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病史简介
一般情况：
付xx，女，53岁，农民；
主诉：「胸闷、喘憋14天，气管插管术后13天」于2020-11-17入我院；
既往糖尿病病史8年余，平素服用「二甲双胍1片/次，3次/天，比格列酮 1片/次，1次/天」，血糖控制不佳；
5年前车祸伤，左上肢骨折行手术治疗，有输血史；
病史进程中的诊治方案
病史：
2020年11月3日劳累后出现胸闷、喘憋，活动时加重，伴咳嗽、咳黄痰、痰中带血丝，伴发热、畏寒，体温38℃，就诊于当地卫生医院，予「地塞米松、利巴韦林、克林霉素、氨溴索」治疗后体温降至正常，胸闷、喘憋症状稍好转。
11月3日夜间休息时胸闷、喘憋加重，影响睡眠，与体位改变无关，至当地县医院，考虑「肺部感染」，未进行处理。
11月4日至某地医学院附属医院就诊；
动脉血气示：PH 7.27，PO2 ：55mmHg，PCO2 ：31mmHg，HCO3- 14.2mmol/L，血糖16.76mmol/L；血常规：WBC：8.6×109/L，NE%：79.7%，HB：132g/l，PLT：265×109/L；CRP：152mg/l；PCT：31.02ng/ml；血生化：K+:3.57mmol/l，Na+:131.5mmol/l，BNP：73.07pg/ml；肝功、肾功、心肌酶基本正常；血酮体：8.67mmol/l，尿酮体：1+；凝血功能：PT15s，APTT:52.4s，FIB：5.8g/l，D-Dimer：11.68mg/l；
2020-11-04胸部CT
诊断
肺部感染，I型呼吸衰竭；糖尿病 、糖尿病酮症酸中毒
治疗：高流量吸氧；头孢哌酮钠舒巴坦钠+莫西沙星抗感染、降糖、补液、纠酸、甲强龙40mg
病史（病情变化）
11月5日病情加重，循环不稳定，指脉氧维持不佳给予经鼻气管插管+呼吸机辅助通气（FiO2：80%，PEEP：10cmH2O）；血气：PH 7.27，PO2：57mmHg，PCO2：35mmHg，HCO3- 16.1mmol/L，BE -10.8mmol/l，P/F比值71mmHg，予俯卧位通气P/F比值140mmHg 。血常规：WBC：0.9×109/L，NE%：62.1%，淋巴细胞 0.3×109/L，HB：114g/l，PLT：251×109/L；PCT：＞100ng/ml；IL-6：16520.92pg/ml，IL-10：68.77pg/ml、血酮体 9.34mmol/l；淋巴细胞亚群计数：CD4+T：30.4%（31-44%）；CD8+T：21.2（20.7-29.7%）；NK：9.41%（10-19.8%）；
- 病原学
11.6 BALF：G试验＞600pg/ml；GM：2.14ug/l；NGS：金黄色葡萄球菌：378375序列；白念：5531序列
11.8 血+痰培养：金黄色葡萄球菌
11.9 血培养药敏：金黄色葡萄球菌
11.10 气管吸物：金黄色葡萄球菌
2020-11-07 胸部CT
- 调整抗感染方案
11.6 万古霉素0.5q6h、亚胺培南西司他丁钠、伏立康唑；
11.9万古霉素血药浓度9.9ug/ml；调整为万古霉素1g q8h、头孢哌酮钠舒巴坦钠、伏立康唑；
11.12万古霉素血药浓度15.5ug/ml；调整为利奈唑胺0.6q12h、头孢哌酮钠舒巴坦钠、伏立康唑；
病程中患者体温仍然发热，体温在38℃左右，同时患者气管插管呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度在转院时仍为60%，氧分压79，P/F 比值131mmHg。
