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支气管扩张患者的病情发展常会陷入恶性循环：发生慢性感染→气道慢性炎症→黏膜清除功能受损→气道发生永久的病理性结构改变→继续反复慢性感染……但好在切断其中任意一环都有助于支扩慢性期的控制。在CACP 2018上，北京协和医院的杨燕丽博士、田欣伦教授据临床经典病例带来诸多思考：成人支扩患者是否应长期应用抗炎药物？牢记2周、3个月这两个时间点的意义何在？规律的物理治疗怎么做？指南中几乎唯一强推荐且高证据质量的疗法成本也极低吗？

各位同仁都很熟悉支气管扩张的定义，支扩是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。[1] 根据国内数据得知，支扩的总发病率大概是在1.5~2%之间，随着年龄的增长会有增加，男女有所差异。[2]

中国支扩的流行病学

支气管扩张症会反复发生慢性感染，气道会长期处在慢性炎症的状态，于是黏膜的清除功能就会受损，气道发生永久的病理性结构改变，所以它又会发生反复慢性感染，逐步成为恶性循环。

模型中的每一个环节都是支扩发生和加重的促发因素，本文将详细讲解如何将这恶性循环的四部分逐一控制和打破 [3] 。

1

控制慢性感染 

我们首先讲解的控制慢性感染分为三部分：

1、长期口服或者吸入抗生素的治疗；

2、力争清除掉新出现的病原体；

3、急性加重的时候，应用抗生素治疗。

这是2010年发表在Thorax上面的一篇文献 [4]，它讲述了什么时候需要使用抗生素治疗：出现了咳嗽的增加、喘鸣、有气短或全身症状，浓痰增加、痰量增加或粘稠……其实这些指征放得比较宽，从我们自己的经验上来看，治疗的指征比这篇文献推荐的更加严格，这篇文献仅供参考。

接下来，我们讲讲在门诊接诊时常会遇到的典型病例。

这位是19岁的男孩，反复咳嗽咳痰症状已经有10年了，CT可以看到非常典型的支扩表现，这次还首次发现了绿铜假单胞菌感染，治不治？怎么治呢？

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新分离到病原体的支扩患者是否能从清除病原体的治疗中获益？ 

2017年欧洲的指南非常清晰地说明了 [3]：如果是新分离到的铜绿假单胞菌，对于成年的支扩患者建议给予清除治疗，但如果新分离到的菌是铜绿假单胞菌之外的其他菌种，则不建议进行细菌清除的治疗。但请注意，这个证据质量其实是非常低的。

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与无治疗相比，长期抗生素治疗（3 个月） 对成年支扩患者是否有益？ 

建议对每年急性加重3次或以上的成年患者提供长期的抗生素治疗，另外，如果感染的病原菌是铜绿假单孢菌，建议可以给予吸入抗生素的治疗。（有条件的推荐，中等证据）

这个表比较复杂，我们可以牢记两个时间点，一个是2周，一个是3个月。

2周是指静脉或口服应用抗生素治疗2周，方案有多种选择，包括氟喹诺酮类的药物、beta内酰胺联合环丙沙星等方案。三个月是指所谓的慢性治疗，一般是给予吸入抗生素的治疗。

回到刚才这个病例，我们首次发现了这位男孩感染了铜绿假单胞菌，一般是建议治疗的。如果发现了铜绿假单胞菌，首先重复一次痰培养，看看是否真的是铜绿假单胞菌，如果是的话，可以按照上述方案来选择抗生素治疗，疗程建议是两周，两周以后可以给予吸入抗生素治疗。

但有一点需要提醒大家，给予吸入抗生素的治疗其实是超适应症的用药，在临床上有时候也会用，但是要向患者解释清楚，而且建议签署知情同意书。对于每年急性加重在三次以上的患者，建议可以给予长期抗生素治疗。如果是铜绿假单胞菌的感染，可以给予吸入的抗生素；如果是非铜绿的患者，可以给予大环内酯类的药物，或者根据培养的药敏给予患者相应的抗生素治疗。

