《Clinical Infectious Diseases》2022年5月6日发表文章「Impact of a Rapid Molecular Test for Klebsiella pneumoniae Carbapenemase and Ceftazidime-Avibactam Use on Outcomes after Bacteremia Caused by Carbapenem-Resistant Enterobacterales」，探讨了快速分子检测技术检测肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶和使用头孢他啶-阿维巴坦对碳青霉烯耐药肠杆菌感染菌血症患者预后的影响。

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35522019/

碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE）感染病死率高，可供选择的治疗药物有限，已成为全球公共卫生面临的严重威胁之一。产碳青霉烯酶是CRE耐药的主要机制，其中以A类KPC酶较为常见。耐药基因水平转移是CRE全球流行的重要原因。因此，早期检测碳青霉烯酶对于CRE感染的防控和治疗至关重要。本研究拟探究利用快速分子检测技术检测肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶和使用头孢他啶-阿维巴坦是否可以改善CRE感染菌血症患者预后。

本研究为针对2016年1月-2018年6月期间纽约和新泽西8家医疗中心的CRE菌血症患者进行的一项观察性研究。研究对象按照是否利用快速分子检测技术PCR直接对阳性血培养液体进行blaKPC耐药基因检测分为两组：PCR患者和non-PCR患者，收集CRE菌血症患者的临床病历信息和分离的CRE菌株，应用卡方检验分析CRE菌血症患者30天死亡危险因素，CRE菌株用微量肉汤稀释法和全基因组测序分别检测药敏和携带的耐药基因。

本研究共137例CRE菌血症患者纳入分析，平均年龄64岁，61%是男性，肿瘤（42%）和糖尿病（34%）是最常见的合并症。最常见的感染源是腹腔内感染（33%），其次是导管相关感染（13%），呼吸道感染（12%）和泌尿系感染（12%）。其中有107位患者接受活性抗菌药物（体外药敏结果示敏感）治疗，从阳性血液标本采集至接受活性抗菌药物治疗平均时间为29小时（IQR: 9-78），多黏菌素是最常用早期靶向治疗（药敏结果出来1天内使用有活性的抗菌药物治疗且使用时间≥2天）药物（40%患者），其次是碳青霉烯类（35%）和头孢他啶-阿维巴坦（29%）。61%患者接受单药治疗（仅使用1种有体外活性的抗菌药物治疗），21%患者接受联合治疗（使用2种或2种以上有体外活性的抗菌药物治疗）。14天病死率为29%（40/137），30天病死率为38%（52/137）。血液系统肿瘤、在ICU感染、接受肾脏替代治疗、接受机械通气、APACHE II以及Pitt菌血症评分增加是CRE菌血症患者死亡的危险因素，发烧、接受造血干细胞移植以及泌尿系感染是CRE菌血症患者存活的保护因素。

CRE菌株最常见的是肺炎克雷伯菌（64%），其次是大肠埃希菌（15%），阴沟肠杆菌（11%）。肺炎克雷伯菌以ST258型最常见（占肺炎克雷伯菌58%）。106位患者（77%）分离出的CRE菌株携带碳青霉烯耐药基因（Carbapenemase-producer），89位患者（65%）分离CRE菌株携带blaKPC耐药基因，8位患者（6%）分离CRE菌株携带OXA-48耐药基因，7位患者（5%）分离CRE菌株携带blaNDM耐药基因。携带碳青霉烯耐药基因的CRE菌株感染30天病死率为38%，不携带碳青霉烯耐药基因的CRE菌株感染30天病死率为39%。

体外药物敏感性最高的是头孢他啶-阿维巴坦（89%敏感）和替加环素（89%敏感），其次依次为多粘菌素（87%敏感）、阿米卡星（80%敏感）和庆大霉素（64%敏感）。95%携带blaKPC耐药基因的分离株对头孢他啶-阿维巴坦敏感，90%不携带耐药基因的CRE菌株和携带OXA-48耐药基因的菌株对头孢他啶-阿维巴坦敏感。

PCR患者共有51位，non-PCR患者共有86位，两组患者临床特征相似，除了PCR患者在菌血症发生前住院时间更长（19d vs. 10d; P=0.035），并且较多的患者早期接受头孢他啶-阿维巴坦靶向治疗（35% vs. 16%; P=0.011）。PCR患者从收集血液到检出CRE的中位时间为22小时（IQR: 15-72），而non-PCR患者从收集血液到检出CRE的中位时间为67小时（IQR: 54-88, P<0.0001）。PCR检测携带blaKPC耐药基因CRE（KPC-producing CRE）菌血症患者的中位时间为16小时(IQR: 14-22)。

PCR患者更有可能在24小时内（22/51 [43%] vs. 21/86 [24%]; P=0.02）或48小时内（32/51 [63%] vs. 37% 19 [32/86]; P=0.004）接受活性抗菌药物治疗。在接受活性抗菌药物治疗的患者中，PCR患者从血液采集到接受活性抗菌药物治疗的中位时间为24小时（IQR: 4-50），非PCR患者为50小时（IQR: 18-89, P=0.009）。

与非PCR患者相比，PCR患者的14天和30天死亡率更低（14d: 8/51 (16%) vs. 32/86 (37%), P=0.007; 30d: 12/51 (24%) vs. 40/86 (47%), P=0.007）。PCR检测与30天病死率降低具有相关性（未调整：优势比0.35, 95%CI: 0.16-0.75, P=0.01；调整后：优势比0.37, 95%CI: 0.16-0.84, P=0.02）。

共112例患者接受靶向治疗时间≥2天。在32例接受头孢他啶-阿维巴坦早期靶向治疗的患者中，有6例（19%）在30天内死亡，而在80例未接受头孢他啶-阿维巴坦早期靶向治疗的患者中，有22例（28%）死亡（P=0.33）；21例接受头孢他啶-阿维巴坦单药治疗的患者，14天内无一例死亡，2例（10%）30天内死亡。相比之下，26例接受多粘菌素单药治疗的患者中，有5例（19%）在14天内死亡，8例（31%）在30天内死亡。联合用药治疗的患者死亡率高于单药治疗的患者。不同治疗方案的急性肾损伤的风险相似。

总之，两种新的干预措施（快速分子检测技术检测肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶和使用头孢他啶-阿维巴坦）可降低CRE菌血症患者30天病死率，尤其是携带blaKPC耐药基因菌株感染患者（24% vs. 47%）病死率降低更明显。对于blaKPC耐药基因流行区域，可早期使用快速分子检测技术检测碳青霉烯耐药基因，尽早给予积极有效的抗感染治疗。新型β-内酰胺类药物（如头孢他啶-阿维巴坦）为不产金属酶的CRE血流感染提供了新的治疗选择。

作者简介

周朝娥

北京大学第一医院，2021级科研型博士研究生，专业为内科学硕士毕业于北京大学人民医院，师从王辉教授，专业为临床检验诊断学；本科就读于兰州大学，专业为临床医学。

作者：周朝娥（北京大学第一医院）；审校：陈宏斌（北京大学人民医院）、黄磊（北京大学第一医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」（ID：PIDMIC）

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本文完

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