57岁男性，主因「双肺移植术后5月，痰中带血2天」入院。

患者5个月前因「慢阻肺终末期」行序贯式双肺移植术。

术后抗感染情况

患者术前痰培养提示烟曲霉及黄曲霉，术后多次BALF GM升高（5.7~8.0），支气管镜下见双侧支气管弥漫伪膜形成，考虑支气管曲霉菌病，应用伏立康唑抗真菌治疗3个月（至2017.6）。术后曾先后发生阴沟肠杆菌复合群感染，巨细胞病毒血症，予抗细菌、抗病毒治疗后好转。

术后抗排异治疗

他克莫司：根据血药浓度调整剂量，谷浓度大部分波动于7~14ng/ml；

甲泼尼龙：术中500mg →40mg bid ×3天→16mg qd ，后逐渐减量至8mg qd；

吗替麦考酚酯：根据血CD4+T细胞数量调节剂量，剂量500mg~750mg/天 ，监测CD4+T细胞水平50~200个/ul。

入院前2天出现痰中带少量血丝，每日1~2口，无发热、大量咳痰，无胸痛、呼吸困难、活动耐量下降，无盗汗、乏力等不适。完善胸片：右上肺空洞。

总结病例特点

中年男性，急性起病，双肺移植术后，免疫低下，CD4+T细胞长期波动于50-200个/ul。临床症状仅表现为痰中带少量血丝，症状较为逍遥，无发热、咳嗽、大量咳痰、盗汗等表现。既往肺部真菌感染病史，胸片提示右上肺厚壁空洞，无液平。

胸部CT：

1 空洞性病变等鉴别诊断

患者肺移植术后，属于免疫抑制人群，急性起病，CT提示右上肺厚壁空洞，晕征，结合既往曲霉感染病史，考虑侵袭性肺曲霉菌病可能性大，另外，对于免疫抑制患者的肺部空洞性病变，结核、非结核分枝杆菌、奴卡菌及细菌性肺脓肿的可能性也不能除外。

2 如何获取病原学并根据病原学结果调整抗感染治疗

入院后考虑曲霉菌感染可能性大，加用伏利康唑抗真菌治疗。完善血常规：WBC 4.27×10^9/L，Neut 3.35×10^9/L，Lymph 0.56×10^9/L，HGB 100g/L，PLT 218×10^9/L。血PCT、ESR及CRP均正常范围，血G试验、GM试验、血T.SPOT-TB、血CMV及EBV核酸均阴性。

入院后完善支气管镜，镜下见右上支气管管腔内少量分泌物。BALF细菌涂片提示G-杆菌大量，真菌涂片、真菌培养、抗酸染色、弱抗酸染色及结核Gene Xpert均阴性。考虑既往阴沟肠杆菌感染，加用美罗培南0.5g q8h静点。后BALF细菌培养提示铜绿假单胞菌，对常用抗菌药物均敏感。美罗培南加量至1g q8h静点，但症状仍无明显缓解。单用铜绿假单胞菌感染可否解释患者症状？是否存在可能的其他病原或病因？

曹彬主任打断讨论并强调：绝不是只有症状改善才称为治疗有效，经治疗后患者症状没有加重、恶化，其实也是治疗疗效的一种表现。

对于一个免疫缺陷的患者，最严重的问题是感染播散，引起感染性休克，此患者应用抗菌药物1周后症状无明显加重，且此病人的病变为厚壁空洞，短时间内不会有明显的改善，我认为没有加重即可认为治疗有效。

关于铜绿假单胞菌感染能否解释患者的症状，患者入院第二天即行支气管镜检查，涂片提示大量G-杆菌，培养提示铜绿假单胞菌，结合病史，此患者为急性起病，而曲霉、结核的感染病程相对较长，也支持细菌感染。综合患者的情况，我认为铜绿假单胞菌感染可以解释目前患者的病情。

关于治疗，此时应根据药敏结果选用针对性更强的抗菌药物，减少超广谱抗菌药物的应用时间。肺脓肿的治疗需要较长的疗程，长时间应用超广谱抗菌药物会带来很多问题。

关于超广谱抗菌药物应用的问题，我认为保留碳青霉烯类药物唯一的理由是患者还存在其他的仅对碳青霉烯类药物敏感的革兰氏阴性杆菌感染。但该患者在应用抗细菌药物治疗之前即完善了病原学检查，细菌培养未见铜绿假单胞菌以外的细菌，可以认为该结果是可靠的。

