编前语

老年男性因反复咳喘入院，单纯是慢阻肺急性加重吗？经治疗，患者症状好转，可出院不到一个月再次入院……痰涂片革兰染色发现镜下「鬼影」后又启动了哪些检查和治疗？结核与尘肺相关文献中的哪些研究值得关注？且看黄小华、宁永忠医生在京港感染论坛（ID：PIDMIC）上的分享。

患者男，71岁，主因「反复咳喘7年余，加重一月，门诊拟慢性阻塞性肺疾病急性加重期」于6月12日入院。

病例特征

咳嗽，咳痰，气喘；体温：36.7℃；脉搏：84次/分；呼吸：20次/分；血压148/102mmHg。胸廓桶状胸，叩诊过清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。从事石匠工作10余年。

辅助检查

胸片示：双肺气肿、弥漫性病变

血常规：白细胞5.48×10^9/L，中性粒百分比65.6%，CRP12.36mg/L，余无特殊

痰培养：正常菌群生长

诊断与治疗

临床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、尘肺

予以氨茶碱注射液平喘、盐酸溴己新化痰、美洛西林钠-舒巴坦钠抗感染等处理。

患者偶有咳嗽、咳痰、气喘，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，患者要求出院，嘱其注意休息、保暖，避免劳累、感冒，于6日后出院。

再次入院

7月9日患者再次入院，精神饮食差，咳嗽，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，活动后喘息气促明显，体力耐受下降，一般体力不能耐受。体格检查：桶状胸，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及干、湿性罗音，心律不齐，可闻及偶发早搏。

诊断

1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重

2. 尘肺

3. 心律失常

微生物学检查

痰涂片革兰染色见下图：

镜下可见许多不着色的杆状细菌，俗称「鬼影」。

鬼影一般提示分枝杆菌属，于是加做抗酸染色，见下图。

和医生沟通，并发出报告：找到抗酸杆菌4+

临床治疗

抗酸染色阳性结果回报临床。临床又开了痰找抗酸杆菌检查，皆阳性。第三天，临床启动四联抗结核治疗。7月18日，患者饮食正常，体温正常，咳嗽喘息症状明显好转，无痰，体力耐受明显好转，予出院，转对口医院治疗。

讨论

1、抗酸染色4+，说明此例应考虑为慢阻肺、尘肺伴结核感染。患者的再次入院是否意味着之前没有找准病原？两次入院，一开始医生皆未开抗酸染色医嘱。

2、通过此案例，再次凸显涂片的重要性。涂片可以有效减少临床的漏诊，当然前提是微生物学工作者有丰富的经验。

3、尘肺是结核的易感因素，建议对尘肺患者都应做排除结核的检查，特别是鉴别诊断时。

4、我国是居世界第二位的结核病国家，每年新发生结核患者100万例，作为医务工作者更应引起足够的重视。

?

检索文献可知，结核与尘肺相关信息有如下几点值得关注。

中国台湾研究显示，尘肺患者患结核的概率和一般人群相比，OR=2.260（P = 0.003）。也就是说，尘肺是结核病的易感因素，虽然OR值不太高。[1]

中国CDC研究，煤炭业尘肺患者，潜伏结核（IGRA阳性率）高达66.4%。[2]

马来西亚一例病例报道：患者从事牙科实验室工作20年（职业粉尘），肺部疾病初诊是结核。抗结核治疗无效。CT引导活检，确诊是尘肺。此例提示，鉴别诊断要区分二者，而患者执业风险要问诊到位。[3]

俄罗斯研究显示，X线显示没有尘肺，但在有尘肺风险的工厂工作而罹患肺结核病的患者，抗结核治疗效果不佳。这意味着，粉尘还没有导致尘肺时，对结核病的康复就有负面影响。[4]

参考文献

[1] Respirology. 2007 May;12(3):416-9.

[2] BMC Public Health. 2018 Apr 11;18(1):473.

[3] BMC Pulm Med. 2016 Sep 7;16(1):131.

[4] Probl Tuberk. 2003;(2):41-3.

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

（ID：PIDMIC）

作者：黄小华 重庆市云阳县中医院 

      宁永忠 清华大学附属垂杨柳医院  

审稿：杨 青 浙江大学附一院  

      曾 吉 武汉市第四医院