2020-11-15胸部CT：
血常规化验（2020.11.4-2020.11.16）
炎症指标（2020.11.4-2020.11.16）
出入量及其他（2020.11.4-2020.11.16）
- 病史
11月17日至我院急诊，因气管插管管腔堵塞更换气管插管为经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、抗感染等对症治疗。血常规：WBC：20.23×109/L，N：0.882；PLT：603 ×109/L；CRP：10.64mg/dl；IL-6：91.14pg/ml；PCT：0.918ng/ml；凝血：PT：＞240s，TT：19.3s，APTT：＞180s，FIB：5.2g/l；D-Dimer：2.03ug/ml；Pro-BNP：429pg/ml；白蛋白：34g/l；肝功、肾功、电解质、心肌酶基本正常；血糖：16.3mmol/l；尿酮体：40mg/dl；为进一步检查及治疗11月17日17：00绿色通道转入我科。
2020-11-17胸部CT：
- 入科查体
- T：36.4℃，P：108次/分，R：33次/分，BP：133/69mmHg
- 呼吸机参数 PEEP 5mmHg，FiO2：100%，脉氧：90%；
- 动脉分析：PH：7.469 ，lac：1.2mmol/L，PO2: 74.7mmHg，PCO2:44.7mmHg，P/F比值 74.7mmHg；
- 双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。
- 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，双下肢无浮肿。
总结该病例特点
患者中年女性；急性起病，临床主要表现胸闷、气短，病程中持续发热；既往糖尿病病史，血糖控制不佳，本次病程诊断糖尿病酮症酸中毒；查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音；感染指标升高；胸部CT提示双肺多发斑片状密度增高影，部分实变及空腔形成，可见纵隔气肿，病灶进展迅速；细菌学提示金葡菌及白色念珠菌，给予万古霉素、利奈唑胺等治疗效果不佳。P/F比值 74mmHg。
诊断考虑
1、社区获得性肺炎
重症肺炎
急性呼吸窘迫综合征（重度）
纵隔气肿
I型呼吸衰竭
气管插管术后
2、脓毒症
3、2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒
化验及检查
血常规：WBC：13.66×109/L，N：0.983；PLT：536 ×109/L；CRP：12mg/dl；IL-6：5.44pg/ml；PCT：3.48ng/ml
凝血：PT：15.4，TT：15.8s，APTT：36.3s，FIB：5.5g/l；D-Dimer：1.35ug/ml；
炎症因子：IL-6：6.28pg/ml；IL-2：2427u/ml；IL-10 28.1pg/ml；TNF-α：10.4pg/ml；
体液免疫：C3，C4正常，IgG：1660mg/dl；
淋巴细胞亚群计数：CD4+T：48.78/ul（550-1440）；CD8+T：58.16/ul（320-1350）；NK：22.96/ul（150-1100）；
肺炎支原体抗体：1：160；
粪常规正常，尿酮体阴性；
糖化血红蛋白：10.6%；
呼吸道病原体九项阴性、病毒相关检查阴性；
类风湿三项、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)；
