编前语

第二十八届2018年欧洲呼吸协会年会（ERS）在法国巴黎隆重举行，全球有超过2万名来自世界的呼吸领域专家齐聚一堂，其中，欧洲著名专家Eva Polverino教授、Blasi教授已参加会议并做专题报告，带来了「肺部疾病中的慢性感染」及「HAP/VAP的诊断」相关的国际观点。

Eva Polverino教授：肺部疾病中的慢性感染问题引起呼吸学界重视，但这些疾病慢性感染的定义并不一致……

西班牙巴塞罗那的Eva Polverino教授就囊性肺纤维化、支气管扩张症，慢阻肺和哮喘等肺部疾病中的慢性感染问题做了一一阐述。

呼吸道常见疾病的慢性感染逐渐引起业界的重视。不同肺部疾病中的慢性感染的定义并不一致。

对于囊性肺纤维化患者来说，一年中一半以上的时间（两次间隔至少3个月）呼吸道标本铜绿假单胞菌培养阳性。对于支气管扩张症来说，慢性感染定义不明确，一年中至少间隔三个月以上取样，两次以上分离出同样一种病原体。而对于慢阻肺和哮喘来说，定义更加不明确。囊性肺纤维化患者的慢性感染研究较多。欧洲2012年发表的囊性肺纤维化指南指出，慢性感染导致囊性肺纤维化患者产生肺部慢性炎症，引起呼吸道组织损伤，肺功能进行性下降，是发病和死亡的主要决定因素。Chest杂志2008年的一篇文章指出，囊性肺纤维化患者即使感染病原体清除后仍旧存在过度的炎症反应，导致炎症因子的释放及疾病的进展。10岁以上的囊性肺纤维化患者呼吸道定植菌中，铜绿假单胞菌最常见。是否存在铜绿假单胞菌定植成为囊性肺纤维化患者急性加重的重要危险因素。

欧洲的一项研究指出，支气管扩张症患者呼吸道病原体分离率最高的分别是铜绿假单胞和流感嗜血杆菌。铜绿假单胞菌的慢性感染对于患者死亡率的增加及肺功能的下降产生显著影响。存在细菌定植的稳定期支气管扩张症患者存在显著的支气管慢性炎症。Polverino教授等人于2017年发表了欧洲支气管扩张症诊治及管理指南，指出支气管扩张患者首次分离出铜绿假单胞菌时，需要尽可能根除病原体，同时提出了需要长时间抗菌药物治疗的指证。

对于严重慢阻肺患者来说，慢性感染问题突出，是慢阻肺急性加重的重要因素，对于频繁急性加重的患者，应用口服大环内脂类药物或口服喹诺酮类药物和脉冲式使用抗菌药物。

总体而言，对于气道疾病患者，慢性感染的管理包括预防、合理抗生素使用、研发新型抗菌药物及更多的使用非抗生素治疗。

（苏欣教授 整理）

同济大学附属上海市肺科医院徐金富教授提问欧洲讲者。

Blasi教授：HAP/VAP的诊断没有金标准？其将来研究方向将走向何方？

来自意大利的Blasi教授分别介绍了2016美国IDSA/ATS更新的HAP/VAP指南和2017欧洲更新的HAP/VAP指南的大致内容。他指出，美国指南认为HAP和VAP属于两个互不包含的概念，指南采用了GRADE和PICO方法进行推荐及写作方式，其证据级别较高，循证医学支持。美国指南适用范围是成人非免疫缺陷者，这一点与中国指南是一致的。

Blasi也指出HAP/VAP的诊断没有金标准，互不包含。HAP不包括VAP。对于诊断而言，VAP患者应常规做分泌物培养和血培养，应无创取样。对于疑似HAP患者应先无创取样培养等方法查找感染证据，而不是先开始经验性治疗。在采用PICO 推荐问答时，对于是否经验性治疗应依据临床标准即临床症状体征等综合判断，而不是依赖PCT水平加上临床标准来确定是否治疗。指南也不推荐CPIS加临床标准来做推荐治疗的决定。和中国指南一样，该指南也强调了地区微生物分离的分布对于治疗推荐的重要性。

关于疗程，指南推荐7天的疗程，但是对于HAP而言，因为没有短疗程与长疗程的对比性临床研究，推荐级别较低。PCT作为评估停药指征有一定作用，但是在7天疗程内，比如治疗后72h~96h的中期评价时，推荐以临床特征为主要依据决定是否更换药物，不推荐采用血清标志物作为评估指标。同样，欧洲指南也强调了预防的重要性。这一点与中国指南类似。

Blasi教授最后总结了HAP/VAP将来的研究方向：侵袭性检查的价值如何？吸入抗生素和静脉抗生素的作用区别在哪里？能否多研发广谱和窄谱抗生素的选择依据？抗生素治疗疗程与抗生素耐药的产生之间的关系？

（徐金富教授 整理）

专家介绍