今天给大家介绍肺结核的影像学评价。肺结核的诊断不是很容易，特别是对于综合性医院来讲，可能平时的影像报告不能很准确地给描述出来，通常也没给出一个明确的诊断。但是影像学在临床工作上仍然是很重要的一项检查方法。

简述肺结核

诊断

肺结核的诊断依据临床微生物检查和影像学检查。在二十世纪五六十年代，肺结核的诊断主要依靠X线胸片，但是X线胸片诊断的特异性、敏感性较低，而且约23%~37%存在过度诊断，说明X线胸片诊断结核有限。目前，CT在我国比较普及，全国几乎所有的二级医院都应该有CT，在三级医院中，甚至CT的工作量大概比胸片多。CT对于结核的诊断来说，因为它没有前后的重叠，具有较高的诊断准确性，尤其是评估病变范围及分布，其形态学表现与结核菌数量有一定的相关性，鉴别活动或非活动病变。

肺结核

肺结核的病理变化比较复杂，而且机体的免疫力和细菌的致病力直接影响病变的性质，病程的转归。影像学的表现也是多种多样的，所以说肺结核的诊断其实很难。

当结核菌进入人体后，可以在肺内出现两种主要病变，即渗出或增殖的改变，这两种病变也可以在不同的状态互相转变。如果愈合，可以表现为病变完全吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕性愈合或者空洞净化，出现上述改变一般提示为愈合的过程。如果结核菌的毒力加强或者病人抵抗力下降，它可以进展，表现为干酪样坏死、液化及空洞形成或者播散，播散包括气道的播散和血液的播散。

肺结核的分类

肺结核原分为以下几类：原发性肺结核（包括原发综合征和胸内淋巴结核），血行播散性肺结核，继发性肺结核，气管支气管结核，结核性胸膜炎，还有胸外结核。新分类标准如下：

结核病分类标准（WS196-2017）

影像学检查

目前肺结核的常规影像学检查以X线胸片和胸部CT为主，MRI、超声、核素扫描、PET/CT在一定程度上起到一定的作用，但属于二线的检查方法。

X线胸片的特点

简便，容易获得；价格相对便宜、低辐射；但是敏感性和特异性较低。主要表现可以是肺部斑片状影，空洞，肺部纤维条索和/或钙化灶。总体来说，肺结核的X线胸片表现的最大特点就是肺部阴影呈多形性。病变分布以上叶和/或下叶背段分布为主，单侧胸腔积液。

上图所示，2016年胸片所示（上图）右上肺有空洞，其实左肺尖也有空洞影。后来在寻找这个病人以前的胸片发现，2010年胸片所示（下图），上肺尖有一些条索影，左上肺好像有薄薄的类似空洞样的改变，但是当时的报告是没有发现的，认为是正常的表现。

上图所示，病变以上肺为主，左中下肺也有病变，有实变影、条索影、沿血管支气管束分布的表现，比较严重，应该提醒要注意结核的可能。

上图所示，病变位于右上肺，有斑片状影，周围夹杂着条索影的改变。侧位胸片可见病变不是在肺野前部，而是在后部。从X线胸片来估计活动性来讲，有时候不大好确定，只能说像这样的病灶提示有活动的可能。

但上述相同患者的CT轴位上看（左图），这个病灶就比较清楚，病灶周围的边缘稍微模糊，提示渗出性病变。在更低的层面（右图）可见明确的局灶性的沿气道分布的播散性病灶，所以像这样典型的表现提示为活动性肺结核，CT图像比胸片明显。

肺结核的CT表现

常见表现：空洞，这是继发肺结核的标志；空洞周围可以有卫星病灶，结节也可以有卫星病灶；灶性和片状实变；要注意模糊结节和树芽征，树芽征就是小气道改变。病变分布常见于上叶尖后段和下叶背段。

肺结核的影像学征象

1）非活动性结核的影像学征象

CT上如果显示以下病变，往往提示为非活动性结核：病变以钙化为主；纤维条索影或纤维性病变；虽然有支气管扩张，但是没有周围或远端的其他病变；间质改变或肺气肿样改变；胸膜增厚或牵拉。

上图所示，看上去这个病人上肺的病灶较多，主要以纤维化病变为主，里面有牵引性支气管扩张，肺的容积要缩小，并没有看见明确的渗出性病灶。像这样的病人考虑非活动性病变，如果有复查，观察后没有变化可能就更有价值。

2）活动性肺结核的CT征象

下面重点介绍活动性肺结核。如果CT出现以下征象，往往提示活动性肺结核：成簇微结节(小叶中心)/结节簇集征，树芽征，腺泡结节，星系征，粟粒阴影，反晕征，空洞影、囊状影，磨玻璃影、实变影，虽然磨玻璃影和实变影不是结核的特点，但它是提示活动性病变。

上图所示，征象比较典型。左图可见局灶性病变，都是一些微结节，但是也可以看到沿血管支气管束分布、肺段的分布，边界大部分相对清楚，分布于右上叶。右图可见沿小叶中心分布，这是下叶背段。