心电图：心电图提示窦性心律；短PR间期，T波改变，局限性右束支阻滞，QTc间期延长 （471ms）
初始经验性治疗：美罗培南、利奈唑胺、米诺环素、卡泊芬净。
诊疗思路
第一路线
社区获得性肺炎 重症肺炎 寻找病原学
气管镜 2020-11-17：
2020-11-17
mRose：中性粒细胞＞30%，可见阳性球菌，不动杆菌属。
气管镜细胞计数分类 2020-11-17
肺泡灌洗液NGS：金葡、白念
BALF：
MRSA耐药基因检测：阴性
Xpert、流感病毒核酸：阴性
GM：6.535ug/l
培养：
鲍曼不动杆菌
恶臭假单胞菌
细菌学培养 2020-11-17
疑问1：BALF培养结果跟NGS对应性不佳？
杨继勇教授：目前我们拿到的测序原始数据的分析，可能由于不同的测序公司担心报多了，被怀疑污染率太高，就把很多有用的信息都滤掉了，可能影响准确性。那么从细菌学破壁的角度讲，金葡菌、真菌应该是比阴性菌更难的，可能这个过程也造成一定的影响，那么测到的可能就少或测不到。
疑问2：怎么分析病原学结果？
佘丹阳教授：患者在糖尿病的基础上同时出现了脓毒血症，显著的PCT升高，接着出现坏死性肺炎、肺气囊的表现，对于致病原来讲，金葡和肺克的可能性是最大的，那患者一开始就出现显著的白细胞降低和休克的表现，其实在金葡更常见。恰好他血液、痰、NGS里面也查到了金葡。对于鲍曼和假单胞菌，这个病人气管插管，之前在外院已经接受过治疗了，从社区感染的角度来说，这两个可能都不是我们真正致病原。
疑问3：念珠菌可以作为致病菌吗？
佘丹阳教授：关于念珠菌的诊治指南提到痰里查到念珠菌，不能认为它是感染，而更多的是定植。出现肺念珠菌感染只有两种情况，一种就是吸入性肺炎导致的念珠菌脓肿，还有一种是血源播散性的肺念珠菌病，就是说肺的念珠菌病是全身播散性的念珠菌病的一部分，所以是这两种情况。这个病人吸入性的脓脓不太考虑，对于播散性的念珠菌血症，从NGS的结果来看，有金葡菌在前，另外有些典型的影像表现，如肺气囊这一类的表现，在念珠菌肺炎是不太容易出现的，所以从这个角度来说，念珠菌感染的可能性是小的。
CAP治疗后评价、处理
患者的细菌学是比较明确的，初始治疗已经覆盖，为什么患者初始针对靶点的抗感染治疗效果不佳，我们可以从三个方面去找原因，
首先耐药菌的形成，可以根据药敏更换用敏感抗生素；
其次宿主的相关因素，患者有明确的糖尿病的病史，血糖在当地控制不佳，细胞免疫功能低下，我们可以通过改善宿主因素；
最后是药物相关的因素。
分析药物因素：抗金葡药物的分析
针对金葡菌经验性的治疗，对于MRSA肺部感染的话，我们推荐万古霉素和利奈唑胺，利奈唑胺PK/PD靶值>100，万古霉素PK/PD靶值≥400。万古霉素是水溶性的抗生素，表观分布容积是0.1-1，比较小，因此患者表观分布容积的变化，可能对万古霉素会产生很大的影响，同时万古霉素是个中等蛋白结合率的药物。利奈唑胺是脂溶性的抗生素，表观分布容积是0.7-0.8，受表观分布容积的影响相对较小，同时是低蛋白结合率的药物。如果出现低蛋白血症，万古霉素受影响较大，会导致游离型药物增多、清除增多，从而造成有效血药浓度减低，而利奈唑胺受影响要小一些。
患者当地血培养及药敏结果
CAP葡萄球菌治疗指南推荐：
分析该患者的用药情况
