15日，第二十八届2018 年欧洲呼吸协会年会（ERS）在法国巴黎隆重举行，全球超过2万名来自世界的呼吸领域专家齐聚一堂。与往届年会不同，本届ERS以来自中国呼吸领域专家在中国日（China Day）专场上的发言拉开了大会的序幕；钟南山、王辰、陈荣昌、瞿介明等中国呼吸领域权威专家面向世界解读应对中国呼吸学科的发展与挑战。

中国呼吸道病毒感染临床防治现状如何？除了流感疫苗发展方面之外还取得哪些瞩目成果？

钟院士从流感等呼吸道病毒感染临床诊治的历史、现状和未来，全面介绍了中国流感及冠状病毒等感染的临床防治问题。

早在2000多年前中国就在《皇帝内经》、《瘟疫论》、《伤寒杂病论》等文献中记载了流感。20世纪以来，中国经历了四次流感大流行。分别为1918年、1957年、1977年和2009年。1957年这次流感为H2N2，非常严重。1977年的俄罗斯流感主要影响了中国东北和天津等地。而2009年H1N1流感全国有12万以上的确诊病例。另外2006年开始中国还出现了多次的H5N1禽流感散发／局部流行。从2013年至今还出现了5次H7N9禽流感流行。

流感的管理包括监测隔离、诊断、疫苗和疾病管理等方面。中国积极参与全球流感监测和防控，目前中国已经建立起了覆盖了13亿多人口的流感监测网络。对于流感预防，中国采取了「外堵输入，内防扩散」的策略。对于禽流感来说，预防措施还包括加强日常卫生管理、季节性关闭或发生疫情后短期关闭活禽市场，部分地区永久性关闭活禽市场等。MERS防治也非常成功，中国广东发生了一例韩国患者输入病例，及时隔离治疗后这位患者治愈。早期诊断原因不明的突发性传染病非常重要。2003年SARS发生后3个月明确病原体，2009年1.5个月明确了H7N9病原体，到后面两天之内就明确了H1N1、MERS和ZIKA等感染的病原学。诊断时间越来越短，对及时防控疾病播散起到了重要作用。

中国在流感疫苗发展方面也取得了瞩目的成果。2009年甲流发生后，至2010年3月，近1亿人口接种了甲流疫苗，保护了易感人群，减少了甲流扩散。中国在流感传染病防控管理取得了成功，早期识别，早期干预疾病非常重要。其他成果还包括监测流感发展中的病毒载量变化指导治疗，流感患者细胞因子变化与病情发展相关性等。

国内学者发表在Journal of Infectious Diseases一项研究表明，现有抗病毒治疗可延长H7N9病毒降解时间，提示我们抗病毒治疗疗程要延长，同时要开发更有效的新药。病毒感染后的合并细菌感染是继发感染还是共感染？其内在机制如何？这个问题还有待进一步研究。利用流感康复病人的血浆治疗重症流感患者成效显著。流感恢复期患者血浆或从血浆中提取的流感病毒中和抗体对严重流感治疗十分有效性得到肯定。莲花清瘟胶囊和板蓝根等中药治疗流感的临床研究显示了中药治疗流感的价值。对未来流感防治工作，钟院士提出PRC，即「Preparation、Responsibility和Confidence」，我们要充分做好准备工作，具备高度的责任感和自信心来应对下一次流感流行。

（苏欣教授 整理）

中国呼吸与危重症医学培训体系建立，

拥有14亿人口的中国PCCM专科建设将为世界其他国家提供宝贵经验

自呼吸病学形成，经历了肺结核、流感等呼吸道传染病的防治和哮喘慢阻肺等慢性呼吸疾病的防治等阶段。自20世纪60、70年代，随着在监护和生命支持技术的发展，危重症医学发展加速，逐渐增加的ICU床位及病种对于熟悉内科疾病诊疗的危重症医师的需求迅速增长。呼吸医师具备扎实的内科基础，对于呼吸衰竭、感染、呼吸支持等危重症核心领域最为熟悉，在危重患者救治上具有天然优势。因此，建立呼吸病学与危重症医学捆绑发展的呼吸与危重症医学 （PCCM） 专科体系，成为「传统」呼吸医学现代化进程中的重要契机。