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控制气道炎症 

可以使用长期抗炎药物 [3]，但抗炎的药物我们应如何选择？是用皮质激素还是大环内酯类药物，甚至是他汀类的药物？

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是否应该给成人支扩患者长期使用抗炎药物？

对于成年支扩患者常规是不推荐吸入糖皮质激素的，他汀类的药物也是不推荐的，但如果患者同时合并了哮喘或慢阻肺，那么遵循原有基础疾病的治疗方案应用吸入激素即可。

关于皮质激素的应用，在非CF支扩中，全身使用皮质激素不改变FEV1的下降速率，全身应用糖皮质激素弊大于利，所以并不推荐。

而吸入糖皮质激素（ICS）的治疗虽然有一些作用，在大剂量（氟替卡松1000ug/day）使用时，可以减少痰量、降低患者的炎症指标，但对于一些硬终点，比如肺功能的改善、急性加重次数的减少，并没有改善，而且还有可能导致白内障、骨质疏松等副作用的增加。而且，很多病人并不是单纯应用ICS治疗，还会同时应用长效吸入beta受体激动剂（LABA），所以，在效果和作用方面，不容易分辨是由于ICS和LABA的联合作用，还是由于 LABA 本身……目前，除非合并哮喘，否则支扩患者并不常规推荐使用ICS/LABA。 [5]

我们将比较复杂的欧洲指南简单总结了一下：

对于大环内酯类药物，如果患者有反复的感染，那么可以用；

如果合并了铜绿假单胞菌的定植，推荐用；

如果不合并铜绿假单胞菌的定植，推荐用；

大环内酯类药物用可以单用，也可以联合应用吸入抗生素的治疗，如果患者不耐受或者是出现了比较明显的副作用、并发症，可以换用其他的方案。

不少同仁都很熟悉大环内酯类药物的作用：比如对宿主起免疫调节作用，而不抑制免疫系统、抑制生物膜的形成、调节粘液产生，抑制生物膜形成，抑制炎症介质，调节白细胞募集和功能……

关于它的用法，我们先以自己的经验为例，阿奇霉素250mg，每周3次或500mg 每周2~3次，就让患者周一、周三、周五来用，这样既能减少非CF支扩患者的呼吸加重次数、减少痰量，改善生活状态，副作用又比较少，肝损的发生率比较低，另外还要注意一下患者听力的改变、心血管系统是否出现QT间期的延长，所以，一般在用之前会先给患者做基线的心电图，然后每三个月都要让患者复查。

再需要注意的一点，如果病人合并了NTM的感染，那么是不推荐单独应用大环内酯类药物的，因为它会增加药物的耐药，最开始会给患者做痰培养、在重复做痰培养时，建议同时送NTM的病原菌检测，包括培养以及核酸的检查，先除外了患者不是NTM感染，再应用大环内酯类药物。

再回到刚才那个19岁男性病例，我们试图给他清除新发现的铜绿假单胞菌，但是失败了，且患者病情的加重次数又比较多，近半年病情就加重了三次，怎么办？

他最近半年有超过三次以上的急性加重，建议进行清除细菌的治疗，给他进行长期吸入抗生素治疗，或是应用大环内酯类的药物、或是联合应用口服及吸入抗生素治疗。

如果细菌清除失败，我们也可以应用抗生素给患者进行抑菌治疗，痰液中细菌负荷与气道炎症水平直接相关，在稳定期和加重期的患者中，抗生素干预降低了细菌负荷，降低炎症指标，来改善症状、减少急性发病的次数。

细说吸入抗生素的治疗，指南上推荐可以用妥布霉素（300mg bid）、庆大霉素、多粘菌素和氨曲南（75-225mg tid）等，但就像刚才说的，这是超适应症的用药，我国没有吸入抗生素的适合剂型，因此需要充分和患者交代风险和获益后，取得知情同意再考虑使用。我们有时候会使用庆大霉素，价格比较便宜，因为很多支扩的病人都比较贫穷，如果用其他的药物，费用方面会有比较重的负担。

3

改善黏液清除异常 

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成人支扩患者是否能从长期（⩾3 个月）的黏液活化治疗中获益？

对排痰困难、生活质量不佳以及常规的气道清除技术对症状控制不佳的成年支扩患者给予长期的（⩾3 个月）黏液活化治疗其实也可以，但证据质量比较低，不建议对于支扩的患者使用重组人DNA酶制剂。

气道清除的目标是移动支气管肺内分泌物，阻断炎症和感染的恶性循环。

雾化吸入高渗盐水配合以呼吸治疗师的胸部振荡，高频振荡（背心），体位引流，咳嗽或人工胸部加压。

高渗盐水似有免疫调节作用，能降低痰和BAL中IL-8 水平，但其实我们临床上很少用到这么高的浓度，等张盐水似乎与高渗盐水雾化同样有效，临床上可以使用等张到3~4%浓度的盐水。

多种吸入药物可以按照顺序吸入，这个也很好理解，首先可以把气道张开，然后用黏液分解的药物，再用气道清除的药物把痰液清除干净，最后再用吸入抗生素的治疗。

4

针对肺部结构异常

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长期支气管扩张剂的使用（⩾3个月）是否对成年支扩患者有益？