患者在当地诊断为糖尿病酮症酸中毒，给予了扩容、补液治疗。随着进一步扩容，患者的蛋白也是非常低的水平，最低的时候只有24g/L。万古霉素是水溶性的抗生素，中等蛋白结合率的药物，它的表观分布容积随着补液量的增多有明显的变化，可能就会造成万古霉素的药物浓度的下降，同时它是一个中等蛋白结合率的药物，可能会造成游离型的万古霉素血药浓度高一些，清除率也会增高，造成它有效血药浓度减低，患者的万古霉素治疗药物浓度监测也证实了患者在万古霉素0.5g q6h的情况下，血药浓度是9.9ug/ml，随之更改了抗生素的剂量，可以达到一个正常值的低线，但是整个治疗效果并不是很理想。再有患者药敏结果是MSSA，2016CAP指南表7针对MSSA的抗生素治疗给出建议首选苯唑西林、氯唑西林、头孢类等药物。
万古霉素MIC增高，使得需要增高万古霉素剂量
调整治疗：哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺、米诺环素。
患者体温逐渐下降至正常。
第二路线
急性呼吸窘迫综合征（重度）
个体化肺保护性通气策略
从ARDS的柏林定义，该患者是能够诊断重度ARDS的。对于P/F比值<100，我们可以选择俯卧位、肺复张以及高频震荡通气，目前高频震荡通气已经基本上不用。其次我们最高级别的支持是ECOM，这个患者我们应该如何去选择？从经济角度来讲，直接上ECOM可能要三思而后行，再考虑到到纵隔气肿的问题，因此给他选择了俯卧位。俯卧位可以减低非重力依赖区的过度扩张和依赖区的周期性的开放和闭合，从而改善通气血流比，改善患者的死亡率。
呼吸力学
我们选择用跨肺压指导进行PEEP的滴定，是在4-5cmH2O，同时我们也用EIT做了PEEP的滴定，也是4 cmH2O。
患者氧合指数的变化，患者经过俯卧位通气等治疗，P/F比值明显改善，在2020.11.20成功拔出气管插管。
2020-11-20复查胸部CT
第三路线
循环不稳定原因判定
患者在第一天俯卧位后，更换仰卧位时（2020.11.18 11:00）出现循环不稳定，予PiCCO监测
入院时床旁肺脏超声：双上肺可见较好的A线
下腔静脉超声：下腔静脉变异度是34%
心脏超声：心室腔无明显增大，左室射血分数为58%。
PiCCO监测
出入量
分析2020.11.18（15：00）PiCCO指数：
患者下腔静脉是宽大固定的，从心脏超声看基本上没有特别大的呼吸变异，从这个病人的前负荷来讲，是一个容量过多的状态。初始的PiCCO的基数值，GEDI是900多，有容量过负荷的情况，再看CI是高的，大约6.0，通常来说CI正常值在3.5-5.5，可能是目前患者处于感染期，心脏高动力有关系，本身患者心脏功能、EF值、收缩力尚可，舒张轻度的受限，加上前负荷过多，整体来说这个病人CO是过多的。
其次再看SVRI，外周血管阻力是偏低的状况，考虑到这个病人是俯卧位，然后仰卧位之后出现的血压下降，因为俯卧位之后是用了一定剂量的镇静镇痛药物，这些药物的副作用就是扩张外周血管，减低外周血管的阻力，造成血压低，从外周血管阻力来看可能是药物的因素，而不考虑心输出量低。最后再看肺循环，PVPI不到3，但是肺水相对偏多，也是符合ARDS它作为继发性的损伤，无论有没有肺血管通透性增多，如果肺循环接收了相对较高的整体的心输出量，就会造成ELWI相对偏高，从这样的基础值来说，可以在仰卧位的时候减停或是减少镇静镇痛药物的用量，让其自行恢复它的外周血管的阻力。如果药物代谢比较慢，可以适当加去甲来维持最基本的器官组织灌注压。此外，由于现在肺水较多，可以在保证组织灌注满意的情况下，进行液体负平衡。
针对PiCCO参数调整治疗策略
因为纵隔气肿的问题，入科时给予小潮气量的保护性通气策略，患者的耐受性比较差，烦躁比较明显。可能镇静镇痛肌松药物联合应用，对血压产生了一定的影响。因此我们逐渐减少镇静镇痛药物的使用，并进行液体负平衡，其GEDI指数以及ELWI指数逐渐回落。
治疗及体温变化
入科后第三天给予拔出气管插管，患者未再发热，2周后成功地出院。