美国自上世纪80年代创立PCCM专科至今，经过近40年的发展，已形成国际最为成熟、先进的PCCM专科体系。PCCM专科医师培训逐渐取代单纯的呼吸医师培训，并成为美国最为主流的危重症医师培训方式，PCCM专科医师亦成为美国危重症诊疗的核心力量，为多达3亿的美国国民提供国际领先水平的医疗照护。同时美国PCCM专科体系建设的成熟经验，亦对欧洲等尚未完全建立PCCM专科体系的国家及地区产生了影响。

我国自本世纪初参考美国先进经验，倡导呼吸病学与危重症医学捆绑发展及PCCM专科体系建设，近年来通过PCCM专科医师培训及PCCM科规范化建设等关键性措施，取得了重要进展。同时，上述两项措施亦是解决我国医疗资源现状四大核心问题 （量不足、不均衡、碎片化、非同质）中「非同质」问题的有效手段。我国呼吸学界联合美国PCCM专科医师培训权威机构ACCP，于2013年启动PCCM专科医师培训试点项目，至今已有34名学员完成培训项目获颁毕业证书。2016年PCCM入选国家专科医师规范化培训制度试点首批试点专科，与2017年严格遴选认定79家PCCM专培基地，2018年，343名专培医师通过考试进入PCCM专培，我国PCCM专科医师规范化培训体系正式建立，为PCCM专科人才队伍建设奠定坚实基础。同时，中国呼吸界四大行业组织于2018年联合制定了PCCM科室规范化建设标准，针对「部门建制、业务建制、设施建制、人员建制、管理建制、文化建设」等PCCM科室建设六大方面，开展现场参访、科室建设、评估分级等具体工作，至今已有191家二级、三级医院呼吸与危重症医学科完成评定，为PCCM专科建设提供了优良的科室发展平台。

我国作为拥有14亿人口的发展中大国，在深刻理解、领会国际先进经验的基础上，结合自身特点，建立了与国际接轨同时符合中国国情的PCCM专科体系，这一进程将为世界其他国家提供宝贵经验，为PCCM专科体系在全世界的普及推广起到重要推动作用。

（苏欣教授 整理）

03

陈荣昌主委

无创机械通气家庭应用在中国的情况如何？近期有何研究和进展？

陈荣昌主委报告无创机械通气家庭应用在中国的现状，存在问题和近期的研究进展。目前中国家庭应用无创通气主要用于睡眠呼吸障碍的患者，针对慢阻肺导致的慢性呼吸衰竭的应用不足、应从性差和缺乏质量管理。然而，在经济相对发达的地区，例如香港、华东、华南地区，近年来家庭应用无创通气治疗慢阻肺合并慢性呼吸衰竭的病例迅速增加。尽管已经有一些文献报道认为家庭无创通气治疗慢阻肺合并慢性呼吸衰竭可以改善二氧化碳潴留和生活质量，但都是小样本、单中心研究。期盼有质控严格的大型多中心研究结果指导临床合理选择应用。

陈荣昌教授同时介绍了目前正在进行的可以获得监控数据的慢阻肺家庭无创通气研究与长期家庭氧疗的大型多中心前瞻随机对比研究。该研究入组GOLD III级和 IV级气流受限和PaCO2高于50mmHg的患者，已经完成病例的入组，计划本年底完成所有病例的随访1年的工作。在中期数据分析中发现，无创通气家庭应用与单纯氧疗比较，可有效改善患者生活质量，CAT评分，PaCO2，呼吸困难和急性加重频率。

陈教授还介绍了目前刚刚开始的家庭无创通气和患者综合管理整合的临床研究，同样是针对慢阻肺合并高碳酸血症的患者，GOLD III级和 IV级的气流受限和PaCO2高于50mmHg。利用网络数据传输和管理的技术，联合手机APP来监测患者，综合医疗照护计划等整体计划，探索是否可以提供家庭应用无创通气的依从性和疗效。该研究目前正顺利进行中。