指南上并不常规推荐长期使用支气管扩张剂，除非一些患者的气短症状非常明显，但它的证据质量比弱还要弱，是非常弱～当然，如果这个患者已经合并哮喘或者慢阻肺了，那么扩张支气管的药物根据其他基础疾病来指导如何使用。

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是否外科干预与常规非外科治疗对成人支扩患者有益？

我们建议仅针对支扩病灶比较局限、反复发生感染或大咯血危及生命，且经过内科保守治疗、介入治疗后效果仍不理想的患者进行手术治疗，手术的死亡率比较低的。但因为这部分患者本身就有肺部结构的病变、感染，所以手术的并发症还是不容小觑的（并发症总发生率8.9%），最常见的有延迟的气体泄漏（5.6%），其它包括：房颤，支气管损伤，肺炎，伤口感染，肺不张，胸腔积液……

最后讲讲物理治疗

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规律的物理治疗（气道清除和/或肺康复）对成人支扩患者是否有益？

指南建议慢性咳痰或排痰困难的患者由经过培训的呼吸治疗师指导后，进行每天1~2次的气道清除技术。

肺康复是近些年刚刚崛起的，需要注意，它几乎是指南中唯一一个强推荐、而且是高证据质量的推荐。能有助于改善患者的活动后气短、适当的锻炼有助于气道清除、改善6MWD （平均变化50.4m）和生活质量、减少急诊次数及门诊访视次数、减少短效支气管扩张剂的使用……

肺的康复治疗手段非常多，在国外往往是一个团队协同作战：康复师、物理治疗师、护士等等。但国内的康复方面相对来说弱一些，所以这方面的很多工作还是需要呼吸专科的大夫来进行。

首先，讲呼吸科大夫非常熟悉的体位引流，根据患者主要支扩的病变位置来指导进行体位引流，同时教会家属叩击、拍背，根据耐受情况建议每天做1~2次或2~3次，每次坚持几分钟。这些康复治疗基本上都不花钱，即使是去康复科进行治疗，也都是在医保报销范围之内的，所以对病人获益是非常大的。

再来讲讲呼吸锻炼，可能大家了解的相对少一些，就是我们要教会病人进行呼吸的锻炼，让患者练习呼吸。

例如自主引流（Autogenic drainage，AD），它的第一步是低容量呼吸，让外周气道的分泌物松动；第二步是在一个中等容量程度上进行呼吸，让中等气道把已经在外周松动的黏液收集起来。第三步，高容量呼吸，促进大气道往外排出痰液，最后，可以让病人用Huff动作使劲呼气。

与自主引流差不多的还有主动循环呼吸技术（Active cycle of breathing techniques, ACBT），是让病人深吸气，在吸气末屏气三秒钟，屏气三秒钟的原理是让不同肺泡之间的通气更加均匀，在中间可以辅以平静的呼吸，如果可以的话，和刚才讲的自主引流两者结合起来也可以，最后呼气的时候，可以做使劲呼气的动作。

当然，如果有条件，首先是建议到医院的康复科进行锻炼，退而求其次的话，根据自己的体力和喜好在小区等处的健身器材上锻炼，也可以增加全身肌肉及呼吸肌的力量。

练习瑜伽也是不错的选择，瑜伽首先可以增强肌肉的力量、锻炼肌肉，也可以起到体位引流的作用，所以在病人做各种动作的时候，也可以根据患者支扩病变的位置，在相应的体位上进行相对长时间的停留……

时间所限，叙述得比较简短，其实还有很多非常好的网络学习资源，向大家推荐两个网站（可复制到浏览器查看）：

http://bronchiectasis.com.au/resources

http://www.bronchiectasis.scot.nhs.uk/physiotherapy

文中很多图片都是从这些网站上找的，而且上面还有非常好的视频学习内容，尤其是呼吸训练，总体来说很简单，我们可以自己先学会了，再教给病人在家里练习。

参考文献

[1] 成人支气管扩张症诊治专家共识 中华结核和呼吸杂志。2012；25：485-492.

[2] Lin JL, Xu JF, and Qu JM. Bronchiectasis in China. Ann Am Thorac Soc Vol 13, No 5, pp 609–616, May 2016

[3] European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017; 50: 1700629

[4] Pasteur MC, Bilton D and Hill AT. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65:i1ei58. doi:10.1136/thx.2010.136119

[5] http://www.uptodate.cn/

[6] Chalmers JD, Alierti S and Blasi F. Management of bronchiectasis in adults. Eur Respir J 2015; 45: 1446–1462

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