺瘤样增生，局限性或原位肺腺癌，局灶性间质纤维化，肺曲霉病，肺隐球菌感染，中毒例如：百草枯中毒的急性/亚急性期，胸腔内膜异位症，肺挫伤，过敏性紫癜等。

3、病理：金标准

最终诊断

1、肺MALT淋巴瘤

2、银屑病

3、高血压3级 很高危组

结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 [Extranodal Marginal Zone B-cell Lymphoma of Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT lymphoma)]，简称MALT淋巴瘤，是一组低级别B细胞淋巴瘤，1983年由Isaacson和Wright首先提出。MALT淋巴瘤常表现为惰性临床过程，胃肠道是其最常见的发生部位。肺MALT淋巴瘤比较罕见，不到肺原发性恶性肿瘤的0.5%。却是原发肺淋巴瘤中最常见的类型，约占70%-80%。肺MALT淋巴瘤的临床症状缺乏特异性，部分患者无症状，常于体检时发现，呼吸系统症状包括：咳嗽、呼吸困难、咯血等，其他症状包括：发热、体重减轻、盗汗等。肺MALT淋巴瘤影像学可表现为单发或多发的结节、团块影或实变影，常伴有病灶内空气支气管征或支气管扩张及病灶周围的磨玻璃密度影。由于肺MALT淋巴瘤发病率低，临床表现没有特征性，极易漏诊、误诊。

专家点评总结

胡琼洁教授

（放射科）分析此患者影像特点：患者双肺多发磨玻璃影、实变影及网格影，部分实变中可见结节，缓慢进展，病变分布：上中下叶均有分布，大部分位于支气管血管束及胸膜下，提示淋巴道来源可能。磨玻璃影具有非特异性，此患者可以支气管气相为切入点，同时影像学需结合患者症状、病程分析，患者病程一年余，影像学上缓慢进展，与大叶性肺炎、支气管肺泡癌等不相符，主要需鉴别肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤与机化性肺炎。但机化性肺炎很少出现实变内结节。

张惠兰教授

（呼吸与危重症医学科）分析：组织培养虽为金黄色葡萄球菌，但不能完全解释患者的症状、实验室及影像学结果，曾有文献报道金黄色葡萄球菌易感或定植于肿瘤类疾病及反复多次住院患者。结合病程及检查结果综合考虑基础疾病为非感染类疾病为主。

王曦教授

（病理科）点评：银屑病大多数与T细胞淋巴瘤相关，也有文献报道银屑病可以导致B细胞淋巴瘤，发病与体内异常的免疫反应有关。肺MALT淋巴瘤可以是原发，也可以伴有其他部位（如胃肠道、眼、甲状腺、涎腺等）的MALT淋巴瘤。如果要诊断为原发肺MALT淋巴瘤，一般是确诊三个月内，体内无肺外其他部位的MALT淋巴瘤。关于采取何种穿刺活检方式，只要获取组织足够多，病变足够明显，病理学上一般均可确诊。一般肺MALT淋巴瘤好发于肺的外周，经皮肺穿刺活检成功率可能大些，经支气管镜成功率相对小些，但具体要看病灶部位。

李春蕊教授

（血液科）点评：肺MALT淋巴瘤临床罕见，没有指南遵循，没有统一的化疗方案。患者症状不典型，CT影像学没有特别的特异性，部分患者可出现B症状如发热，早期很难与感染鉴别，误诊率高，如果按常见病积极治疗效果不好，应尽快做活检。肺MALT淋巴瘤，年龄是OS相关的独立因素，肿瘤的数目与PFS相关。是否需要治疗，可以根据患者是否有症状，是否影响生活采取个体化治疗。如果是孤立性病变，没有症状，可以观察，对于这位患者有反复咳嗽症状，可考虑化疗。多发病灶一般不考虑手术。

刘先胜教授

（呼吸与危重症医学科）点评：首诊病人，有发热、肺内阴影时考虑CAP是可以的，但是当治疗效果不好，阴影没有吸收，要早期做活检。为明确诊断需要找切入点，影像是很好的切入点，经过一年多时间这位患者影像学在加重，同意各位讨论意见考虑非感染性病变，需要鉴别OP、支气管肺泡癌，MALT淋巴瘤等。这位患者影像学没有游走的特点，不具备五多一少的特点，不像OP。支气管肺泡癌患者常有大量泡沫样分泌物，支气管气相常僵硬不自然。MALT淋巴瘤病变不侵犯支气管管壁，支气管气相较光滑、走行自然。病变分布，沿支气管血管束及胸膜下分布，增强CT表现为轻到中度强化，因生长缓慢，病变密度较均匀，没有坏死、空洞。

赵建平主任

（呼吸与危重症医学科）点评：呼吸科是与疑难和危重症打交道的科室，影像学是一个重要武器，但影像学除了部分有特征性改变外，大部分没有特征性改变，需要良好的临床思维，首先需要寻找切入点，影像学是一个非常重要的切入点，寻找特点，针对性分析，同时一定要结合病史、检查，综合判断。此次课程主要目的在于学习临床思维方法、扩大视野，最后希望各位打好坚实的基础，提高能力。

作者介绍

施静

医学博士，主治医师，PCCM第一期学员。

本文完

编辑：Jerry

未经许可，请勿转载

特别鸣谢

瀚晖制药有限公司

点击「阅读原文」，可进入《呼吸界》直播间参与回看。