结节簇集征

结节簇集征为肺活动结核相对特征性表现，主要是区域性分布，小叶中心结节，伴小叶内间质浸润，可伴磨玻璃影。

上图所示，局部多发微小病灶，呈小叶中心分布。

同样的道理，这些病人如果做吸气相、呼气相检测，就可以看到有空气潴留的改变，可见沿着血管支气管束分布，但不是说沿血管支管束就是结核，还要结合两个特点，上叶尖后段或下叶背段，而且周围的局灶性实变影相对少一些。

树芽征

树芽征是一个CT征象，出现树芽征要考虑肺结核的可能，但并不等于有树芽征就一定是肺结核。树芽征指小叶中央分支结构，看起来像发芽的树枝，反映一系列细支气管管腔内及其周围病变。最常分布于肺的外周带，通常伴较大气道的病变。

上图所示，做了MIP重建后可以看到很漂亮的树芽征，很典型，还有局灶性实变影。

腺泡结节

腺泡结节比树芽征要大，相当于在树芽开花了，但同时保持和树芽征同样的分布特点。

星系征

胸片无法显示出星系征，只能看见肺尖的局灶性病灶。在胸部CT上，右上图可见肺尖像星空一样，中央相对密集，周围是发散的，但是向中央聚集。右下图所示为相对弥散一些的分布，但都是围绕中心的改变。

上图所示，大家应该比较熟悉这种改变，弥散分布的很均匀。右图为病理，这种就是粟粒阴影。（该病例图像是韩国首尔大学医院Jung-Gi Im教授提供）

上图所示，也是粟粒阴影，均匀分布。

粟粒性肺结核

典型的粟粒性肺结核呈三均匀改变，即大小均匀、密度均匀、分布均匀。要注意粟粒阴影和粟粒结节不一样，有人容易把它们混淆。比如「局部有几个粟粒结节」的说法是错误的，因为粟粒结节不仅只代表结节大小，因此称「粟粒阴影」更合理，它是一个表型，必须是结节大小1~3mm、分布均匀这两点的结合。另外，不典型的粟粒性肺结核，可以合并弥漫磨玻璃影，提示ARDS形成；还有比较稀疏的粟粒结节，虽然稀疏，但还是弥散分布的。

上图所示，虽然是粟粒结节，但是已经出现实变。类似这样的病人，不像刚才提到的以粟粒结节为主的弥散分布，类似改变可见于肿瘤病人，比如肺腺癌也可以有这样的表现。所以如果没有临床检查结果，单纯看影像学，在肿瘤医院可能就倾向于诊断为肿瘤，在结核病院可能就倾向于诊断为结核，但是在综合医院可能会多注意鉴别诊断，考虑更全面。

上图所示，也是粟粒性的血行播散性肺结核，但是比较稀疏。

上图所示，粟粒阴影，但是实际上应该合并了ARDS的表现，可以看到有水肿、小间隔增厚、磨玻璃样改变。像这样的CT，其实已经把原来的粟粒阴影给掩盖了，几乎看不出来。

上图所示，这个病人是粟粒性肺结核，但是已经看不出来了，无论是X线胸片还是CT，表现均为弥漫性磨玻璃影，实际上这个时候已经是ARDS，所以密集的细小的结节被掩盖掉了。仔细观察，很难判断是否存在粟粒阴影，可能没有出现ARDS的时候的影像学会有帮助。（该病例图像是韩国首尔大学医院Jung-Gi Im教授提供）

上图所示，这是近些年来才关注的改变。如果不仔细观察，就好像斑片状磨玻璃影，但仔细看由很多细小的点状影构成，中央稍微淡点，周围比较实，有点像反晕征的一种表现，它也是一个肺结核的表现。

上图所示，右图为厚层CT，外周相对较实，中央相对较淡可以叫做反晕征。左图所示，由很多细小的结节堆积而成，像这种相对比较均匀的也可以叫做星系征。

上图所示，这是一位慢性咳嗽4年的病人。2010年4月15日做CT（左上图）是一个很典型的反晕征。过了一个多月，6月4日CT所示（右上图）反晕征逐渐增大。过了半年，12月1日再复查CT，反晕征依旧增大了。但是到了2011年3月3日，CT示弥漫性病变变淡。其实这个病人并没有治疗，可以看到病变是缓慢改变，也有人把这种现象叫做「烟花征」，像烟花逐渐展开。

上图所示，还是这个病人，可见很典型的烟花绽放样改变。

上图所示，也可以叫做「环礁征」，像环形礁石样的改变，是反晕征的一种特殊形式。

反晕征

肺结核的反晕征并不是传统意义上的反晕征，因为传统意义上的反晕征是中央为磨玻璃影，外周为实变影，这主要是机化性肺炎的病人。肺结核的反晕征是由许多细小点状影组成，外周形成相对致密环，它可以是中央为间质性磨玻璃影、细小结节影或相对正常的肺组织组成。