第四路线
个体化康复
患者入科心率在100-109次/分，且在整个的病程中心率始终偏快。患者康复评分，外周肌力评分24分（正常48-60分），结合膈肌超声以及30s坐站实验，提示患者存在ICU获得性肌无力以及膈肌移动度差和活动耐力差，同时也不排除MSSA毒素释放导致心肌、躯干及四肢肌肉损伤可能。
方案：主动/抗阻活动；坐位训练；站立
经治疗后患者的外周肌力评分明显好转，膈肌超声以及30s坐站实验明显好转。
治疗后指标：
2020-11-27胸部CT
2021-4-26胸部CT
金黄色葡萄球菌是革兰氏阳性菌，含多种溶血素。
胸部CT典型表现为支气管肺炎。疾病早期主要表现磨玻璃影、多发小叶中心结节影、树丫征及团块状高密度影。结节影及团块状影主要是金葡菌产生的多种酶引起的化脓性感染，而且多分布在胸膜下，其原因主要是脓毒栓子经血液循环至肺，金葡菌通过释放毒素及侵袭性酶引起肺组织坏死。
随着疾病发展，化脓性炎性病灶逐渐坏死液化，从而在CT征象上出现厚壁空洞及液平；金葡菌肺炎常合并双侧或单侧胸腔积液，病程中一旦胸膜受累而将产生胸腔积液。
肺组织化脓坏死后，如果与支气管相通，坏死物质逐渐排出，形成大小不等的空洞；如果坏死组织较粘稠不易排出，导致小支气管阻塞并形成单项阻塞活瓣，导致空洞内含气量明显增加并形成气囊。
经过治疗后，随着病情的好转，坏死组织逐渐被排出，空洞周围的炎性病变逐渐被吸收，使空洞壁逐渐变薄，形成薄壁气囊 / 空洞，同时胸水逐渐吸收、部分气囊 / 空洞可以完全消失。
专家答疑
主持人谢菲教授：
1、为什么在革兰染色下有些阳性球菌会发生形态学上的改变？
杨继勇教授：实际上即便是我们纯培养的细菌的菌落，拿来涂片染色，检验技师可能会把这些菌涂得非常散，看着就没有所谓的葡萄状。其次它本身生长、分裂以后长在一起，很松散的堆在一起。所以在实际感染的部位，这种情况特别常见，体外的细菌的形态，不管是菌落形态和镜下形态，有时候跟我们感染部位差得非常远。此外包括灌洗这些过程以后，是有个物理的冲洗，可能也有影响。
谢菲教授补充：对于临床医生有一些补充，这个病人在外院用了长时间的万古霉素和利奈唑胺，所以说在抗生素的压力下，可能一些细菌的形态学上，包括它的组列的形式方面会发生改变。
2、这个病人明确是金黄色葡萄球菌肺炎及脓毒血症，能单一使用一种抗生素吗？而且还有一个前提，这个病人血流动力学是不平稳的，是一个重度ARDS的病人，氧合指数非常差，又在使用呼吸机，这种特别危重的病人，虽然没有达到免疫缺陷的一个免疫抑制标准，那么我们能单药使用吗？
磨国鑫教授：我想从三个方面评价一下今天的病例：首先从宏观的病例主线方面，我们需要再次回顾一下对于CAP诊疗的的6步法：第一步是鉴别诊断，是感染性还是非感染性疾病；第二步针对感染患者评估严重程度，选择合理的治疗场所；第三步我们推测可能的致病原及耐药风险；第四步我们在经验选择抗感染治疗的同时，对病原学检查提出更细化的要求；第五步是动态的评估抗感染的效果；最后第六步，治疗随访和健康宣教。
其中最重点的三步全都放在致病原的探究上，为什么是这样的一个宏观表述呢？因为你在用抗感染药物治疗的病原体不是在体外简单的药敏试验的病原体，而是需要通过患者的身体去作用在整个病原体的过程，而它的核心是在探究是什么病原体，同时也要兼顾人体的承受能力。那么危重的病人，是否应该联合抗感染药物使用，比如这位患者的棘白菌素类要不要用？大家不要忽略所有的抗生素它指向的是致病原，但它是通过人发挥作用，所以到底是要重拳猛击，还是要精确打击的宏观伦理学的问题，这个关键点在于有没有快速准确的诊断病原学的方法，如果有就可以精确打击，如果没有就要经验性的推测致病原予以广覆盖。举个例子，肾移植的病人长期应用免疫抑制剂，存在免疫缺失，在不同的时期可能出现的致病原是不一样的，那移植的时间就是他要评价免疫状态的核心问题，结合临床特点选择具有可能致病原覆盖作用的药物。所以不要说免疫状态缺失，就要重拳猛击，没有一个反过来的必要条件的结论，它只有充分条件。另一个例子就是基础状态差，可能存在误吸，我们要覆盖误吸的经验性致病原，这是一个充分条件的逻辑，所以大家千万不要认为反过来说患者状态差，就要重拳猛击。