陈教授也介绍了国内团队的一些其它研究，如一项研究比较了高压和低压无创机械通气治疗高CO2的慢阻肺患者的疗效。另外一项研究对比了呼吸肌锻炼联合无创通气与单纯呼吸肌锻炼或单纯应用无创机械通气之间的差异。这些研究中大部分的前期探索研究展现出重要的潜在研究方向。报告也为国内呼吸界未来针对慢阻肺合并呼吸衰竭的研究指明了方向。

（徐金富教授 整理）

04

瞿介明教授

解读中国成人HAP/VAP诊治指南；由病例介绍引出了经验性抗感染治疗的重要原则

近年来，我国本地研究证据日渐积累，结果显示我国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎（HAP/ VAP）在病原学分布和耐药率方面与国外有较大差异，由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头，对1999年发表了「HAP诊断和治疗指南（草案）」进行修订，形成了2018版《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》。

在此次ERS的ERS-CTS Joint Session中，我国著名的肺部感染学家、中华医学会呼吸病分会候任主任委员、上海瑞金医院瞿介明教授分别就定义、流行病学、危险因素和发病机制、病原学、诊断与鉴别诊断、临床诊疗思路、治疗和预防等8个方面向全球同道全面介绍了该指南。

瞿教授指出目前我国HAP死亡率为22.55%，VAP病死率为19.4%~51.6%；其病原谱与国外报道的有所区别，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌始终是我国HAP最重要病原菌，不同病菌构成比和耐药性近年来有所改变；在经验性选择抗菌药物时，要考虑既往用药情况和药物过敏史、药物的PK/PD特性、器官的功能状态、患者的基础疾病、所在医疗机构常见病原菌和耐药情况以及患者病情严重度。他还进一步说明，万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺均可用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）肺炎的治疗，万古霉素和替考拉宁用于治疗重症患者时首剂需要负荷剂量。对产超光谱b内酰胺酶细菌（ESBL）治疗方案应结合药敏试验结果及个体因素选择（疾病严重度）。对抗碳青霉烯类肠杆菌属（CRE）治疗应以早期、足量、联合为原则。

瞿教授认为，2016 ATS/IDSA指南反对「常规剂量」替加环素用来治疗不动杆菌HAP，但依据并不充分，也没有提到与MIC及加大剂量的关系；有meta分析结果显示，替加环素与对照组（多粘菌素或亚胺培南+舒巴坦）间总病死率无差别，但在替加环素与粘菌素比较的亚组中，住院病死率替加环素高；与美国不同，我国不动杆菌对碳青霉素类高度耐药，多粘菌素刚上市应用尚不普遍，替加环素可用于耐碳青霉烯不动杆菌的联合治疗。

在瞿教授报告中，他还列举了成功救治一名鳞癌患者发生肺动脉高压危象后，行机械通气发生VAP（BALF培养为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）病例，从病例介绍中穿插指出了经验性抗感染治疗的两项重要原则，即治疗时机上的选择应「尽早」，同时要正确评估MDR危险因素。

此外，瞿教授引用了John Grant的名言：「An ounce of prevention worth more than a pound of curative medicine」，进一步强调了以发病机制为导向，采用组合措施预防HAP/VAP发生。

最后，对于目前一些HAP/VAP诊治上有争议的问题，瞿教授明确提出了我们自己的观点，包括：

1、对于呼吸机相关性气管支气管炎（VAT），我们不推荐用抗菌药物治疗VAT；机械通气患者如有明确的下呼吸道感染表现，就应临床诊断为VAP，开始针对性治疗。

2、关于护理院相关肺炎（HCAP），这个概念不适用于我国人群，肺炎患者应重视区域性致病菌的耐药特点，强化对所有耐药菌感染危险因素的全面分析，无需刻意区分是否属于HCAP。

3、对于HAP的早发和晚发，由于我国早发、晚发HAP致病菌基本无差别；90天内是否静脉应用过抗感染药才是最重要耐药危险因素；此外，HAP病死率与早发、晚发并无关联，而与是否为VAP及疾病严重程度有关。因此，在我国不再重点区分HAP早发和晚发。

（姚欣教授 整理）

会议现场

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