上图所示，病灶是发散的，但两侧很均匀，由很多细小点状影组成。做冠状重建（右图）可见两肺弥漫。这种征象是近几年做胸部CT才能发现的，如果是X线胸片就只能看到斑片状模糊影。像这样的改变可以提示结核，这种结核相对于我们普遍见到的活动性肺结核的进展慢。（该图像是韩国峨山大学医院Jae-Woo Song教授提供）

还有空洞，实际上有多种多样的空洞。可能在专科性医院来讲，看见的空洞要比我们看到的复杂。上图所示，左图纵隔窗相对来讲比较好，有钙化，但是它是厚薄不均的，中间的密度相对较低。右图肺窗所示，因为壁比较厚，所以用来提示它可能不是一个非活动病灶，尽管它没有播散性病灶，还要注意可能具有一定的活动性。

空洞

空洞代表继发于感染病变的肺实质破坏所形成，可以与支气管树交通。要注意一点，空洞净化或者遗留的空洞可有重复感染，如曲菌球形成。

上图所示，这是一个典型的肺结核的空洞（左图），可见不规则空洞与支气管相通，因为与支气管相通，周围有很多播散性病灶，在它的周围或者其他临近的肺叶出现了空洞。右图所示，这是另外一个病人，可见不规则空洞，与气道相通，周围有播散性病灶。出现播散性病灶，还有小空洞，就提示有活动性的改变，而且是应该有排菌的可能。

上图所示，左肺尖的病变在X线胸片能够看见，如果不注意的话，就不是特别容易易看见，好像中间有空洞，中间透亮一点。但是有时候X线胸片判断空洞不是很准确，因为它可以是前后重叠，有多种形式。所以这个时候CT很重要，CT判断起来比胸片容易很多。右图所示，这是典型的空洞，可以看到周围播散性病灶，在X线胸片不大容易判断。所以这个病人明显是一个空洞性肺结核。

上图所示为净化空洞，已经是薄壁的，但是里面出现一个「球」，在不同的体位可以看到它有活动。这就是净化空洞，有曲菌球形成，并不是长了肿瘤。

左图是一个相对比较少见的改变，在综合性医院应该不容易看到。这个改变像有很多小囊状的改变，也不是结节，有很多空洞，所以这是多囊性病变。右图有实变影，有好多气囊的形成。所以肺结核也可以出现多囊状改变，相对来讲少见，但是值得大家注意。

多囊状改变

多囊状改变与坏死、气道狭窄形成活瓣改变有关；多发，呈区域性分布或成簇分布；形态规则，排列整齐；经抗结核治疗后可恢复，呈良性改变，不像肺气肿会遗留下来很多气肿腔。

（该病例图像是韩国首尔大学医院Jung-Gi Im教授提供）

上图所示，左图有很多囊腔状改变，实际上这种改变要注意的是，对侧正常的地方也有低密度的改变。这患者诊断是结核，经过抗结核治疗（右图），还是留下气肿，但是囊腔没有原来那么多，说明有一部分是气肿，更多来讲囊腔是和肺结核有相关表现。

这是来自韩国的病例，一位24岁的女性患者，既往健康，因憋气、发热入院。根据X线胸片来讲，考虑诊断为结核的几率不大。经过10天，出现气胸，而且病变也有一些变化。局部胸片仔细看有很多囊腔。做CT可见多发囊状改变，看见这样的病变会想到另外一种什么疾病呢？卡肺囊虫肺炎也有多囊状改变，结核有时候也可以出现这样的改变，但卡肺囊虫肺炎的磨玻璃影更弥漫一些。（该病例图像是韩国首尔大学医院Jung-Gi Im教授提供）

实变影

实变影是继发性肺结核中的最早期表现，呈边缘模糊的片状阴影，以两上叶尖后段分布为主。大多数患者呈多肺段受累，双侧性达1/3~2/3。对于免疫抑制或原发性肺结核，实变影多见于中叶或下叶。

上图所示，完全表现为实变影，诊断起来是有难度的。像这样的改变和其他的细菌性肺炎在影像上几乎无法鉴别，单纯的X线胸片和CT不能诊断。

上图所示，这是一位免疫抑制的肺结核病人。完全是实变影，周围没有播散灶，所以很难诊断。

小结

CT对于肺部结核是否有活动性有一定的价值，尤其结核菌培养结果还没有出来的时候，可以更早地提出可疑的诊断。出现细支气管炎征象合并空洞，伴或不伴肺门和纵隔低密度淋巴结肿大，高度怀疑结核可能。大多数情况下，病变位于上叶尖后段及下叶背段仍然是结核的好发部位。但是对于不常见结核的诊断，注意结合临床、影像及微生物学检查。

专家介绍

陈起航

北京医院呼吸病学研究中心副主任，放射科主任医师，副主任；中华放射学分会心胸学组顾问；中华呼吸病学分会间质病学组成员；中华预防医学会呼吸预防与控制专业委员会委员；中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射工作委员会副主任委员；亚洲胸部影像学会执委。

本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理、排版，感谢陈起航教授的审阅修改！

* 感谢赛沛（上海）商贸有限公司的大力支持

本文完

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