那么危重症病人如何早期锁定一个致病原？这时候就要从第二点讲的微观方向去评价，我们团队的M-Rose技术，是把传统的涂片技术直接搬到了患者床旁，它也是把患者的免疫应答与致病原的现场呈现在了我们眼前，虽然这项技术是基于一个简单的Rose涂片，但在涂片上除了观察评价外，我们还可以去整合免疫荧光技术、二代基因测序技术、 Fish、PCR等等的技术，这些技术加成到这个里面，就能为我们展现到一个不可思议的结论，这就是我们要主推的一个微观的技术。
第三就是为刚才分析的同学们提一些不足：比如在对重症患者的病情评价中，应该考虑用到CURB-65评分和APACHE-II评分等评价系统，这些评价对于重症患者的量化评价和动态评价都有很好的临床意义。
3、大量抗生素使用以后，会不会使患者从MSSA变成MRSA感染，有这种风险吗？
管希周教授：像这么短期的应用抗生素，应该不会把MSSA变成MRSA，如果MSSA变成MRSA，唯一的原因就是存在院内感染，如果说病原本身的突变，造成这种概率是很小的，如果说院感控制的很好的话，概率也非常小。
4、针对该患者抗生素的使用，因为确实没有血液播散念珠菌的依据，也没有误吸的风险，原发的念珠菌肺炎几乎不太会出现，所以说现在是单药使用还是联合使用？
佘丹阳教授：首先在碰到重症感染的时候，多加一个抗菌素，可能也多增加一份风险，尤其对高龄或本身脏器功能不全的病人，可能脏器功能损伤的风险会增大。但反过来讲，少用一个抗菌素，是不是会漏掉一个致病原？那么病人感染的风险可能会大一点。那么具体的决策方案可能需要具体到病人身上，实际上要看对致病原的判断，是不是肯定该致病原的感染，我们拿到的致病原的依据，它是不是特别充分。
其次是混合感染的风险到底有多大？或是治疗过程中，继发新的感染的可能性多大？要同时考虑这几种因素。如果这个病人是没有太严重的基础疾病的社区感染，那么查到一个致病原，往往就是它，而且单一感染的可能性更大。有少数的混合感染往往是在初始治疗失败，然后你再想到可能还有混合感染这种可能。还有一种就是这个病人病情很重，比如人工气道建立时间很长，那么它可能面临着人工气道建立之后继发新的感染，所以随着气管插管、各种管道建立的时间越长，风险就越大。另外就是其他辅助治疗措施，比如脓毒性休克或严重肺损伤时使用激素，那么这个过程中会不会继发真菌感染的风险，且随着时间的延长，剂量的增大，风险就越来越大。要综合考虑这些因素，才能决定到底是单药还是需要联合用药。
再讲一下金葡菌的治疗，在考虑金葡菌感染的时候，首先要搞清楚MSSA和MRSA区别，要有针对性的去治疗，如果说是MSSA，其实有很多其他的选择。像这个病人最初选择万古霉素是不是最佳选择？我觉得可能不是最佳选择。第二个就是社区获得性感染和医院获得性感染要区别，这实际上和MSSA和MRSA的区别是相联系的。另一个就是要区别毒力和耐药性的问题，不是说耐药性越强，毒力就越强，也不是说毒力越强，耐药性就一定强。最后还要注意是肺原发的感染，还是肺外感染波及到肺的，这两种选择抗菌药物的侧重点也不一样，前者可能更多的要考虑肺泡衬液药物浓度，后者可能要考虑全身血液内药物浓度。
