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病例一
李某，女，31岁，既往体健，制衣工人，居住环境潮湿，通风不良，有肺结核接触史。主因「发热10天，咳嗽、声音嘶哑1周」入院。入院后完善胸部CT提示双肺多发点片状高密度影，以右上肺为著，考虑感染性病变，气管镜检查提示：主气管粘膜溃疡和气道多个丘状突起，形似一个个「小蘑菇」，初步考虑不能排除肺结核。完善肺泡灌洗液结核杆菌及利福平耐药基因检测、结核杆菌复合群（环介导恒温扩增芯片法）均阴性，肺泡灌洗液培养提示烟曲霉，曲霉菌抗原测定：1.65，病理符合真菌感染改变。明确侵袭性肺曲霉菌病诊断，给予抗真菌治疗，气道里的「蘑菇」消失不见了，患者无再发热、咳嗽，声音嘶哑好转，顺利出院。
胸部CT：右肺多发小斑片状、结节状增高影
治疗前（气管镜上图）：双肺支气管粘膜散在分布的黄白色结节状突起，就像沿路长了一个个小蘑菇！
治疗后（气管镜下图）：主气管粘膜的溃疡病变、隆突的疣状突起及气道内的大部分黄白色结节状突起都明显好转。
病例二
王某，男，53岁，职业教师，既往「糖尿病」病史10余年，近3月血糖控制欠佳，近期体重下降3Kg。主因「咳嗽、咳痰伴高热1月余」入院。入院后仍有反复高热，伴精神萎靡。完善胸部CT提示双肺多发感染性病变。进一步完善气管镜检查提示：主支气管及各级支气管可见多发干酪样坏死。肺泡灌洗液提示曲霉菌生长，曲霉菌抗原测定明显升高，病理：（左肺病灶）破碎坏死渗出物，伴脓肿形成，并见大量菌丝及孢子样物，特殊染色结果：抗酸（-），抗酸杆菌荧光染色（-），六胺银（+），真菌荧光染色（+），病变符合真菌感染改变。诊断明确后给予针对性抗真菌治疗、镜下灌洗等，经治疗后患者无再发热，咳嗽、咳痰明显减少，精神状态明显好转，顺利出院。
左图：胸部CT示左上肺病灶内见反晕征 右图：胸部CT见右上肺实变伴支气管充气征
气管镜：主气管及双侧支气管多发分布的干酪样坏死及粘膜溃疡
孙瑞琳主任医师点评
真菌一词的拉丁文「Fungus」原意是蘑菇，通常分为三类：酵母菌、霉菌和蕈菌（大型真菌）。其中蘑菇就是蕈菌中的一种，部分可食用。霉菌中的曲霉菌是自然界一类腐生性真菌，曲霉菌的孢子在空气和土壤较为常见，如发霉谷物、堆肥、植被、施工场所灰尘等，人通过吸入曲霉孢子而感染发病。
曲霉菌是一种兼具感染性与致敏源性的病原体，疾病的发展、转归与真菌侵袭力、负荷和宿主免疫之间的相互作用密切相关。肺脏是曲霉菌病最常累及的部位，主要分为3种主要类型，即：过敏性曲霉菌病、慢性和腐生性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病。过敏性曲霉菌病主要发生在免疫功能亢进者，其中以变应性支气管肺曲霉菌病较常见，该类疾病的临床表现为咳嗽、喘息、咳痰、咯血等，易误诊为支气管哮喘。慢性肺曲霉病主要发生在既往有慢性肺病的患者中，可无免疫缺陷或伴随轻度免疫缺陷，当机体免疫力与病原体毒力处于僵持状态时，容易导致慢性感染状态，发病早期症状不明显，但病程较长，常迁延不愈，甚至超过2年，影像学可表现为曲霉球、空洞，甚至程度不等的纤维化，主要表现为咳嗽、咯血、气促伴不同程度的体重下降等慢性消耗状态，部分患者会出现致命性大咯血。侵袭性肺曲霉病常见于免疫损伤/缺陷的患者，侵袭性肺曲霉病患者预后差，病情进展快，常累及全身多脏器，病死率达50%~100%，需要尽早明确诊断，尽早治疗。
上述2例病例均为侵袭性肺曲霉菌病，病例1中患者无明显基础疾病，发现早，症状轻，恢复快。病例2中患者病程长，病情重，气道破坏更严重，考虑与患者糖尿病基础，血糖控制不佳，诊断周期延长，病情进展相关，因此再次提醒我们有「咳嗽、咳痰、发热」等呼吸道症状时，早诊早治，特别是对于有基础疾病或有潮湿环境接触史的人群。
诊断依据
