编前语

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）为各种栓子阻塞肺动脉系统所致的一组疾病或临床综合征。临床上以肺血栓栓塞最为常见，因此通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞。但也有其他罕见情况，如瘤栓、寄生虫等，这是医生常面临的重要困惑。腔内充盈缺损都是血栓吗？肺动脉瘤样扩张的幕后黑手有啥？分叶征与MR信号差异因何值得关注？

1、腔内充盈缺损都是血栓？

在常规CT中，如果我们看到较饱满的、圆形、圆柱形、像飘带一样的充盈缺损，在管腔的中央或者偏心，首先要考虑肺栓塞，而且，这在临床里大多数是新鲜的血栓。下肢深静脉血栓样本如图：

病例一

女性患者，外院行肺动脉CT血管造影（CTPA）充盈缺损累及主肺动脉，是否为肺栓塞？抗凝一周后能否要再做CTPA？其实是不建议的，因为辐射剂量会太大，于是我们采用了核磁，发现充盈缺损有了明显吸收。

这就提示了患者是血栓。在临床上看到肺动脉肿瘤时，核磁在短期的抗凝治疗之后的检查好方法。

病例二

女性患者，胸痛，咯血，外院怀疑肺栓塞，抗凝治疗无效……

CTPA肺动脉里也有饱满的充盈缺损，同时会看到左肾占位而且随着肾门到下腔静脉大量充盈缺损……这我们就很纠结了，患者到底是肿瘤合并了血栓，还是肿瘤合并了瘤栓？

术中显示患者肾静脉、腔静脉、肺动脉里大量的瘤栓，下面有外科大夫画出来的图像，我们看到，这些栓子在肺动脉里多发充盈缺损，造成了类似急性血栓的特征。患者的预后较差。

病例三

患者2017年时，肺动脉出现了轨道征，进行了标准规范的抗凝，又经过了很多的曲折，2018年发现右肺缺损没怎么消……同时左肺肺动脉出现了所谓的「轨道征」，我们还诊断是急性肺栓塞吗？还是其他？

2017-11-28 外院CTPA

2018-2-24 我院CTPA

从我们的知识范围内，这显然已经不符合常规的肺动脉血栓、尤其是新鲜血栓的特征了。

最后在肺动脉活检钳下发现是绒癌的肺转移？！

由此可见，肿瘤造成的肿瘤栓子突破了我们以往「肿瘤细胞很小、远端小动脉会出现小结节和血行播散转移，完全可以在肺动脉里像新鲜栓子一样」的印象。

文献里的病例四

患者双肺动脉里有充盈缺损，看起来比较饱满，好像比较新鲜，在T2上的信号比较高，或许不是特别陈旧的改变？

最后，这个病人其实是包虫……心脏包虫术后8年，干咳伴胸痛加重1月，考虑肺栓塞溶栓无效后予行肺动脉取栓术，术中发现为肺动脉内棘球子囊，术后第2天死亡（American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2017,196(3)）

当我们不知道临床病史时，鉴别诊断会给我们带来极大的困惑。

还有其他的充盈缺损，「偏心充盈缺损」大家都耳熟能详了——与管壁呈锐角。或者管腔的闭塞、远端的分支一片稀疏，正常的肺动脉可能出现代偿性扩张……

同时我们还会看到蹼样充盈缺损，提示的是内膜不规则增厚。

通过这样一些征象，大家能明白是慢性的肺栓塞，但慢性肺栓塞在诊断中就不存疑吗？

再来看个病例五

患者有明显的肺动脉增宽、右心增大、右室壁增厚，提示肺动脉高压，从下方影像学上看，这些少许的充盈缺损能跟肺动脉高压相匹配吗？从CTPA上看显然不匹配，肺动脉造影显示多发灌注缺损……为啥这样？

临床医生经常问我们，现在大多数医院是百排以上的CT了，啥原因导致慢性肺栓塞的受累肺动脉评价低估呢？

CTPA成像取决于空间分辨率，6级以下的肺动脉闭塞时，与肺组织密度差异小，因此观察受限。这时我们要提醒大家，V/Q是诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压的首选影像学检查，敏感度达96%~97%，特异度达90%~95%，这对手术治疗方案及治疗预后做准确的评估。

2、肺动脉瘤样扩张的幕后黑手

肺动脉瘤样扩张是什么？

肺动脉出现了像葡萄串、动脉瘤一样的异常扩张，出现瘤样扩张与充盈缺损同时出现时，我们就要考虑肺动脉肉瘤，肺动脉炎可能。

肺动脉肉瘤，右下肺动脉瘤样扩张并管腔内充盈缺损

从另一位患者身上，我们同样可以看到，中叶和下叶的肺动脉出现瘤样扩张，里面也有充盈缺损，我们就要问病人有没有口腔溃疡？有没有反复的生殖器溃疡？下肢血栓静脉炎？没有的话要记得及时诉求于PET-CT，这位患者也是肺动脉肉瘤。

肺动脉肉瘤，右肺中叶肺动脉瘤样扩张并充盈缺损

另外，有反复的口腔溃疡、生殖器溃疡、血栓静脉炎时，临床要考虑白塞氏病。

下面举举类似的例子：

白塞氏病，右肺下叶基底段肺动脉瘤样扩张并充盈缺损

白塞氏病，双下叶肺动脉瘤样扩张并充盈缺损

3、分叶征？

在肺动脉充盈缺损的近端，有菜花或分叶样改变。这是无论是急性的还是慢性的。

肺动脉肉瘤，肺动脉干内充盈缺损边缘呈菜花样

肺动脉肉瘤，肺动脉干充盈缺损呈分叶状，右肺中叶及下叶肺动脉呈瘤样扩张并充盈缺损

4、MR信号差异

有时候CT诊断有些困难，而又不一定有条件进行PET-CT，所以核磁的信号差异值得我们了解和重视。

当我们看到类似血栓样的东西时，如果T2是高信号，还出现了不均匀的强化、动态增强，我们就要考虑肿瘤。

这位病人T2信号很高，出现了不均匀的强化，右肺上叶尖端还出现动脉瘤样扩张，这样的线索就高度提示我们，患者不是急性肺栓塞，是有肺动脉新生物——肿瘤。

类似的还有这位病人：肺动脉里出现了不均匀的充盈缺损，但PET-CT摄取并不算太高，穿刺后发现右下肺结节是个转移瘤。

需要注意，当核磁里的T2信号差异、出现不均匀强化特征，即使再像新鲜的血栓，也不能掉以轻心。

下面是血栓与肉瘤患者的区别

机化血栓

肺动脉内膜肉瘤

从T2WI上能明显看到信号差异：慢性血栓患者呈中等偏低的信号，而肉瘤患者则呈明显的高信号。

增强方面：慢性血栓患者几乎不强化，而肺动脉内膜肉瘤患者出现了非常多的不均匀强化。同时我们还能借助一些分子成像来评价细胞的密度。

总结

肺动脉病变其实是一大类疾病，我们要从管壁外、管壁本身和管腔内病变去找细枝末节的差异，从差异中进行疾病的诊断和鉴别诊断。

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