另外，关于侵袭性曲霉菌病的可能性仍不能除外，可以重复行支气管镜或进一步完善穿刺检查以进一步明确。

为进一步明确诊断，经过权衡利弊，充分的与患者沟通，患者于8月9日行CT引导下肺穿刺检查，病理提示：肺泡网状支架结构保存，肺泡腔内充满纤维素样渗出物，大量中性粒细胞并伴退变坏死及核碎；肺泡间隔轻度增宽，其内可见少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。特殊染色结果：PAS（-），银染（-），PTAH（纤维素+），网织（肺泡结构+），抗酸染色（-），革兰氏染色（-）。肺穿刺细菌培养：铜绿假单胞菌，药敏结果同前。

随后抗菌药物更换为哌拉西林/他唑巴坦继续治疗。但患者症状仍无明显缓解，复查影像学无明显好转。

？

患者BALF及肺穿刺病原学均提示铜绿假单胞菌感染，但抗感染治疗后症状及影像学仍无明显缓解，下一步诊疗应如何进行？

8月26日复查气管镜，镜下见右上支气管管腔大量白色豆腐渣样物质附着，BALF细菌培养提示耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，调整抗感染药物为哌拉西林/他唑巴坦联合环丙沙星静点及阿米卡星雾化吸入治疗，同时下调抗排异药物，加强营养支持。患者症状好转，复查影像学病灶逐渐吸收。

CRPA药敏结果：

3 免疫移植人群的肺脓肿

免疫移植人群的感染症状及体征常不明显，但病情进展快，所以即使对症状轻微的患者也应更积极的进行诊断性检查，应在抗感染治疗前尽早进行病原培养及有创检查（支气管镜、穿刺等）。这部分患者耐药病原菌更为常见，常见的病原菌包括：结核分枝杆菌、奴卡菌、军团菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、曲霉菌、隐球菌等。

大咖们在直播间做了哪些发言

刘敏主任（放射科）：

此患者病变位于右肺上叶尖后段，内壁光滑，无气液平，周围有晕征，可见延支气管血管束分布的渗出影，周围还可见一个小的空洞。患者的影像学特点支持真菌或结核感染。

赵玲医师（病理科）：

患者肺穿刺病理支持感染性疾病，病理表现呈现一个大叶性肺炎的改变，未见肉芽肿样改变，真菌、结核的特殊染色均为阴性，考虑细菌感染。

鲁炳怀主任（临床微生物与感染实验室）：

铜绿假单胞菌是临床微生物室分离的常见病原。铜绿假单胞菌可分为多种，如黏液型的铜绿假单胞菌，存在于支气管扩张等结构性肺病的患者，可形成生物膜，抗菌药物难以穿透。患者病初应用美罗培南效果不佳，可能与抗生素穿透性不佳有关，后来联合治疗起效。也有研究报道，应用大环内酯类药物可以破坏生物膜。也有可能患者合并了奴卡菌的感染，奴卡菌的涂片敏感性较低，可能存在假阳性，后期加用喹诺酮类药物好转，不除外此种可能。铜绿假单胞菌发生耐药的情况较为常见，临床需要注意。

曹彬教授

场外有观众提问关于联合用药的问题。关于单药治疗还是联合用药，一般来说，联合用药用于以下3种情况：1、危及生命的感染，2、多种菌的复合感染，3、耐药菌的感染。此患者病初为敏感菌感染，症状轻，可应用单药治疗，后出现耐药，需多种药物联合抗感染。关于治疗的疗程，目前尚无相关的指南，需结合患者的具体情况而定。

代华平教授

这类患者的治疗需把握感染与抗排异的平衡。对于移植后免疫功能低下的患者，病原学的检查尤为重要，应在一天之内明确是感染性疾病还是非感染性疾病，根据病原学及药敏选择抗感染药物，要注意给药的剂量及疗程，同时要注意耐药性及不良反应的问题，并兼顾患者的免疫功能，调整抗排异药物的应用。

王辰院士总结性发言

这个患者突出的特点是免疫抑制合并感染，免疫抑制患者合并感染有一定的特点，因患者免疫功能受损，全身炎症反应不重，故早期症状通常会「逍遥」一些，但组织损伤较重，若早期感染未控制，中后期症状可突然恶化。该患者影像学表现为右肺厚壁空洞，厚壁是受损伤的肺组织，空洞为坏死的肺组织排出后的改变。因免疫功能低下，渗出性炎症表现不明显，故无明显的液平。

对于这种患者，要关注2点。

1、尽早明确病原，可尽早应用介入性的手段，明确病原，指导抗感染治疗。

2、关注患者的免疫状态，要在抗感染的驱邪和免疫状态的扶正之间找到平衡点。该患者的治疗中一直应用抗菌药物，并根据病原学及药敏结果进行调整，同时适当的降低了抗排异治疗的强度，应用胸腺肽调节免疫力，加强营养支持，最终取得了较好的结果。

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