1、易感染曲霉菌的人群
肺曲霉菌感染的首要因素就是免疫力低下。例如器官移植、血液病、恶性肿瘤化疗病人、长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、血糖升高、存在慢性肺部疾病等。机体免疫功能正常的人群亦可发病，患者多因长期暴露于存在大量曲霉菌孢子的环境中（如饲养鸽子、处理动物皮毛、晒谷物、居住环境拥挤、通风差、拆迁旧房、环境潮湿、接触没有清洗的空调设备等），当吸入的曲霉菌孢子超出了机体的防御能力时，便会引起暴发性的肺部感染。
2、临床表现
侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosism，IPA）是肺曲霉菌病中危害最大、病死率最高的类型，为曲霉菌累及正常的肺组织，常可导致明显的组织破坏及坏死，我们病例中的2例均为此类型。临床表现以病程中出现不能解释的高热为典型症状，干咳、呼吸困难、胸痛较为常见，部分患者表现为咯血。部分患者可出现中枢神经系统、肾脏感染，血行播散率为20%～25%。影像学表现为不同形态的肺浸润，可呈大片浸润影或两肺多发球形、斑片状影，同时曲霉菌还可侵入血管，致肺组织缺血性坏死后迅速形成厚壁空洞，也可为薄壁空洞形成「球中球」征象，即空洞内可移动肿块及「空气新月征」、多发结节及肿块样浸润灶伴晕轮征。
3、诊断
根据2008年EORTC/MSG诊断标准，侵袭性肺曲霉菌病的诊断被分为拟诊、临床诊断、确诊三个级别。呼吸道分泌物（痰或肺泡灌洗液）通过培养、PCR或生物标志物（GM试验或隐球菌抗原）检测到真菌，同时有症状、影像学和内镜下表现或组织病理学提示真菌侵袭的证据。
4、治疗
侵袭性肺曲霉菌病的及时正确治疗是决定预后的重要因素。研究表明，侵袭性肺曲霉菌病早期治疗的治愈率为60%，发病10天后开始抗真菌治疗的病死率可达90%。伏立康唑是侵袭性肺曲霉菌病的首选药物，替代治疗用药包括两性霉素B脂质体、艾沙康唑。侵袭性曲霉菌病治疗疗程一般6-12周，治疗过程中推荐监测治疗药物血药浓度。对于气道内破坏者，可通过支气管镜清除坏死组织。对于肺部发生局限性病变，抗真菌治疗不佳，出现支气管狭窄或者病变靠近大血管可以通过手术治疗清除。此外，调节患者的免疫状态应该贯穿治疗始终。
5、预防
第一，减少或避免接触曲霉的孢子，在清理尘土较多的日常用品，如鞋、家具、衣物等应用湿布擦拭防止曲霉孢子飞扬污染空气以及佩戴防护口罩，此外平时居家环境应注意清洁，做好通风，保持整洁卫生。第二，对于有慢性基础病者，积极治疗原发病，消除患者的高危因素，对于免疫抑制患者，积极恢复免疫功能。第三，对于有咳嗽、发热、咯血等疑似真菌感染症状，应及时专科早诊早治，避免病情进展或导致疾病迁延不愈。
参考文献
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本文指导
孙瑞琳
教授，广东省第二人民医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。长期工作在临床一线，致力于肺脏介入病学技术诊治呼吸系统疾病，肺癌早期诊断及综合治疗，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病发病机制及个体化治疗等研究，在肺间质疾病、肉芽肿疾病、发热待查等疑难疾病诊治方面也有独到见解。负责、参与国家级、省部级课题10项，在国内外期刊发表论文40余篇。获2019年“羊城好医生”，2019-2021年“岭南名医”，2020年抗击新冠肺炎全国三八红旗手，2020年广东省劳模。
本文作者
龚金如
广东省第二人民医院呼吸与危重症医学科住院医师，毕业于广州医科大学，研究方向慢性咳嗽与哮喘，掌握呼吸系统常见疾病诊治及支气管镜吸痰、肺泡灌洗等操作；发表学术论文3篇。