5、那么脓毒症的病人要不要用激素，什么时候用激素？
韩志海教授：用激素的问题，证据各占50%，对于脓毒性休克的病人，50%左右的Data支持短期的，最早很多临床试验，证实激素能够缓解患者上机械通气的时间，但对患者的90天的生存率没什么影响。总体来说单独脓毒症是不主张用的，对脓毒症休克时，有50%左右的证据支持用一点激素，用不超过5天的氢化可的松，200毫克，对休克的纠正，对升压药的应用，这种用量还是有所帮助，但对于总的死亡率是没有帮助。也有大概50%左右的Data，认为激素对脓毒症休克治疗没用，所以目前来讲是很难给出一个确切的答案。但个人感觉如果出现脓毒性休克，我还是主张用一点。
6、对于肺水肿，心源性肺水肿和ARDS造成肺水肿，如何来鉴别诊断？
王海燕教授：在我们临床当中经常会遇到这样的病人，就是一个白肺，氧和指数不好，这时判断它是心源性的还是一个单纯肺的问题，如果对于年轻的病人，起病急，病程短，更倾向于是ARDS的表现，还得综合考虑前期的治疗，比如有没有大量的输液。对于老年病人，情况可能比较复杂，老年病人他本身可能有一些心脏的基础病，在重症感染的时候，这两个因素可能同时存在。所以PiCCO、跨肺压这些技术的使用，对我们临床上具体来判断它到底是什么原因，可能有很大的帮助。
7、如果NGS和培养报的是鲍曼和铜绿，我们临床医生来如何判断感染和定植呢？在ICU是非常常见的，鲍曼、铜绿、肺克经常会检出，那么我们想问感染和定植的鉴别诊断有没有一些好的方法？
赵卫国教授：感染的话，要看NGS和培养的一致性，如果NGS序列或者丰度比较高，加上与培养一致，要考虑致病的这种可能性大。如果NGS和培养不一致，NGS序列比较低，再根据患者的临床表现，或者有时候还要根据培养的次数，可能要考虑是不是定值的可能性大。
8、CAP和HAP的MSSA的感染率以及区别，包括治疗有什么不一样？
管希周教授：从CAP的角度来说，往往CAP的金黄色葡萄球菌，它的毒力会比较高，HAP的金葡菌可能会相对来说毒力要低一点，耐药性要强一些。对于这个病例，症状很重，应该是个很敏感的MSSA才会这样。临床中包括HAP的肺克，CRKB这种病例，这种肺克治疗起来很难，但是它的毒力不会很强。
9、双肺弥漫性病变及不明原因发热的病人，如何来进行感染和非感染的鉴别诊断？
赵铁梅教授：对于双肺弥漫的病变，肯定要做一个感染和非感染的鉴别，那么从感染上讲，首先要看它有没有感染的指征，有没有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咳血的这些表现，再加上感染的指标，比如白细胞、CRP、PCT有没有增高，再加上影像，寻找一些感染的迹象，比如这个病人，她有肺气囊形成，大片的实变影，再结合她的症状有发热，PCT明显的增高，白细胞的下降，我们可能都会想到感染。那么非感染性的疾病，也可以出现这种双肺的弥漫的病变，但这种病人大多不会有感染指标的明显的抬升。刚才也提到心源性，那么心衰的问题我们可以结合有没有一个胸腔积液，虽然它的BNP是增高的，但没有看到胸水，当然我们重症还有很多先进的技术，超声、PiCCO监测给我们做一个综合的指导。总的来说，我觉得还是要结合病人的症状、实验室检查，还有一些其他的鉴别技术去做一个综合的评估。
专家点评
解立新教授：
学员讲得真好，今天的这个病例确实深度已经达到一定的水平了。
第一个问题：感染与免疫。从去年新冠开始，大家都知道感染和免疫之间的相关性。实际上免疫过度、免疫抑制、免疫耗竭、免疫麻痹、免疫衰老，都不一样，但可能其中是有交集的，这个病人是典型的免疫耗竭。这个病人入我院时炎性指标并不是很高，如白介素-6、C反应蛋白都不是很高，但是CD4+T特别低，CD8+T也低，且CD4+T和CD8+T比例是倒置的。这个病人是典型的T淋巴细胞的免疫功能耗竭，宿主免疫肯定有问题，抗原提成能力是很差的，这种情况下做免疫增强治疗效果是很好的。实际上免疫耗竭也是机体一种保护的表现，但现在这方面研究很少，这个时候再用激素就是火上浇油了。糖皮质激素在ARDS中的治疗从去年2019年底到2020年，现在有三个研究，都认为糖皮质激素能降低病死率。去年和今年新冠的指南，唯一一个推荐的就是糖皮质激素，对重症新冠肺炎是有效的，其他都没有做推荐。但是用激素是要比较早期，早期用一般是地塞米松，这三个研究都是地塞米松10mg-15mg，最多能用到10天，一般5~7天，然后减量。但是这方面现在最大的问题，免疫调节治疗最大问题是不知道免疫靶点是什么。糖皮质激素对免疫过度的病人是有效的，但现在靶点不清楚，白介素-6高，就是免疫过度吗？不尽然。白介素-6低就是免疫耗竭吗？也不尽然。所以现在还不清楚，现在还处于经验性治疗阶段，希望大家一起深入研究。
第二个问题是定植和感染的问题。M-Rose这个技术很好的回答了三个问题。第一个问题是你的标本是从哪来的？是从口咽部还是大气道来的，还是肺泡来的？看得一清二楚，准确率非常高。靠近口咽部的，主要是鳞状上皮细胞为主，大气道是纤毛柱状上皮细胞为主，肺泡主要是中性粒细胞、巨噬细胞，这方面都有相关指南。M-Rose是可以第一时间鉴别它。第二个是它能够一定程度的鉴别到底是感染是定植，第一灌洗液必须是合格的，中性粒细胞的比例要大于30%；第二你要看中性粒细胞，高镜镜视野在1000倍的情况下，相关的指南提出5%以上的中性粒细胞如果吞噬同样一个病原体，这就是感染。但现在证据还不足，所以需要我们去做M-Rose，起码能第一时间能回答这个问题。第三是能在一定程度上告诉你到底是什么细菌和什么真菌感染，看真菌是非常准，因为真菌都是几十到几百微米，看得很清楚。细菌变形很厉害，现在准确率我们还不是很满意，能百分之六七十，已经不错了。M-Rose是个进步，现在也发现很多变形，我们还在摸索，还在做人工智能的一个学习，所以说怎么在重症ICU里面做床旁病原学的快速评价和诊断，我想是未来的一个方向，我们希望与微生物科杨主任好好合作，因为现在是床旁的快速精准诊断，直接决定病人的生死，这条路必须走。现在检验科是个工程化、系统化，但ICU要求的是个体化、精准化，两个有矛盾，但是我觉得现在完全可以合作。目前通过这两年的合作，实际上得到了互赢。
第三总结一下这个病例，首先是精准，第一时间就明确了病原是金葡；其次是个体化，包括药物的个体化，通过PK/PD做了非常好的评估，对治疗药物血药浓度达不达标，这是最大的问题；还有就是系统，因为这个病人的整个治疗大家看是很完整，一气呵成，这是一个非常漂亮非常成功的病例，我们希望每个病例都这样，大家需要努力。
所以说临床都是为了病人的早期诊断、早期治疗、早期康复，要不断去努力，也希望新的技术进一步研发。实际上我们ICU团队的早期病原学诊断，个体化评估，包括我们现在做的包括EIT、跨肺压、超声、综合的床旁实施的个体化服务平台的建立等，很多都走在国内绝大部分医院的前面。这些技术一旦成熟，我们能真实看到肺的通气血流是怎么改变的。如此对病人未来的精准诊断和治疗，能够打造一个更新更好的平台。
作者介绍
段智梅
解放军总医院呼吸与危重症科 主治医师 医学硕士；2018级PCCM学员；呼吸专业委员会肺间质病学组成员，长期从事呼吸危重症疾病的临床研究，在间质性肺疾病、呼吸慢病与呼吸康复等方面参加编写论文论著十余部。
特别鸣谢：瀚晖制药有限公司
本文完
直播导演：刘迪；排版：Jerry